某某与重庆市璧山区社会保险局行政给付二审行政判决书

重庆市第一中级人民法院

行 政 判 决 书

（2017）渝01行终559号

上诉人（一审原告）***，男，汉族，住重庆市长寿区。

委托代理人焦文科，重庆恩特律师事务所律师。

委托代理人焦金科，重庆恩特律师事务所律师。

被上诉人（一审被告）重庆市璧山区社会保险局，住所地重庆市璧山区璧泉街道金剑路151号。

法定代表人何中毅，局长。

委托代理人刘开文，该局工作人员。

委托代理人刘萍，该局工作人员。

一审第三人重庆市银泉实业有限公司，住所地璧山区璧城街道三角村。

法定代表人彭淑均，董事长。

上诉人***诉被上诉人重庆市璧山区社会保险局（以下简称璧山社保局）申请支付工伤保险待遇行政答复一案，不服重庆市璧山区人民法院（2017）渝0120行初34号行政判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月24日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案于2018年1月2日中止诉讼，现已恢复诉讼并审理终结。

一审法院经审理查明以下事实：***系重庆市银泉实业有限公司的员工，重庆市银泉实业有限公司于2014年2月17日为其参加了工伤保险，并按时足额缴纳了工伤保险费。2014年2月19日，***受重庆市银泉实业有限公司指派前往九龙坡区金科VISA国际小区进行门窗维修时，与该小区物管公司的工作人员蒙某发生纠纷。在抓扯过程中，***摔倒受伤。经解放军第三军医大学大坪医院诊断为：1、寰椎骨折；2、颈2、3椎棘突骨折；3、颈2、3、4椎体及颈5、6椎体融合。2014年9月4日，璧山区人力资源和社会保障局认定***受伤为工伤。2016年10月13日，重庆市银泉实业有限公司向璧山社保局申报***的工伤住院医疗费156789.28元，璧山社保局经审核后于同月14日作出《关于对重庆市银泉实业有限公司***申请支付工伤保险待遇的答复》，***不服，提起行政诉讼。

另查明，2014年10月，***在（2014）九法刑初字第01414号案中提起了刑事附带民事诉讼。2014年11月26日，***（乙方）与侵权人蒙某（甲方）达成《民事赔偿协议》，其中载明：一、甲方赔偿乙方残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、交通费、鉴定费、营养费、住院伙食补助费共计198000元，该款于本协议签订前已支付68000元，余款130000元应于本协议签订时一次性付清，该款付清后由乙方统一出具198000元收据。二、甲方不赔偿乙方已支付的医疗费用及后续治疗费用等。同月27日，***撤回了对蒙某的刑事附带民事诉讼。

一审法院经审理认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，璧山社保局具有审核支付社会保险待遇的法定职责。本案中，重庆市银泉实业有限公司依法足额为***缴纳了工伤保险费。***于2014年2月19日受到的伤害被依法认定为工伤后，璧山社保局作为社会保险经办机构应当依法审核支付***的工伤医疗费等工伤保险待遇。但由于***是因履行工作职责受到第三方暴力伤害造成的工伤，根据人社部[2012]11号文中第七十四条“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部份予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”以及渝人社发[2013]77号文中“由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足”的规定，工伤保险基金只对***工伤医疗费实行补差。而***与蒙某于2014年11月26日达成的民事赔偿协议中关于“甲方（蒙某）不赔偿乙方（***）已支付的医疗费用及后续治疗费用”的约定，结合协议的其他条款内容，可以看出***在民事侵权赔偿中，已自愿放弃了对侵权人要求全部医疗费的赔付主张。***将本应由侵权人在相应责任范围内支付的医疗费放弃，转而向璧山社保局要求由工伤保险基金支付，造成璧山社保局无法审核应由工伤保险基金支付的医疗费总额与应由民事侵权赔偿确定承担的医疗费总额进行比较并进行补差。故璧山社保局认为重庆市银泉实业有限公司为***申报的工伤医疗费不符合前述文件关于工伤医疗费实行补差的规定，从而作出本案所诉答复并无不当。综上，璧山社保局的行政行为正确，***的诉讼理由不能成立，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回***的诉讼请求。案件受理费50元，由***负担。

***不服一审判决，向本院提起上诉称，一、一审判决认定上诉人自愿放弃了对侵权人要求全部医疗费的赔付主张，属认定事实错误。上诉人并非放弃对侵权人的医疗费赔付主张，而是由于侵权人蒙某经济能力有限，不赔偿上诉人的医疗费。二、人社部[2012]11号文和渝人社发[2013]77号文均属法律、法规及规章以外的规范性文件，不能作为被上诉人璧山社保局不履行法定职责的合法依据。三、根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款、第三款的规定，上诉人可以依据侵权法律关系和工伤保险法律关系分别主张相应的权利，二者之间没有先后顺序之分，只要上诉人未获得侵权人的医疗费赔偿，就可以依法向被上诉人申请支付工伤医疗保险待遇。综上，提起上诉，请求：撤销一审判决，并改判由被上诉人璧山社保局对上诉人的工伤医疗费予以核定、支付，本案一、二审诉讼费用由被上诉人璧山社保局负担。

被上诉人璧山社保局和一审第三人重庆市银泉实业有限公司均未向本院提交书面答辩意见。

被上诉人璧山社保局向一审法院举示了以下证据：

1、《关于对重庆市银泉实业有限公司***申请支付工伤保险待遇的答复》；2、（2014）九法刑初字第01414号刑事附带民事裁定书、（2016）渝0107民初1148号民事判决书、民事赔偿协议；3、渝人社发[2013]77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》。

上诉人***向一审法院举示了如下证据：

1、住院病历；2、医疗收费专用票据、费用清单；3、认定工伤决定书；4、劳动能力初次鉴定结论书、再次鉴定结论书；5、参保证明；6、民事赔偿协议；7、《关于对重庆市银泉实业有限公司***申请支付工伤保险待遇的答复》；8、EMS邮件回单及底单。

被上诉人重庆市银泉实业有限公司未向一审法院举示证据。

以上证据已经一审庭审质证，一审法院对证据认定如下：***和璧山社保局举示的证据具有真实性、合法性和关联性，依法予以采信。

二审中，各方当事人向一审法院提交的证据已依法随案移送本院。经审查，本院对一审法院的认定意见予以确认。

根据已认定的证据以及一审庭审笔录，本院认定的案件事实与一审法院认定事实无异。

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，璧山社保局具有审核支付社会保险待遇的法定职责。

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款规定：“职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。”该条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”即职工因第三人的原因导致工伤的，工伤职工除医疗费用不可兼得之外，其他费用可请求第三人承担侵权损害赔偿责任，也可请求社会保险经办机构支付相应的工伤保险待遇。对于第三人的原因导致工伤，工伤保险经办机构如何审核支付医疗费问题，人社部[2012]11号《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十四条第一款规定：“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部份予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受”。重庆市人力资源和社会保障局在渝人社发[2013]77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》中亦作相同处理的规定。

本案中，上诉人***系因第三人的原因造成的工伤，而***在与侵权人蒙某达成的民事赔偿协议中明确约定“甲方（蒙某）不赔偿乙方（***）已支付的医疗费用及后续治疗费用”，且***自愿撤回了对蒙某的刑事附带民事诉讼。故，***在自愿放弃了对民事侵权人的医疗费赔偿请求后，其所在单位重庆市银泉实业有限公司向被上诉人璧山社保局请求工伤待遇支付，在此情况下，被上诉人璧山社保局根据合法有效的渝人社发[2013]77号《重庆市人力资源和社会保障局关于涉及第三方责任工伤保险待遇支付问题的通知》中关于“由于第三方责任造成工伤（亡），治疗工伤的医疗费不得重复享受，工伤保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书等合法有效依据确定的医疗费总额与应由工伤保险基金支付的医疗费总额比较，不足部分予以补足”的规定，作出回复称上诉人及上诉人所在单位未能提供生效的法律文书对医疗费总额予以明确，致使其无法按上述文件核定医疗费补差金额，对该公司申请的医疗费暂不核实和支付，对其他工伤保险待遇予以正常支付，并无不当。

综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审法院审判程序合法，作出的一审判决认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人***负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　刘之玮

审 判 员　李　宜

审 判 员　李雪莲

二〇一八年三月二十二日

法官助理　黄浩淼

书 记 员　王君宜