某某、某某等医疗保险待遇纠纷民事一审民事判决书

广东省广州市花都区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）粤0114民初1341号 原告：***，男，1970年5月12日出生，汉族，住广州市花都区。 被告：***，男，1973年8月23日出生，汉族，住辽宁省义县。 被告：***和智能设备有限公司，住所地广东省佛山市顺德区勒流街道江村村慧商路10号之一，统一社会信用代码914401010882189869。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：**，系该公司员工。 委托诉讼代理人：***，系该公司员工。 被告：北京鼎城佳业科技有限公司，住所地北京市顺义区***镇兆丰产业基地园盈路7号，统一社会信用代码91110113MA01FJUU88。 法定代表人：***。 第三人：广州市医疗保险服务中心，住所地广州市梅东路28号。 法定代表人：**。 委托诉讼代理人：夏年轻，系该单位员工。 委托诉讼代理人：**，系该单位员工。 原告***与被告***、***和智能设备有限公司（以下简称明和公司）、北京鼎城佳业科技有限公司（以下简称鼎城佳业公司）、第三人广州市医疗保险服务中心（以下简称医保中心）机动车交通事故责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行审理。原告***，被告***，被告明和公司的委托诉讼代理人**、***，第三人医保中心的委托诉讼代理人夏年轻、**到庭参加了诉讼。被告鼎城佳业公司经本院合法传唤，无正当理由不按时到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。 案件事实 各方有争议的事项为第五项、第十一项，其他事项各方无争议。 一、事故发生的概况及交警部门的责任认定结果：2019年9月24日14时55分，***驾驶叉车在宝华路××区××街道心水××街北××（***隽峰小区工地内）作业时，与***驾驶的无号牌轻便二轮摩托车发生碰撞，造成***受伤的交通事故。交警部门认定***负事故的全部责任，***不承担责任。 二、受害人概况：事故发生后，***去往广州市中西医结合医院门诊治疗。2019年9月26日，***去往佛山市中医院门诊治疗后住院治疗，住院时间为：2019年9月26日至2019年10月8日，共计12天。出院诊断：中医：鼻外伤气滞血瘀症。西医：1.鼻骨骨折；2.鼻中隔偏曲;3.鼻中隔骨折;4.鼻软组织挫伤；5.2型糖尿病。出院医嘱：1.不适随诊。2.注意休息。3.出院带药。2019年10月17日、10月22日、11月12日、2020年7月16日、7月21日，***到佛山市中医院门诊复诊。上述期间，共产生医疗费15156.52元。2019年10月29日，***到广州市中西医结合医院门诊复诊，产生医疗费1084.78元，上述医疗费中由医保基金支付的金额共计242.68元，个人支付842.1元。 三、医疗费：凭据计算为15998.62元。 四、护理费：按照150元/天计算住院12天为1800元。 五、误工费：原告主张5000元，称其从事保安工作，工资3000元-4000元/月，其一个月未上班，并提交了银行流水等证据。根据***提交的银行流水核算，***事故发生前的平均工资为2497.74元/月，关于误工期，根据***的治疗情况及医嘱，本院认为应计算门诊加住院天数，共计19天。综上，误工费共计1581.9元（2497.74元/月÷30天×19天）。 六、交通费：根据***的住院及门诊情况，本院酌定认定为570元。 七、受害方已获得赔偿情况：5876.5元。 八、医疗保险基金报销情况：医保中心主张258.29元，并提交了结算单。其中，原告2019年12月21日治疗“干眼症”的医疗费用中医保基金支付的费用为15.61元，原告及第三人未提交证据证明该部分费用与本案有关，故本院不予支持。 九、肇事车辆投保情况：无。 十、机动车使用人与机动车所有人、管理人：案涉叉车司机为***，***主***佳业公司租用了案涉车辆。 十一、各赔偿义务主体的过错情况： 原告主张三被告赔偿其损失。明和公司主张其公司与鼎城佳业公司是分包关系，***并非其公司员工，其公司不应承担赔偿责任，提交了分包合同等证据。鼎城佳业公司称其公司与***在2019年存在不固定劳动关系，***是其公司在花都工地的带班人，但驾驶叉车不是***向其公司提供劳务的内容。***主张其是鼎城佳业公司的员工，是鼎城佳业公司在***隽峰小区项目的带班人，卸料、安装设备的时候均需用到叉车、叉车也是鼎城佳业公司租的，应由鼎城佳业公司承担赔偿责任，提供了考勤表、社保购买记录等证据。***是鼎城佳业公司的员工，其因执行工作任务造成他人损害的应由用人单位承担赔偿责任，鼎城佳业公司称驾驶叉车不是***的工作内容，但未提交证据证明，也与实际工作情况不符，本院不予支持。案涉叉车没有投保交强险及商业险，故本案中原告的损失，应先由鼎城佳业公司在交强险责任限额内承担赔偿责任。不足部分，再由鼎城佳业公司承担100%的赔偿责任。 十二、原告***的诉讼请求：被告赔偿本事故产生的医药费（以我方提交的实际票据为准）、误工费5000元、交通费2000元、护工费2000元，共计26000元。 十三、第三人广州市医疗保险服务中心的诉讼请求：请求被告返还由广州市社会保险基金已先行垫付的费用258.29元，具体需要返还的费用应以被告需承担的责任比例为限，以法院判决为准。 裁判理由与结果 本院认为，原告上述第三项损失共计15998.62元，属于交强险医疗费限额内赔偿的项目，已超出了10000元的赔偿限额，超过部分5998.62元。第四、五、六项损失合计3951.9元，属于在死亡伤残赔偿限额赔偿的项目，未超过11万元的赔偿限额。故被告鼎城佳业公司应在交强险责任限额内向原告赔偿13951.9元，再对原告超出交强险限额的损失122.12元（5998.62元-垫付的5876.5元）承担赔偿责任。综上，鼎城佳业公司应向***赔偿合计14074.02元。 广州市医疗保险服务中心另为***垫付的医疗费242.68元，亦应由鼎城佳业公司在商业第三者责任险限额内赔偿。 鼎城佳业公司经合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席判决。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十三条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百四十七条的规定，判决如下： 一、被告北京鼎城佳业科技有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告***赔偿14074.02元； 二、被告北京鼎城佳业科技有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向第三人广州市医疗保险服务中心支付242.68元，该款转账至第三人广州市医疗保险服务中心的银行账户（开户名：广州市医疗保险服务管理局，账号：77×××85，开户行：光大银行越秀支行）； 三、驳回原告***的其他诉讼请求； 四、驳回第三人广州市医疗保险服务中心的其他诉讼请求。 如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费450元（原告已预交），由原告***负担202元，由被告北京鼎城佳业科技有限公司负担248元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。 审判员　　** 二〇二二年十一月十五日 书记员　　** ***