中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司、***等提供劳务者受害责任纠纷民事二审民事判决书

河南省商丘市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）豫14民终379号

上诉人(原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地湖北省武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋17层8-14号房及21-23层8-14号房，统一社会信用代码91420000877603078G。

负责人：张小春，该公司经理。

委托诉讼代理人：唐晨曦，河南华豫律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1994年10月27日出生，汉族，住河南省柘城县。

委托诉讼代理人：邵宁，河南心诚律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：张全民，男，1980年7月7日生，汉族，住河南省柘城县，确认地址武汉市武昌区建安街水域天际13栋3单元602。

委托诉讼代理人：张庆稳，河南心诚律师事务所律师。

被上诉人(原审被告)：武汉辰鼎尚建设工程有限公司，住所地武汉市汉阳区鹦鹉大道619号武汉国际博览中心一层内环A4-5218办公区，统一社会信用代码91420105MA4K3B9Y46。

法定代表人：李敏，该公司经理。

被上诉人(原审被告)：湖北中恒健技术有限公司，住所地武汉市新洲区双柳街学林路，确认地址武汉市武昌区和平大道北岸国际1号写字楼28层，统一社会信用代码914201177680898762。

法定代表人：朱家国，该公司总经理。

委托诉讼代理人：杨文波，该公司员工。

被上诉人(原审被告)：中铁建工集团有限公司上海分公司，住所地上海市普陀区交通路4621弄10号1602室，确认地址上海市普陀区红棉路179号，统一社会信用代码91310107MA1G0A289G。

法定代表人：强鹏，该公司经理。

委托诉讼代理人：姚笛，该公司员工。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安财险湖北公司）因与被上诉人***、张全民、武汉辰鼎尚建设工程有限公司（以下简称辰鼎尚公司）、湖北中恒健技术有限公司（以下简称中恒健公司）、中铁建工集团有限公司上海分公司（以下简称中铁上海公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服河南省柘城县人民法院（2021）豫1424民初5859号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

平安财险湖北公司上诉称，上诉请求：1、撤销本案一审民事判决书,并在查清事实后,依法改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求。2、本案上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、原审判决上诉人承担赔偿责任无事实依据。案涉保险单特别约定明确规定“死亡及伤残理赔需要提供县级以上安全生产监管部门的证明”。提供县级以上安全生产监管部门的证明是上诉人承担保险责任的基础和必要条件。一审中,被上诉人并未提交安监证明,按照保险合同约定,被上诉人主张的损失不符合上诉人承担责任的约定条件,判决上诉人承担保险责任无事实依据。二、原审判决上诉人承担被扶养人生活费,超出合同约定。案涉保险为平安安全生产责任保险,保险单和保险合同均明确约定该保险赔偿项目仅包括伤残赔偿金和医疗费用,并不包括原审判决中的被扶养人生活费。原审依据人身损害赔偿相应法律规定的赔偿项目判决上诉人在伤残赔偿金范围内承担被扶养人生活费,明显违背了合同约定。三、原审错误适用了伤残保险金的计算方法。被上诉人武汉辰鼎尚建设工程有限公司为被上诉人***在上诉人处购买了案涉平安安全生产责任保险,上诉人才作为赔偿诉讼主体参与本案诉讼,所以案涉保险合同是上诉人承担责任的基础依据。案涉保险合同约定,涉及伤残的应当保险合同约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级,上诉人根据保险合同约定的每人死亡伤残限额及本保险的条款附表“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残保险金。该保险合同约定的伤残评定标准和伤残赔偿金计算方法并非免责条款,而是案涉保险合同的基础性条款,也是上诉人收取保险金并承担保险责任的基础依据。原审突破合同约定按照人身损害司法解释确定的伤残赔偿金计算方法和赔偿范围确定上诉人的赔偿责任违反合同约定,导致结果错误。四、原审未扣减非医保用药,导致错误计算了上诉人应承担的医疗费金额。如果本案确实属于上诉人的保险责任范围,那么在确定上诉人应承担的责任时,应当结合保险条款约定进行计算。保险条款责任免除部分第九条使用黑体加粗的方式明确对不属于保险公司赔偿范围的损失、金额和责任进行了规定,其中第(二)项就规定了国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用。因为上诉人按照特殊字体进行了专门标注,该条款应当作为保险合同的有效组成部分,对保险合同的各方当事人均具有法律约束力。综上,请原审判决错误,请二审法院针对原审判决错误之处予以纠正。

***答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持一审判决,理由如下:一、辰鼎尚公司在平安财险湖北公司为涉案工地从业人员投保有安全生产责任保险,***受伤发生在保险合同有效期内，应该由平安财险湖北公司承担赔偿责任。根据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对于受害人***来说，只有走工伤程序，才会提供县级以上安全生产监管部门的证明,而本案***则是通过民事诉讼程序来维权，在经过人民法院审理后,认定劳务关系的前提下，基础法律关系已经查明，就可以直接按照保险合同的约定进行赔偿，此时县级以上安全生产监管部门的证明不是必须条件的。二、按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，被抚养人生活费应该计算在伤残赔偿金的范畴内，案涉保险单中并未写明伤残赔偿金的赔偿项目中不包含被抚养人生活费。即使有此约定,也不能对抗法律及司法解释的强制性规定,因此案涉保险单中的伤残赔偿金项目中包含被抚养人生活费,一审判决没有超出合同约定。三、本案***是通过民事诉讼程序来维权，没有走工伤程序,不需要按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准评定伤残等级。一审当中平安财险湖北公司并未提供保险合同。四、从一审判决书赔偿项目和数额中可以清楚看出,一审法院已经在医疗费的赔偿项目中扣除了20%，平安财险湖北公司只是赔偿了***80%的医疗费用，下余赔偿数额是由辰鼎尚公司承担的，不存在平安财险湖北公司上诉状中所陈述的未扣减。

张全民、辰鼎尚公司答辩称：一、平安财险湖北公司以未提供县级以上安全生产管理部门的证明应当免于保险赔偿的理由没有任何法律依据。保险约定在理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料及"事故证明"。上述条款内容的真实意旨,旨在保证损害事实的真实性及与保险险种的关联性。首先:因为县级以上安监局对是否是安全生产事故并进行调查、形成调查报告、以及用文件的形式制作等，都有严格的要求和规定,并不是谁要求作就能作,所以保险公司要求被保险人提供类似证据属于不合理的范围。其次，在本案中虽然***未能举证安全部门出具的证据,但是提供的事故发生时的现场照片、医院出具的病历等，并结合答辩人关于医疗费的垫付情况，能够充分证明本次事故的基本事实、原因及伤害程度等情况。结合上述证据，能够综合认定***在建设工程工地受伤的事实，即:属于本案保险人承保的保险责任范围，因此原判决并无不当。二、根据法律规定，伤残赔偿金中包含被扶养人生活费,平安财险湖北公司关于超出合同约定的上诉理由明显不能成立。首先，从事实上来讲，武汉辰鼎尚建设工程有限公司在与平安财险湖北公司订立保险合同时,仅仅告知了答辩人,总保费15300元，医疗限额5万元，人身伤亡、死亡赔偿限额50万的事项，关于人身伤亡限额50万中伤残赔偿金不包含被扶养人生活费一事，被答辩人并未向答辩人进行任何提示和说明。其次，从法律上来讲:伤残赔偿金中包含被扶养人生活费。《侵权责任法》(已废止)第十六条、《民法典》第一千一百七十九条都仅仅规定了残疾赔偿金和死亡赔偿金，2010年,最高人民法院《关于适用若干问题的通知》(法发[2010]23号)第四条第一款就已规定:如受害人有被扶养人的,应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定,将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金"。将被扶养人生活费纳入受害人的残疾赔偿金和死亡赔偿金中计算,也是司法实践以及生活实践中一直以来的做法。而且《人身损害赔偿司法解释》于2020年修正后更是增加新的第十六条“被扶养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金”的规定，因此原审判决并无不当。三、一审法院关于伤残保险金的计算完全合理,平安财险湖北公司的理由明显不能成立。首先,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，虽然不是规定在免责条款中，但属于比例赔付,故根据司法解释仍应属于免除保险人责任的条款，相应条款不发生效力。被答辩人并没有交付和告知答辩人关于残疾赔偿金的计算方法以及适用标准，且该案中，***以提供劳务者受害责任纠纷起诉，并经有资质的鉴定机构鉴定为九级伤残。一审法院的计算并无不当。四、被答辩人并没有就扣除非医保用药的免责条款，向答辩人尽到说明和提示义务，即便有相应的免责条款，该条款亦不发生效力。综上:平安财险湖北公司就关于扣减非医保用药以及提供县级以上安全生产监管部门的证明等免赔事项，并未尽到说明和提示义务,相应免责条款不发生效力。平安财险湖北公司的上诉请求均不能成立,应当依法予以驳回。

中恒健公司答辩称，原审判决正确，其他没有异议。

中铁上海公司答辩称，对原审判决没有异议，请法院驳回上诉，维持原判。

***向一审法院起诉请求：1．判令被告赔偿原告各项损失334147.27元；2．诉讼费用、保全费用由被告承担。

一审法院认定事实：被告中铁上海公司将徐州市新沂市新沂南站项目水电安装工程分包给被告中恒健公司，中恒健公一4-司又将该工程劳务分包给被告辰鼎尚公司，原告受雇于辰鼎尚公司，从事水电安装工作。2020年10月11日原告在从事安装消防管道工作时，因沟渠一侧坍塌，埋压了原告，原告随即在新沂东方医院有限公司进行救治，2020年11月12日原告入住柘城县人民医院治疗至2020年10月28日出院，支出医疗费23609.33元。事故发生后被告张全民合计为原告垫付医疗费28822元（含新沂东方医院有限公司1822元）被告辰鼎尚公司作为被保险人，在被告平安财险湖北公司为该工地的20名从业人员购买了安全生产责任保险，保险期间自2020年8月6日起至2020年10月31日止，保单每次事故赔偿限额800000元，医疗费限额50000元（绝对免赔100元后按80％赔付），人身伤亡限额500000元。原告委托商丘春水法医临床司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级评定为九级，原告支付鉴定费700元；在本案诉讼过程中被告张全民申请重新鉴定，经双方委托商丘慧慈法医临床司法鉴定所鉴定，原告的伤残评定为九级，二次手术费用7000元，综合评定护理期为80日，原告支付鉴定费1900元。另查明，原告的长子鲍胤澎2019年11月4日出生。上述事实有原告提供的身份证复印件、原告住院病历、诊断证明、出院证、医疗费票据、鉴定意见书、鉴定费票据、被告扶养人证明、原告工资银行流水；被告辰鼎尚公司提供的现场照片、保险单、垫付款记录；被告中恒健公司提供的专业分包合同、劳务分包合同；被告中铁上海公司提供的专业分包合同、劳务分包合同及附件（主要管理人员名单）及双方当事人当庭陈述等证据在卷佐证。

一审法院认为，本案中铁上海公司将涉案工程分包给被告中恒健公司，中恒健公司又将该工程劳务分包给被告辰鼎尚公司，中恒健公司及辰鼎尚公司营业执照显示两公司均具备相应资质，被告中铁上海公司、中恒健公司的转、分包行为不违反效力性规定，被告中铁上海公司、中恒健公司对原告的损失不承担责任。原告虽主张系被告张全民直接雇佣原告，但涉案劳务分包合同附件显示，原告系被告辰鼎尚公司的员工，并且原告工资也是由辰鼎尚公司发放，被告辰鼎尚公司应系原告雇主，原告在从事劳务活动中受伤，被告辰鼎尚公司应对原告的损失承担赔偿责任。被告辰鼎尚公司在被告平安财险湖北公司为涉案工地从业人员投保安全生产责任保险，该保险合同合法有效，当事人应当按照约定履行自己的义务。原告在涉案工地施工过程中受伤，被告平安财险湖北公司应当在保险有效期间承担相应的赔偿责任。被告人提出事故过程中原告未尽到合理注意义务应承担相应责任的意见。由于本案原告受伤的原因是施工过程中沟渠一侧坍塌，埋压了原告，原告对事故的发生没有任何过错，也不可能预见事故的发生，因此对该项意见，法院不予采纳。原告居住地已纳入城区，因此对原告损失应按河南省城镇居民收入标准计算；原告主张按其收入计算误工费，经法院当庭示明，原告不能提供其纳税证明，但原告在涉案事故发生前从事建筑行业是不争事实，因此对原告误工费可以按河南省建筑业标准计算；原告主张按事发至第二次定残之日计算其误工期，涉案事故造成原告胸12腰1椎体骨折，参照人身损害“三期”评定标准，脊柱骨折手术治疗误工期最长为180天，考虑到原告还有全身多部位损伤，因此对原告误工期本案酌定按210天计算。被告张全民对原告伤情申请重新鉴定，重新鉴定意见并未改变原告伤残等级，且第一次、第二次鉴定的费用均是原告支付，因此对两次鉴定的费用均应计入原告损失总额内。被告张全民在新沂东方医院有限公司为原告垫付的1822元，由于该费用不在原告诉请数额内，对该费用法院不予支持，亦不在张全民垫付款内予以折抵。另、法院当庭征询被告张全民、辰鼎尚公司意见，两被告同意就张全民垫付费用与原告进行折抵，对此系当事人意思自治，法院予以采纳。本案应列入的赔偿项目和数额为：1、医疗费23609.33元，2、护理费10755.72元（49073元／年÷365天／年×80天），3、伙食补助费850元（50元／天×17天），4、营养费340元（20元／天×17天），5、交通费340元（20元／天×17天），6、误工费33762.82元（58683元／年÷365天／年×210天），7、伤残赔偿金172033.21元（34750.34元／年×20年×20％）＋（20644.91元／年×20％×16年÷2），8、精神抚慰金10000元，9、二次手术费7000元，10、鉴定费2600元。其中医疗费由被告平安财险湖北公司承担—7—24407.46元（23609.33元＋7000元-100元）×80％，伤残赔偿金由被告平安财险湖北公司承担172033.21元，下余64850.41由被告辰鼎尚公司承担，被告张全民垫付的27000元在应付款项内予以折抵。综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条、第五百零九条、第一千一百九十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条，第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于判决生效后十日内支付原告***赔偿款196440.67元；二、被告武汉辰鼎尚建设工程有限公司于判决生效后十日内支付原告***赔偿款37850.41元；三、驳回原告***对被告张全民、湖北中恒健技术有限公司、中铁建工集团有限公司上海分公司的诉讼请求；四、驳回原告***的其他诉讼请求。如未按照判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3156元由被告武汉辰鼎尚建设工程有限公司负担。

本院二审期间，平安财险湖北公司提交了如下证据：1、平安安全生产责任保险保单一份。证明：根据保单第十条投保产品及赔偿限额明确约定，每次事故赔偿限额为80万元，其中每人医疗限额5万元，每人人身伤亡限额50万元。赔偿项目仅包括医疗费和伤残赔偿金，并不包括原审判决中的被扶养人生活费。伤残赔偿金中包含被扶养人生活费的赔偿项目是侵权法律理论,并不适用本案保险合同纠纷。保单第十一条规定,医疗费用每次事故绝对免赔100元后按照80%赔付，原审判决对该赔付方式进行了认定。保单第十六条特别约定第（6）项规定，死亡及残疾理赔,需要提供县级以上安全生产监管部门的证明。所以提供县级以上安全生产监管部门的证明是上诉人承担保险责任的前提条件,被上诉人在本案诉讼过程中并未提交，一审判决上诉人承担保险责任明显违反保险合同约定。该特别约定条款约定在保险单中，不存在未送达未告知的情形。2、平安安全生产责任保险条款一份。证明：从保险条款中的保险责任条款也可以看出,案涉保险仅赔付医疗费和伤残赔偿金,并不包括原审判决中的被扶养人生活费。保险责任第三条第(二)项规定，伤残赔偿金需要按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级,根据每人死亡伤残赔偿限额及本保险的条款附表“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残保险金。所以即便本案经过法院审查，确实属于上诉人承担责任的范围，也应当按照保险约定的评残标准评定伤残，按照保险约定的计算方法计算伤残赔偿金。根据本地司法实践及商丘中院关于保险纠纷案件常见问题的审理指引精神,保险合同中关于伤残保险金按照伤残程度等级对应的赔付比例进行计算的条款,是合同双方主体对保险责任、人身保险伤残如何进行赔偿,约定的赔偿标准及计算方式，是确定保险人承担责任方式及范围的条款,不属于免除免除保险人责任的条款。责任免除部分第九条第(二）项使用黑体加粗的方式明确,国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用,不属于保险公司赔偿范围。

***质证认为：对证据1真实性无异议，对证明目的有异议，所谓的安全生产责任保险单中并没有写明被抚养人生活费只包含在伤残赔偿金的项目赔偿中，***是经过民事诉讼来进行维权，在经过人民法院审理后认定劳务关系，基本法律关系已经查明，就可以按照劳动保险合同进行赔偿；对证据2真实性有异议，证据二的保险条款没有该保险人的确认和印章，并不发生法律效力。

张全民、辰鼎尚公司质证认为：对证据1真实性无异议，且该证据与一审中被上诉人提交的保险单相一致，但是根据被上诉人提交的保险单第3页显示，被上诉人交付的保费时间是2020.8.5日17:28分，该保单生成的时间2020.8.5日17:31分，因此该证据能够印证上诉人未将免责事项和条款尽到说明和提示义务；二、该保险单中并无关于不提交或无法提交安全生产管理部门的证明就免于赔偿的规定和说明、约定等，对证据二有异议，其他同答辩意见。

中恒健公司质证称：没有任何异议。

中铁上海公司质证称：无异议。

本院经审查认为：被上诉人对证据一的真实性无异议，本院对真实性予以确认，但达不到证明目的。证据二亦达不到证明目的，对上述证据本院不予采信。

二审查明的事实与一审查明的事实相一致。

本院认为，案涉平安安全生产责任保险保单特别约定第（6）条约定：死亡及伤残理赔需要提供县级以上安全生产监管部门的证明，本案不属于保险理赔程序，而是法院在查清事实后以作出判决的形式进行的保险赔偿，上诉人关于被上诉人未提交安监证明，被上诉人主张的损失不符合上诉人承担责任的约定条件的上诉理由不能成立。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定:“被扶养人生活费计入残疾赔偿金或者死亡赔偿金”的规定，且案涉平安安全生产责任保险保单中并未明确约定伤残赔偿限额中不包含被抚养人生活费，故平安财险湖北公司主张不赔偿被扶养人生活费的上诉理由不能成立。案涉平安安全生产责任保险保单并未对死亡伤残责任限额赔付比例及方式进行明确,平安财险湖北公司亦无有效证据证明其向何人交付了保险合同及保险条款以及向何人进行了提示说明,故平安财险湖北公司关于根据死亡伤残责任限额及保险条款附表“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金的上诉理由缺乏事实及法律依据,本院不予支持。平安财险湖北公司依据保险条款中的责任免除条款，主张不赔偿国家基本医疗保险报销范围之外的医疗费用，但该公司无证据证明对免责条款尽到交付及明确说明义务，且该公司亦未举证证明***医疗费中是否包含非医保用药以及非医保用药的具体情况,故该公司关于一审未扣减非医保用药的上诉理由无事实及法律依据,本院不予支持。

综上所述，中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4229元，由中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　郭　玮

审判员　张月梅

审判员　段　旭

二〇二二年四月十八日

书记员　金　涵