蔡振辉、吴家明等养老保险待遇纠纷民事一审民事判决书

河南省淮滨县人民法院

民 事 判 决 书

（2021）豫1527民初371号

原告：蔡振辉，男，1972年10月2日生，汉族，住河南省淮滨县。

监护人：简兰芳，女，1973年10月20日生，汉族，住址同上。系蔡振辉妻子。

委托诉讼代理人：臧义仁，系河南文开律师事务所律师。特别授权。

被告：吴家明，男，1971年5月4日生，汉族，住安徽省肥东县。

被告：河南弘凯丰建筑工程有限责任公司。

统一社会信用代码：91411527MA3X80Y10N。

法定代表人：胡光寨，系公司负责人。

住所：河南省信阳市淮滨县。

被告：河南展辉建筑工程有限公司。

统一社会信用代码：914115277551711589。

法定代表人：李青瑞，系公司总经理。

住所：河南省安阳市林州市。

委托代理人：林锋，男，1975年1月19日生，汉族，住河南省淮滨县。特别授权。

委托诉讼代理人：张铭信，系河南全为律师事务所律师。一般代理。

被告：太平养老保险股份有限公司河南分公司。

统一社会信用代码：91410000576301260F。

法定代表人：刘世文，系公司总经理。

住所：河南自贸试验区。

委托诉讼代理人：毛磊，系河南荟智源策律师事务所律师。特别授权。

原告蔡振辉诉被告吴家明、河南弘凯丰建筑工程有限责任公司、河南展辉建筑工程有限公司、太平养老保险股份有限公司河南分公司提供劳务者受害责任纠纷一案，原告蔡振辉起诉来院，本院受理后，依法组成合议庭，于2021年3月30日公开开庭进行了审理，原告蔡振辉的委托代理人臧义仁到庭参加诉讼，被告吴家明到庭参加诉讼，被告太平养老保险股份有限公司河南分公司委托诉讼代理人毛磊到庭参加诉讼，被告河南展辉建筑工程有限公司的委托诉讼代理人张铭信、林锋到庭参加诉讼，河南弘凯丰建筑工程有限责任公司经本院依法传唤未到庭。本案现已审理终结。

原蔡振辉向本院提出诉讼请求：1.要求被告连带赔偿原告各项损失共计1511183.92元；2.要求被告承担本案的诉讼费用。

事实与理由：2020年3月份，原告蔡振辉在河南弘凯丰建筑工程有限责任公司承建的“金山·上林苑”工地做钢筋工工作，原告的钢筋工老板是吴家明，工资也是从吴家明处领取的，2020年3月27日原告在该工地正常做工，由于脚下平台松动，致使原告坠地摔伤。后原告被送至医院住院治疗，出院后经司法鉴定为一级伤残和十级伤残各一个。事故发生时“金山·上林苑”项目是由河南展辉建筑工程有限公司承建。河南展辉建筑工程有限公司在太平养老保险股份有限公司河南分公司处投保有“团体人身保险”。被告吴家明垫付部分医疗费外不再赔偿原告其他损失。为维护原告的合法权益，特起诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。

被告吴家明辩称，蔡振辉受伤后被送至医院，垫付了90000元。

被告河南弘凯丰建筑工程有限责任公司未到庭。

被告河南展辉建筑工程有限公司辩称，1.原告蔡振辉系自身存在部分过错，应当承担部分责任；2.吴家明系钢筋工承包，蔡振辉系吴家明雇佣的钢筋工，吴家明应当承担与之相应的民事责任；3.事故发生时，河南展辉建筑工程有限公司在被告太平养老保险股份有限公司河南分公司处投保有“团体人身保险”，保险公司应当在保险限额内承担赔偿责任；4.关于蔡振辉是按照农村标准还是城镇标准，应当由其提供证据予以证明。

被告太平养老保险股份有限公司河南分公司辩称，1.本案属于提供劳务者受害责任纠纷，而答辩人保险公司与投保人、被保险人的纠纷是人身保险合同纠纷，适用的法律是不同的法律关系，答辩人不是本案的适格被告；第二，根据投保单特别约定，被保险人仅限在保险期间内与投保人河南展辉建筑工程有限公司有劳务关系的人从事施工活动的人员，而本案诉状中，原告蔡振辉称系受雇于吴家明以及河南弘凯丰建筑工程有限责任公司，原告于投保人河南展辉建筑工程有限公司不存在劳务关系，因此原告蔡振辉并不是被保险人，答辩人公司不当承担责任；第三，根据投保单特别约定事项，意外伤残理赔时需要提供单位用工证明和安监局出具的事故证明。本案中，原告没有按照合同约定提供，保险公司不应当承担责任；第四，根据保险合同约定，被保险人按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定后，构成伤残的，保险公司按照伤残比例赔付保险金，十级赔付保额10%，一级赔付100%。本案原告的鉴定标准是按照《人体损伤致残程度分级》的标准鉴定，不符合保险合同的约定，综上，应当依法驳回原告对答辩人的诉讼请求。

原告蔡振辉为支持其诉讼请求，向法庭提交如下证据：1.原告蔡振辉身份证、户口本复印件各一份；2.淮滨县赵集镇简楼村村委会出具的证明原件一份、吴家明垫付医疗费转账截图一份、受伤事故现场照片及原告蔡振辉务工地点项目门头照片一组；3.蔡振辉在淮滨县人民医院住院、信阳市中心医院、郑州市中心医院相关的住院手续以及郑州市中心医院主治医生出具的陪护证明一组；4.安徽天衡司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书及鉴定费票据各一份；5.交通费票据一组。

被告吴家明未举证。

被告河南弘凯丰建筑工程有限责任公司未到庭。

被告河南展辉建筑工程有限公司为支持其诉讼主张，向法庭提交如下证据：1.保险合同两份，证明事故发生在保险期间内；2.淮滨县万达房地产开发有限公司与河南展辉建筑工程有限公司签订的《解除合同协议书》（扫描件），证明事故发生时确实系河南展辉建筑工程有限公司施工期间。

被告太平养老保险股份有限公司河南分公司为支持其诉讼主张，向法庭提交如下证据：1.太平养老保险股份有限公司团体人身保险投保单一份；2.太平养老保险股份有限公司太平附加盛世团体意外医疗保险条款一份；3.现场工地照片一组。

经审理查明，2020年12月30日，淮滨县万达房地产开发有限公司将“金山·上林苑”项目工程（淮河大道南侧、洪河路西侧）发包给河南展辉建筑工程有限公司施工，2020年5月20日，淮滨县万达房地产开发有限公司与河南展辉建筑工程有限公司协商，解除原施工合同。河南展辉建筑工程有限公司于2020年1月6日在太平养老保险股份有限公司河南分公司投保“团体人身保险”，保险合同号为：000099748349188，包括建筑工人意外伤害险（600000元）以及建筑工人意外医疗保险（60000元），保险期间为2020年1月6日零时起至2021年1月5日二十四止。河南展辉建筑工程有限公司在投保涉案“金山·上林苑”项目“团体人身保险时”没有相关实际施工建筑工人名单，在“团体人身保险投保单”C.投保险种项下等级保障内容信息（每人保额及保费）部分载明“险种（责任）名称：建筑工人意外伤害、建筑工人意外医疗；等级名称1：建筑工人；等级人数：100”。太平养老保险股份有限公司河南分公司未提交投保时的具体建筑工人名单。2020年3月27日，原告蔡振辉在“金山·上林苑”施工时，因脚下平台松动，从平台上坠落导致受伤。原告蔡振辉受伤后被立即送至淮滨县中医院检查，因伤情过重，被送至信阳市中心医院检查治疗，于2020年5月22日出院，经诊断：1.特重型颅脑损伤；2.吸入性肺炎；3.右侧锁骨、右侧第2肋骨骨折；4.右肾囊肿及左肾错构瘤。为治疗伤情，蔡振辉于2020年5月22日转院至郑州市中心医院治疗，于2020年8月27日转至淮滨县人民医院继续治疗，后于2020年10月13日出院。2020年10月16日，蔡振辉的伤情经安徽天衡司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：（一）被鉴定人蔡振辉特重型颅脑损伤，虽经多家医院治疗及康复后目前四肢肌力0-1级，构成一级伤残；其特重型颅脑损伤，临床行开颅术后，构成十级伤残；（二）被鉴定人蔡振辉损伤建议误工期为自受伤之日起至本次定残前一日止，同时期需要护理并加强营养；（三）被鉴定人蔡振辉本次损伤后，为改善和提高生理机能状态，减少和防治并发症的发生，提高生活质量，建议二年内行康复医学治疗，每年约需费用人民币10000元-12000元；（四）被鉴定人蔡振辉的损伤存在完全护理依赖。

另查明，原告蔡振辉系“金山·上林苑”工程钢筋工，案涉“金山·上林苑”工程钢筋工由被告吴家明承包，蔡振辉系吴家明的雇员，工资由吴家明发放，在事故发生后，河南展辉建筑工程有限公司先后垫付医疗费共计95000元（其中70000元通过吴家明转交）。蔡振辉父亲蔡家亮，1939年1月18日生；母亲简玉英，1944年3月15日生。蔡家亮、简玉英共生育五个子女：蔡振芳、蔡振丽、蔡振敏、蔡振江、蔡振辉。蔡振辉受伤后先后花费医疗费297923.2元（淮滨县人民医院2020年3月27日188元、80元、262.16元、120元、1225元；信阳市中心医院2020年3月27日-5月22日93634.86元；郑州市中心医院2020年5月22-2020年7月18日120906.38元、2020年7月19日-2020年8月27日70508.83元、7月24日50.8元；淮滨县人民医院2020年8月27日-2020年10月13日8253.08元；淮滨县赵集卫生院300元、11元；淮滨县人民医院2020年10月21日478元、2021年2月18日478元；其他医疗票据88.25元、543元、109.5元、167元、78.96元、440.4元）。在蔡振辉治疗期间还支出了残疾人器具费1098元。

还查明，蔡振辉系淮滨县赵集镇简楼村新村Ｂ区6号，在居住，长期从事建筑行业，先后在上海嘉定、江苏昆山、南京、苏州一带从事建筑行业，后在淮滨县城从事建筑行业，主要收入来源城镇。

以上查明事实，有原、被告双方提交的证据以及本院调查的笔录、证据（建筑工程施工许可证、合同复印件等）在卷佐证。

本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因务工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金。本案存在以下几个争议焦点：一、被告太平养老保险股份有限公司河南分公司是不是本案的适格被告；二、原告蔡振辉的损失如何确定以及如何承担？

第一，关于被告太平养老保险股份有限公司河南分公司是不是本案的适格被告问题。本案系团体保险，投保人与被投保人均未提供团体被保险人名单，根据建筑工程意外伤害团体险的特征，采取不记名投保更符合行业规范和设立保险合同的真实意思表示。《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》第二条规定“建筑意外伤害保险范围，应当覆盖工程项目”，第六条第一款规定“鉴于工程建设项目施工工艺流程中各种工种调动频繁、用工流动性大，投保应实行不记名和不计人数的方式”。中国保监会《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》第三条规定“保险公司承保团体保险合同，应要求投保人提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单，但下列特殊情形除外：……（二）投保人因客观原因无法确定被保险人，或承保后被保险人变动频繁，但是通过客观条件明确区分被保险人的团体保险，如建筑工程意外险、乘客意外伤害保险和游客意外伤害保险等”，本案中，蔡振辉等人从事钢筋工工种，按日领取工资，随时可能加入或离开涉案工程，完全符合“用工流动性大、无法确定被保险人、被保险人频繁变动”之特征，故案涉保险合同系以“金山·上林苑”项目为保险单元，不记名的建筑意外团体意外伤害团体险，蔡振辉因该工程施工发生意外受伤致残，则应为涉案保险合同的被保险人，才符合双方订立“团体人身保险”的合同关系，以保障涉案工程施工人员利益的真实意思和目的。综上所述，被告太平养老保险股份有限公司河南分公司是本案的适格被告。

第二、关于原告蔡振辉的损失如何确定以及如何承担问题？《中华人民共和国侵权责任法》第三十五条规定：“个人之间形成劳务关系，提供劳务一方因劳务造成他人损伤的，由接受劳务一方承担侵权责任。提供劳务一方因劳务自己受到损害的，根据双方各自的过错承担相应的责任”。本案中，事故发生时，案涉“金山·上林苑”工程系被告河南展辉建筑工程有限公司承包工程，河南展辉建筑工程有限公司承包后将部分钢筋工项目分包给被告吴家明，蔡振辉系吴家明的雇员，工资由其发放，在案涉工地从事钢筋工工种。事故发生当天，原告蔡振辉系施工时脚下平台松动坠落受伤致残，吴家明并不在事发现场，没有对其承包的钢筋工项目工程施工安全尽到必要的检查注意义务，应当承担与之相应的民事责任；原告蔡振辉系完全民事行为能力人，长期从事建筑行业，应当意识到其在平台上工作具有一定的危险性，应当注意自身安全，蔡振辉在施工前对施工环境没有检查，没有尽到必要的注意义务，也应当承担与之相应的民事责任。导致本案事故发生的根本原因系平台松动导致蔡振辉工作时意外坠落，该施工平台系河南展辉建筑工程有限公司“金山·上林苑”项目施工范围内，对于蔡振辉受伤致残的严重后果，河南展辉建筑工程有限公司应当承担主要责任。在案涉工程施工期间，河南展辉建筑工程有限公司在被告太平养老保险股份有限公司河南分公司投保“团体人身保险”，包括建筑工人意外伤害险（600000元）以及建筑工人意外医疗（60000元），因该保险系“金山·上林苑”工程施工工人的“团体人身保险”，事发时，蔡振辉系该工地钢筋工，太平养老保险股份有限公司河南分公司应当在保险范围代偿，关于太平养老保险股份有限公司河南分公司辩称“根据保险合同约定，被保险人按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定后，构成伤残的，保险公司按照伤残比例赔付保险金，十级赔付保额10%，一级赔付100%。本案原告的鉴定标准是按照《人体损伤致残程度分级》的标准鉴定，不符合保险合同的约定”的答辩意见，因未在指定期间内向本院递交重新鉴定申请，对于该答辩意见不予采纳，对于安徽天衡司法鉴定所对于蔡振辉的伤残鉴定意见书的鉴定意见，本院予以采纳。太平养老保险股份有限公司河南分公司应当在保险合同的范围内赔偿蔡振辉的合理损失；不足部分由蔡振辉、吴家明、河南展辉建筑工程有限公司按比例承担，结合本案案情，蔡振辉、吴家明、河南展辉建筑工程有限公司宜分别承担20%、20%、60%。原告蔡振辉的合理损失如下：1.医疗费297923.2元；2.误工费29567.36元（203天×145.652元/天）；3.诉求护理费过高，结合原告蔡振辉目前的伤情，护理期限酌定为5年，5年后可另案主张，即护理费为228385元（45677元/年×5年）；4.住院伙食补助费9950元（199天×50元/天）；5.营养费4060元（203天×20元/天）；6.残疾赔偿金684019.4元（34200.97元/年×20年）；7.诉求精神抚慰金80000元过高，酌定为50000元；8.残疾辅助器具费1098元、9.鉴定费3000元；10.诉求交通费8000元过高，酌定为6000元；11.后续治疗康复费24000元；12.被赡养人生活费43943.14元（5年×21971.57元/年÷5人兄弟姐妹×父母2人），上述合计1381946.1元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）第十条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条第二款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条以及《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第二条之规定，判决如下：

一、被告太平养老保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起三十日内在保险范围内赔付原告蔡振辉医疗费60000元、伤残赔偿金600000元；

二、被告吴家明于本判决生效之日起三十日内赔付原告蔡振辉医疗费、误工费、护理费等各项损失144389.22元[（1381946.1元-660000元）×20%]；

三、被告河南展辉建筑工程有限公司于本判决生效之日起三十日内赔付原告蔡振辉医疗费、误工费、护理费等各项损失338167.66元[（1381946.1元-660000元）×60%-95000元垫付款]；

四、驳回原告蔡振辉的其他诉讼请求。

案件受理费18400.66元，由被告河南展辉建筑工程有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。

审　判　长　　王开锋

人民陪审员　　简昆鹏

人民陪审员　　王莉娜

二〇二一年七月六日

书　记　员　　姚为苗