某某与太原市晋源区社会保险中心其他行政行为一审行政判决书
来源：中国裁判文书网
太原市万柏林区人民法院
p t ” > 行 政 判 决 书
（2017）晋0109行初24号
原告***，女，1971年4月15日出生，汉族，住山西省太原市。
委托诉讼代理人韩晓冬，北京中伦文德律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孟晓敏（系原告丈夫），住山西省太原市。
被告太原市晋源区社会保险中心，住所地山西省太原市晋源区晋源新城社会保险中心。
法定代表人成练明，职务主任。
委托诉讼代理人潘慧明，山西祥云律师事务所律师。
第三人太原环达环卫工程有限公司，住所地太原市杏花岭区中涧河乡丈子头村5排7号。
法定代表人王志强，职务总经理。
委托诉讼代理人司文娟，女，系本单位项目经理。
原告***因要求被告太原市晋源区社会保险中心履行先行支付保险待遇法定职责，给付费用28617.41元，于2017年3月17日向本院提起行政诉讼。本院于当日立案后，于2017年3月22日向被告太原市晋源区社会保险中心邮寄送达了起诉状副本及应诉通知书，被告于2017年3月23日签收。因太原环达环卫工程有限公司与本案被诉行政行为有利害关系，经太原市晋源区社会保险中心申请，本院依法通知其为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2017年4月27日公开开庭审理了本案。原告***及其委托诉讼代理人韩晓东、孟晓敏，被告太原市晋源区社会保险中心委托诉讼代理人潘慧明，第三人太原环达环卫工程有限公司的委托诉讼代理人司文娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告***于2017年1月14日向被告太原市晋源区社会保险中心以邮寄方式提出先行支付医疗费、住院伙食补助费申请。被告太原市晋源区社会保险中心在原告***起诉之前以不符合相关部门规章的规定未履行先行支付医疗费、住院伙食补助费的申请。
原告***诉称，原告***与太原环达环卫工程有限公司于2015年4月1日签订劳动合同，2015年6月10日原告受伤；2015年11月12日太原市人力资源与社会保障局作出《认定工伤决定书》认定原告所受伤害为工伤；2016年3月17日，太原市劳动能力鉴定委员会作出《劳动能力初次鉴定结论书》，鉴定原告为玖级伤残；2016年3月17日，太原市劳动能力鉴定委员会作出《工伤职工停工留薪期确认结论书》确认停工留薪期为8个月，从2015年6月10日起至2016年2月9日止。因太原环达环卫工程有限公司拒绝支付工资、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、医疗费、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金，原告请求太原市小店区劳动争议仲裁委员会仲裁裁决，2016年8月10日，太原市小店区劳动争议仲裁委员会作出仲裁裁决书（小店劳仲字2016第85号），裁定太原环达环卫工程有限公司支付原告2015年6月工资521元、一次性伤残就业补助金22032元、停工留薪期工资12960元，太原环达环卫工程有限公司拒绝履行，后多次催告才予以支付。太原市小店区劳动争议仲裁委员会认为，原告申请的医疗费27287.41元、住院伙食补助费1330元、一次性工伤医疗补助金44064元，支付主体应为工伤保险基金。原告多次寻求工伤保险基金解决，太原市晋源区社会保险中心于2016年12月1日将一次性工伤医疗补助金44064元支付至太原环达环卫工程有限公司账户，但该公司拒绝支付原告，经原告多次找社保中心，该公司于2016年12月23日才将一次性工伤医疗补助金44064元支付给原告。太原环达环卫工程有限公司拒不支付医疗费27287.41元、住院伙食补助费1330元，也拒不配合办理工伤保险理赔手续，致原告无法获得工伤保险基金理赔。原告向被告申请先行支付，但多次申请无果，于2017年1月12日将书面的《先行支付医疗费、住院伙食补助费的申请书》及医疗费发票复印件等材料提交给被告承办人王茜，于2017年1月14日通过快递公司邮寄同样材料一份，但被告至今未给予任何书面答复。原告所有的医疗费原始票据已提交给太原环达环卫工程有限公司。依据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，被告应先行支付原告医疗费27287.41元、住院伙食补助费1330元，特向贵院提起诉讼，请求依法裁判。
原告提供的证据有：证据1、原告与太原环达环卫工程有限公司解除劳动合同协议书复印件，证明原告与第三人之间存在劳动关系；证据2、《认定工伤决定书》复印件一份，证明原告受伤被认定为工伤；证据3、劳动能力初次鉴定结论书复印件，证明原告工伤为九级伤残；证据4、工伤职工停工留薪期确认结论书复印件，证明原告停工留薪期8个月，从2015年6月10日起至2016年2月9日止；证据5、小店区劳动争议仲裁委员会仲裁裁决书复印件，证明司文娟代表太原环达环卫工程有限公司处理原告工伤事宜；证据6、原告及其丈夫孟晓敏的身份证复印件，证明孟晓敏处理原告工伤事宜；证据7、原告丈夫代表原告通过电话及短信的方式请求司文娟到社保中心报销剩余医疗费用，司文娟明确表示不予支付的短信截屏一份，证明司文娟代表太原环达环卫工程有限公司明确拒绝支付全部或者部分费用；证据8、先行支付医疗费、住院伙食补助费的申请书及医疗费票据复印件1套，证明原告多次向被告申请先行支付，无果，只能书面寄送申请材料；证据9、原告寄送先行支付申请的快递单复印件、原告寄送先行支付申请的快递已签收的查询截屏一份，证明被告已签收先行支付医疗费、住院伙食补助费的申请书，但未履行法定义务；证据10、新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司出具的已为原告报销20950元的理赔给付批注复印件，证明上述费用原始票据已归入新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司档案；证据11、保险公司出具并加盖公章的原告医疗费部分费用（45318.31元）票据复印件1份，其余2919.1元票据原件在第三人处，证明上述费用原始票据在保险公司，加盖公章的复印件于原件一致；证据12、***住院手续接收单，证明被告所需要的申报材料均已提交给第三人；证据13、参加太原市城镇职工基本医疗保险个人缴费证明，证明被告主体适格；证据14、第三人从被告处报销完一次性工伤补助金后，让原告丈夫签收的凭证复印件，证明被告主体适格，曾支付过一次性工伤医疗补助金44064元。
被告太原市晋源区社会保险中心辩称，本案已经过工伤认定确认为工伤，该伤发生的时间是2015年6月10日上午9时，工伤申请提出的时间是2015.10.22日由***的代理人孟晓敏代为提出，受理工伤的时间是2015.11.9日，因该工伤提出申请的时间超过了受伤之日起30日，依据工伤保险条例第十七条第四款的规定，医药费应当由用人单位承担；原告提出要求先行支付，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条的规定，本案情形不符合先行支付的情形，所以不应当先行支付，第三人给原告上有工伤保险，所以本案的情况不符合先行支付的条件。我方理赔是根据实际情况，只要符合相关规定就给，该钱是国家工伤基金出，在市医保控制。根据预算打报告，批下来之后，根据实际情况支付。根据我们对相关规定的理解，医疗费票据写的自费和没有原件是程序性问题，核心问题是企业必须在工伤事故发生之日起30日内日出，如果不符合该条件，在该期限内发生的费用不能从社保中心支付。
被告太原市晋源区社会保险中心向本院提交了以下证据、依据：太原市人力资源社会保障局认定工伤决定书、工伤职工停工留薪期确认结论书，劳动能力初次鉴定结论书，劳动能力鉴定费缴费明细、票据1份、企业工伤保险待遇申请表、太原市晋源区工伤保险一次性待遇发放单2张、解除劳动合同协议书、***工伤一次性赔付款项、小店区仲裁裁决书，证明工伤保险已经按照程序予以理赔。
第三人太原环达环卫工程有限公司辩称，2015年6月10日，***在试用期内出现受伤情况，我（司文娟）第一时间到医院进行看望并告知其家属（孟晓敏），公司保险属于欠费状态，医疗费用先行垫付并从医疗保险结算，之后的待遇等工伤认定书认定之后按照相应条款进行赔付，2015.6.20左右，发生工伤事故不久，我去被告单位工伤科询问魏涛，他告知我要先转相关社保手续然后再申请，2015年10月底我才拿到原告相关转保险的手续，又去该单位递交材料，魏涛收下材料15天后电话通知我去被告处，当面告知我申请时间已经超过事故发生后30日内，不能理赔，将材料退给我。2015年11.20日公司收到本人工伤认定书，第一时间向晋源区工伤发放科递交材料，2016.1月底，晋源区工伤发放科电话告知***工伤保险不符合要求，医疗费用不予支付，同时我公司第一时间前往太原市医疗保险中心进行第一笔医疗费用的报销，负责人告知发票上标明的是自费患者，不予报销。在工伤和医疗保险拒绝支付之后，我公司积极采取从商业保险、意外保险中获得赔付，按照意外保险报销程序，我公司将原告的原始发票材料递交保险公司，理赔医疗费20950元，我公司认为我方给员工缴纳社会保险，其目的是保障企业和个人的双方利益，发票上标明是自费患者，是***本人原因导致，该行为导致的后果应当由其个人承担。我方拒绝支付剩余医疗费用。2016.7.18日，小店区劳动仲裁委员会开庭审理了***工伤理赔一事，根据最后的裁决书，所有费用已经全部支付完毕，支付医疗费20950元（意外险）、一次性伤残补助金22030元、劳动能力鉴定费400元，一次性医疗补助金44064元（社保中心支付）、一次性伤残就业补助金22030元（企业支付）、停工留薪期工资12960元（企业支付）、2015.6月的工资521元，共计122009元。原告第一笔医疗费的原始发票金额为45318.31元。原告在出现意外以后，我方第一时间去晋源区参保中心进行咨询，因原告是4月份到我公司报道，所有的保险都没有转到我公司（正在办理中），经办机构答复该情况应当先办理相关手续缴费之后再提出工伤认定申请，超期工伤认定申请不是我公司单方的原因。我公司于2015年4月前竞标了太原市小店区信息采集服务工作，该工作是政府（太原市数字化城乡管理指挥中心）给竞标单位服务费，该服务项目以前是太原城蓉科技有限公司竞标的，我公司竞标成功后，将太原城蓉科技有限公司在该地的信息采集员全部重新招聘，和我公司签订用工合同，并由我公司替他们缴纳五险，共有116人。原采集点的信息员我公司可以招聘也可以不招聘。
第三人太原环达环卫工程有限公司向本院提交了以下证据:证据1、营业执照复印件、法人身份证明及身份证复印件，证明第三人主体适格；证据2、新华保险理赔证明，证明已经理赔过一部分医疗费；证据3、***住院发票复印件，证明***住院花费45318.31元；证据4、***个人社保缴费证明复印件，证明原告交过五险。证据5、2015年公司缴纳社保发票复印件，证明我公司不欠社保费用；证据6、太原小店劳动仲裁委员会仲裁裁决书复印件，证明我公司和原告之间经过仲裁委员会裁决。
经庭审质证，原告***、被告太原市晋源区社会保险中心及第三人太原环达环卫工程有限公司对对方提供的证据均无异议，对当事人无异议的证据，本庭予以确认，并在卷佐证。
经审理查明，第三人太原环达环卫工程有限公司与原告***是劳动合同关系。2015年6月10日上午09时10分许，原告***在工作时间、工作场所因工作原因不慎滑倒受伤。2015年6月10日至2015年6月19日，原告***在中国人民武装警察部队山西省总队医院住院19天。花医疗费48237.41元。2015年10月22日，原告***的爱人孟晓敏向案外人太原市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，2015年11月12日，案外人太原市人力资源和社会保障局作出并人社审工伤认字【2015】1405号《工伤认定决定书》，认定原告***为工伤。2015年12月10日，被告太原市晋源区社会保险中心出具原告***《参加太原市城镇职工基本医疗保险个人缴费证明》。2016年3月，第三人太原环达环卫工程有限公司向案外人新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司申请理赔意外伤害医疗险，并将票据原件交付案外人，案外人给予20950元的理赔。2016年原告***向案外人太原市小店区劳动争议仲裁委员会申请劳动争议仲裁。2016年8月10日，案外人太原市小店区劳动争议仲裁委员会作出小店劳仲字2016第85号《仲裁裁决书》。认为：”申请人主张的医疗费、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金的支付主体应为工伤保险基金，而非用人单位，故本委不再处理。”该裁决书送达后，原告***、第三人太原环达环卫工程有限公司未起诉，该裁决书已生效。2016年4月20日，被告太原市晋源区社会保险中心将原告***的伤残补助金22032元、劳动能力鉴定费400元支付给第三人太原环达环卫工程有限公司；2016年11月，被告太原市晋源区社会保险中心将原告***的一次性医疗补助金44064元支付给第三人太原环达环卫工程有限公司。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定：”县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。”第八条规定，”社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”本案被告太原市晋源区社会保险中心系辖区内社会保险经办机构，有按照规定核定工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：”职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇：其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”第三十八条规定：”因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）中止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗嘱领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。”本案中，原告***提出要求被告太原市晋源区社会保险中心先行支付医疗费、住院伙食补助费的诉讼请求，属于工伤保险基金中支付的项目。
《工伤保险条例》第一条规定：”为了保障因工作遭受事故
伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”第十七条规定：”职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款规定：”职工被认定为工伤后，有下列情形之一的，职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇：（一）用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；（二）用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；（三）依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；（四）职工认为用人单位不支付的其他情形。”
本案争议的焦点是被告太原市晋源区社会保险中心是否构成不履行工伤保险待遇先行支付的法定职责。被告太原市晋源区社会保险中心辩称中提出因第三人太原环达环卫工程有限公司未在事故发生后30日内向有关部门提交工伤认定申请，故在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由第三人太原环达环卫工程有限公司负担的辩解，是对该法规理解的错误。主要理由是：《工伤保险条例》第一条已明确制定上述条例的目的；第三人太原环达环卫工程有限公司在得知原告***发生事故后，多方寻找途径解决原告的问题，从案外人新华人寿保险股份有限公司太原中心支公司得到部分理赔，并在仲裁裁决书生效后，支付本单位应支付的项目和数额，第三人并无主观上故意不向有关部门申请认定工伤，以规避自己应承担的法律责任；案外人太原市小店区劳动争议仲裁委员会小店劳仲字2016第85号《仲裁裁决书》已生效，该裁决书认定原告***主张的医疗费、住院伙食补助费、一次性工伤医疗补助金的支付主体应为工伤保险基金，而不是本案的第三人太原环达环卫工程有限公司；2016年被告太原市晋源区社会保险中心已先后两次支付给第三人太原环达环卫工程有限公司原告***的伤残补助金、劳动能力鉴定费、一次性医疗补助金等项目。为保障原告***、第三人太原环达环卫工程有限公司的合法权益，原告***提出要求被告太原市晋源区社会保险中心履行先行支付保险待遇法定职责的请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：
被告太原市晋源区社会保险中心于本判决生效后九十日内向原告履行工伤保险基金先行支付的法定职责。。
案件受理费50元，由被告太原市晋源区社会保险中心负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审判长梁立功
人民陪审员孙琳
人民陪审员孔彩萍
二0一七年六月八日
书记员梁晓娜
