某某与某某胜建筑安装工程有限公司中国葛洲坝集团建设工程有限公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

陕西省宜川县人民法院 民 事 判 决 书 （2023）陕0630民初444号 原告：**，男，1979年3月29日出生，汉族，陕西省宜川县村民，住该村。 委托诉讼代理人：**，陕西绿源律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司。住所地：湖北省武汉市江汉区。 负责人：***，系该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，陕西北***事务所律师 委托诉讼代理人：***，陕西北***事务所律师。 被告：中国葛洲坝集团建设工程有限公司。住所地：云南省昆明市（XX大道XX号）戊类工业厂房2栋。 法定代表人：***,系该公司董事长。 委托诉讼代理人：***，系该公司职工。 委托诉讼代理人：***，系该公司职工。 被告：***胜建筑安装工程有限公司。住所地：安徽省桐城市楼XX。 法定代表人：江顺,系该公司经理。 原告**与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财保湖北分公司）人寿保险合同纠纷一案，陕西省黄龙县人民法院于2023年1月4日立案后，2023年2月3日，被告平安财保湖北分公司对管辖权提出异议（在提交答辩状期间），2023年2月13日，黄龙县人民法院作出（2023）陕0631民初11号民事裁定书，依法裁定将本案移送至本院处理。本院于2023年2月27日立案后，2023年3月10日，被告平安财保湖北分公司申请追加中国葛洲坝集团建设工程有限公司（以下简称葛洲坝建设工程公司）、***胜建筑安装工程有限公司（以下简称***胜建筑工程公司）为本案共同被告。本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**的委托诉讼代理人**，被告平安财保湖北分公司的委托诉讼代理人***，被告葛洲坝建设工程公司的委托诉讼代理人***、***均到庭参加了诉讼；原告**、被告平安财保湖北分公司的负责人***及委托诉讼代理人***、被告葛洲坝建设工程公司法定代表人***、被告***胜建筑工程公司均未到庭。本案现已审理终结。 原告**向本院提出诉讼请求：一.判令被告赔偿原告430594.68元【其中1.医疗费74300.22元；2.住院期间伙食补助费1620元（18天*90元/天）；3.交通费5941.6元；4.住宿费4300元；5.配置辅助器具费12000元；6.护理费1912.86元；7.停工留薪期待遇40200元；8.一次性伤残补助金107200元；9.一次性医疗补助金91560元；10.一次性伤残就业补助金91560元】。二、判令被告承担本案诉讼费。庭审中，原告将其第一项诉求的数额明确为：判令被告赔偿原告431105.18元，其中将医疗费明确为74810.72元。事实和理由：中国葛洲坝集团建设工程有限公司将陕西省XX房XX段工程分包给了***胜建筑安装工程有限公司，原告系***胜建筑安装工程有限公司的水暖管道安装工人。2021年6月23日，原告在陕西**高速房建项目从**服务区骑车到圪台收费站安装地漏，因下雨路滑，在XX道XX村路段处摔倒，送至宜川县人民医院后转至西安市人民医院，诊断为：中型开放性颅脑损伤；左侧额叶脑挫伤并颅内血肿形成；左侧额叶颅内积气；颅底骨折；左侧眼球破裂伤；左侧眼眶内侧壁后壁骨折；双侧鼻骨骨折；左侧上颌***骨折；左眼周皮肤撕脱伤面部多处皮肤裂伤。因病情需要又转院至空军军医大学第一附属医院，诊断为：颌面部多发骨折；左眼外伤；颅脑损伤，住院10天，以上花费医疗费共计74810.72元。中国葛洲坝集团建设工程有限公司就延长至黄龙高速公路总承包项目房建分部项目工程向被告平安财保湖北分公司投有建工意外险自定义产品（含健康险），保险期从2020年7月15日起至2021年12月31日止。2021年6月25日，**高速房建项目部向被告保险公司就原告受伤一事报案。2022年6月21日，原告向被告提出理赔申请，2022年10月10日，被告出具拒赔通知书，内容为“经本公司审核决定，被保险人**2021-6-23因事故在保单号10995003901016617622下不属保险责任，现作出如下理赔决定：1.不予给付保险金；2.本公司作出上述决定的理由是：伤者**无证驾驶摩托车受伤，依据保单约定‘被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受意外伤害的，保险人不承担给付保险金责任’，故保险公司谦难给付保险金。”，原告认为，该事故属于保险责任，被告应当理赔。原告据此提起诉讼，要求被告承担赔付责任。 被告平安财保湖北分公司辩称，1.答辩人对于原告发生骑车摔倒的事故无异议，但原告不符合理赔申请条件。2020年5月29日，中国葛洲坝集团建设工程有限公司（简称葛洲坝集团）与答辩人签订《建筑工程团体意外伤害保险》合同。投保工程名称为延长至黄龙高速公路总承包项目房建分部，赔偿限额为身故、伤残每人赔偿限额60万元，意外医疗费用每人赔偿限额5万元。保险期间自2020年7月15日至2020年10月31日（工程未完工，可免**期6个月），后保险期间又进行了延期，即保险期间至2021年12月31日止（延期8个月）。根据保险责任免除条款第八条第三项的约定：被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车的，保险人不承担给付保险金责任。本案中，原告驾驶摩托车发生事故后，一直未向答辩人提供有效驾驶证及行驶证，因此，答辩人根据条款约定无法进行理赔。2.退一步讲，即使答辩人承担赔偿责任，原告主张的数额也不符合法律规定及保险合同约定。本案属于人身保险合同，应当适用人身保险伤残评定标准予以赔偿。原告经延安市劳动能力鉴定委员会以“一侧眼球摘除；或一侧眼球明显萎缩，无光感”评定为工伤六级标准，但按照人身保险伤残评定标准“一眼盲目5级/一眼视野缺损，直径小于5度”最高可评为七级伤残。而根据上述标准，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例为100%至10%。七级保险金的给付比例为40%，结合保单限额，答辩人最多承担伤残赔偿限额为24万元，医疗费用为5万元，答辩人最多只应承担共计29万元的赔偿款项。3.原告诉请的伙食补助、交通、辅助器具等费用根据保险合同责任免除条款第九条也不应当由答辩人承担，其主张的诉讼费等间接费用应当由侵权人承担，与答辩人无关。 被告葛洲坝建设工程公司辩称，1.被告平安公司申请追加其公司为被告不符合法律规定，根据民事诉讼法不告不理的基本原则，原告有权确定应起诉的被告，在原告没有申请追加被告的情况下，被告保险公司无权申请追加其公司为被告，如果被告保险公司要申请追加其公司为被告，必须是必要的共同诉讼遗漏了被告一方，而本案不属于必要的共同诉讼，其公司对原告所提诉求，没有赔偿义务，原告作为被保险人，根据保险法的规定，原告可以直接向被告保险公司主张权利，其公司的参与并不影响案件的审理结果，即便其公司作为投保人，了解案件的一些情况，与案件有一定的关系，也只能根据民事诉讼法第五十六条的规定，列为第三人，而不是列为被告；2.其公司不是责任主体，本案是人身保险合同纠纷，其公司只是投保人，其公司对保险赔偿款项没有独立的请求权，其公司也不是原告的雇佣单位和案涉事故的责任方，所以，其公司不应承担责任。 被告***胜建筑工程公司辩称，被告中国平安财产保险公司应向被答辩人支付保险金。事实与理由为：1.被答辩人是在从事劳动过程中受到的伤害。中国葛洲坝集团建设工程有限公司将XX房XX段工程分包给答辩人，双方签订了《分包合同》。之后，答辩人与被答辩人签订了《劳动合同》，答辩人聘用被答辩人从事水暖管道安装工作。2021年6月23日，被答辩人在陕西**高速房建项目从**服务区骑车到圪台收费站安装地漏时摔伤，原告是在从事劳动过程中受到的伤害。2.中国葛洲坝集团建设工程有限公司向中国平安财产保险公司投保了建工意外险。中国葛洲坝集团建设工程有限公司就延长至黄龙高速公路总承包项目房建分部投有建工意外险，意外伤害身故和残疾每人保险金额为60万元，意外伤害医疗每人保险金额为5万元，保险期间从2020年7月15日至2021年12月31日止。3.被告平安财险公司应向被答辩人支付保险金。《最高院关于适用<保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当尽提示及说明义务，未作提示或者说明义务的该条款不产生效力。本案中，被告保险公司提供的保险合同是其单方预先拟定，属于格式合同，其中关于被答辩人无证驾驶摩托车遭受的意外伤害，保险人不承担给付保险金责任，该条款是责任免除条款，属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时尽提示说明义务，未作提示或者说明义务的，该条款不产生效力，被告保险公司在订立案涉保险合同时未履行任何提示说明义务，故该条款不产生效力。综上所述，被告平安财险公司应向被答辩人支付保险金。 本院经审理认定事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认；对当事人无异议的证据，本院予以确认并在案佐证。2020年6月29日，被告葛洲坝建设工程公司（承包人、甲方）与被告***胜建筑工程公司（分包人、乙方）签订陕西省XX房XX段分包合同，甲方选择乙方为分包人负责陕西省XX房XX段的施工。2021年3月1日，被告***胜建筑工程公司（用人单位、甲方）与原告**（劳动者、乙方）签订《劳动合同书》，甲方聘用乙方在**服务区圪台收费站从事水暖工岗位工作，该劳动合同书第十条劳动争议的处理第（二）项约定，---若双方不能协商解决的可由争议一方向甲方所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。不服仲裁的一方可以在收到仲裁裁决书即日起15日内向甲方所在地的人民法院提起诉讼。2021年6月23日11时，原告在涉案项目所在地从**服务区骑车（人力三轮车）到圪台收费站安装地漏，因雨天路滑，在XX道XX村路段处摔倒致身体受伤。原告受伤当日，在宜川县人民医院门诊治疗，被诊断为脑挫裂伤、左侧眼眶骨折、左侧眼球破裂伤、鼻骨骨折、左侧眼睑皮肤裂伤，原告在该医院花费医疗费5236.4元；原告受伤当日，在西安市人民医院（西安市第四医院）住院治疗1天，原告之伤被该医院诊断为：中型开放性颅脑损伤，左侧额叶脑挫裂伤并颅内血肿形成，左侧额叶颅内积气，颅底骨折，左侧眼球破裂伤，左侧眼眶内侧壁后壁骨折，双侧鼻骨骨折，左侧上颌***骨折，左眼周皮肤撕脱伤、面部多处皮肤裂伤；原告在该医院花费门诊费4114.51元、住院费1243.71元。原告自2021年6月24日21时至2021年7月4日8时在空军军医大学第一附属医院住院治疗10天，原告之伤被该医院诊断为：颌面部多发骨折，左眼外伤，颅脑损伤；原告在该医院花费门诊费6872.33元、住院费37337.81元、救护担架费272元（即加盖有西安急救中心收费专用章的陕西省医疗门诊收费票据原件一份172元、120担架服务收款告知书原件一份100元）。原告自2021年7月13日9时至2021年7月13日22时在西安市第四医院住院治疗1天(入院科别眼外伤中心)，原告在该医院花费住院费12505.53元；原告自2021年7月27日10时至2021年8月3日11时在西安市第四医院住院治疗7天(入院科别眼外伤中心)，原告在该医院花费住院费3875.57元；原告受伤后在西安市第四医院复查产生1464.06元费用；原告受伤后在延安市人民医院复查产生1338元费用；原告受伤后在上海市第一人民医院治疗，产生门诊费318元；原告受伤后在陕西广济大药房医药有限公司购买药品，产生232.8元；2022年4月1日，原告在陕西明眸义眼医疗器械有限公司购买医疗仪器器械*眼科专用仪器及器具，支出义眼费用12000元（定制西班牙材料）。 2020年7月14日，被告葛洲坝建设工程公司在被告平安财保湖北分公司处投保了意外伤害保险和健康保险（即平安建筑工程团体意外伤害保险），其中，意外伤害身故和残疾保险金额为60万元，意外伤害医疗保险金额为5万元，保险起止期：2020年7月15日至2021年12月31日。2021年6月25日，**高速房建项目部向被告被告平安财保湖北分公司出具出险通知书；2022年6月13日，原告向被告平安财保湖北分公司出具理赔申请书，申请对其工伤造成的损失进行赔偿；2022年10月10日，被告平安财保湖北分公司向原告出具拒赔通知书，该通知书主要内容为：“经本公司审核决定，被保险人**2021-6-23因事故在保单号10995003901016617622下不属保险责任，现作出如下理赔决定：1.不予给付保险金；2.本公司作出上述决定的理由是：伤者**无证驾驶摩托车受伤，依据保单约定‘被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受意外伤害的，保险人不承担给付保险金责任’，故保险公司谦难给付保险金。”。 另查明，2022年5月25日,延安市劳动能力鉴定委员会给原告**出具了***【2022】583号初次鉴定结论书，该鉴定结论书的鉴定结论为被鉴定人**劳动功能障碍程度：六级伤残；配置辅助器具确认：可配置假眼。 上述事实，有原告当庭提供的分包合同、劳动合同书、非车险保险保单、非车险保险批单、出险通知书、理赔申请书、拒赔通知书，宜川县人民医院门诊病历原件、诊断证明书原件、医疗费票据原件，西安市人民医院（西安市第四医院）门诊收费票据原件、门诊收费清单原件、出院证原件、诊断证明书原件、出院记录原件、住院病案原件、住院患者费用清单原件、住院收费票据原件，延安市人民医院门诊收费票据原件，上海市第一人民医院门诊病历原件、检测报告单原件、门诊收费票据（电子票据）、陕西省增值税普通发票原件，收款收据原件、陕西增值税电子普通发票，空军军医大学第一附属医院出院证原件、诊断证明原件、住院病案原件、耳鼻咽喉镜影像检查报告单原件、病人费用清单原件、门诊收费票据原件、住院收费票据原件、陕西省医疗门诊收费票据原件、120担架服务收款告知书原件，***【2022】583号初次鉴定结论书；有被告平安财保湖北分公司当庭提供的意外伤害保险和健康保险投保单（团体）、保险合同等证据在案佐证，足以认定。 本院认为，被告承认原告的诉讼请求部分，不违反法律规定，本院予以支持。公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的应当承担民事责任。依法成立的合同，自成立时生效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。经庭审查明，被告葛洲坝建设工程公司（承包人、甲方）与被告***胜建筑工程公司（分包人、乙方）签订了陕西省XX房XX段分包合同，甲方选择乙方为分包人负责陕西省XX房XX段的施工，原告**系被告***胜建筑工程公司聘用的水暖工，被告葛洲坝建设工程公司在被告平安财保湖北分公司处投保了意外伤害保险和健康保险（即平安建筑工程团体意外伤害保险），其中，意外伤害身故和残疾保险金额为60万元，意外伤害医疗保险金额为5万元，案涉事故发生在保险期间。原告骑车（人力三轮车）到圪台收费站安装地漏时，因雨天路滑，在XX道XX村路段处摔倒致身体受伤致残。虽然，被告平安财保湖北分公司以原告**无证驾驶摩托车遭受意外伤害，保险人不承担给付保险金责任等理由拒绝向原告赔付保险金，但是，原告代理人在庭审中称，原告所骑车辆为人力三轮车，即非机动车，被告平安财保湖北分公司对此并未提出异议，故，被告平安财保湖北分公司所提证据不足以证明其拒赔理由的成立，即被告平安财保湖北分公司应在保险限额内对原告的损失进行赔偿。庭审中，被告平安财保湖北分公司辩称：本案属于人身保险合同，应当适用人身保险伤残评定标准予以赔偿；原告之伤经延安市劳动能力鉴定委员会评定为工伤六级，但按照人身保险伤残评定标准“一眼盲目5级/一眼视野缺损、直径小于5度”最高可评定为七级伤残，而根据上述标准，人身保险伤残程度分为一级至十级，保险金给付比例为100%至10%，七级伤残保险金的给付比例为40%，结合保单限额，平安财保湖北分公司最多承担原告伤残赔偿限额为24万元，医疗费用限额为5万元，平安财保湖北分公司对原告的损失最多只应承担29万元的赔偿款项。因被告平安财保湖北分公司的前述辩称意见符合本案实际情况，于法不悖，故本院对被告平安财保湖北分公司的前述辩称意见予以采纳。因本案系人寿保险合同纠纷法律关系，且被告***胜建筑工程公司（用人单位、甲方）与原告**（劳动者、乙方）签订的劳动合同书明确约定“---若双方不能协商解决的可由争议一方向甲方所在地的劳动争议仲裁委员会申请仲裁---”，根据合同相对性原则，被告葛洲坝建设工程公司、被告***胜建筑工程公司应对原告**的赔偿事宜，本院在本案中不予涉及。 综上所述，被告平安财保湖北分公司应在平安建筑工程团体意外伤害保险限额之内向原告**履行赔付义务。依照《中华人民共和国民法典》第一百一十九条、第四百六十五条、第五百零二条、第五百零九条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第十九条、第三十一条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条之规定，判决如下： 一、由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效之日起30日内向原告**支付残疾保险金24万元（60万元*0.4）、意外伤害医疗保险金5万元。共计29万元。 二、驳回原告**的其余诉讼请求。 如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费7759元，减半收取计3879.5元，由原告**承担1054.5元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司承担2825元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二三年四月二十日 书记员　　杨　博 1