湖南省湘中水利水电工程建设有限公司、渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司保险纠纷民事一审民事判决书

湖南省娄底市娄星区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）湘1302民初5725号 原告:湖南省湘中水利水电工程建设有限公司，住所地：娄底市娄星区万宝大道高铁南站广场东侧综合体3楼549号。 法定代表人：***，系公司董事长。 委托诉讼代理人：***，湖南晨晖律师事务所律师，特别授权代理。 被告:渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司，营业场所：湖南省娄底市娄星区乐坪中街锦洋·铂宫第九层。 负责人：***，系公司总经理。 委托诉讼代理人：**，湖南五之律师事务所律师，一般授权代理。 原告湖南省湘中水利水电工程建设有限公司诉被告渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2022年10月12日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告湖南省湘中水利水电工程建设有限公司的委托诉讼代理人***、被告渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司的委托诉讼代理人**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告湖南省湘中水利水电工程建设有限公司向本院提出诉讼请求：1、判令被告渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司在保险合同范围内支付原告湖南省湘中水利水电工程建设有限公司240480.02元；2、由被告承担本案诉讼费。 被告渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司辩称要点：1、本案案由应为责任保险合同纠纷；2、被告在本案承担保险理赔责任的前提是原告提供市级建筑安全主管部门出具的事故证明书和受伤人员名单（必须在投保单位连续工作10日以上）；3、即使原告提供上述理赔资料，其主张的部分诉讼请求不属于本案的保险责任范围。综上，原告的起诉缺乏事实基础和法律依据，应驳回原告的诉讼请求。 根据当事人的诉辩主张和庭审查明的事实，本院认定本案事实如下： 根据被告提交的投保单证据显示，2020年5月2日，原告作为投保人以及被保险人在被告处投保了安全生产责任保险，投保雇员人数100人，每次事故赔偿限额3000万元，每人伤残赔偿限额90万元、每人死亡赔偿限额90万元，每人医疗费用赔偿限额9万元，每次事故免赔额100元／户。保险期间自2020年5月3日零时起至2023年3月19日24时止。而原告提交的保险单与投保单稍有不同的是，保险期间自2020年5月16日起至2023年3月31日止，每次事故免赔额1000元／户。保险单特别约定：……4、本保险***的保险对象为工资表中列明的人员或计工单出勤登记表生产日记表中列明的人员，且必须在投保单位连续工作10天（10天以上的连续出勤登记）以上，投保单位应建立严格的考勤登记制度，如有伪造，修改工资表，记工单出勤登记表，生产日记表的人员名单，本公司将不承担赔偿责任…… 涟源市人民法院于2022年6月13日作出的（2022）湘1382民初368号民事判决书已生效并且履行完毕，判决书认定事实如下：***于2020年7月底到原告下属的涟源分公司从事木工工作，2020年8月3日，***在工地工作时受伤，受伤后被送至涟源市人民医院住院治疗22天，原告开支了住院医疗费用18457.85元，并于2020年8月8日为***支付了药费2212元，住院期间，原告雇请护工护理***。2020年8月26日，***转院至重庆市铜梁区中医院继续住院治疗97天，原告开支了住院医疗费44354.17元，住院期间，由***的妻子护理。2021年1月7日，经涟源市人力资源和社会保障局认定，***的伤属于工伤。2021年5月20日，经娄底市劳动能力鉴定委员会鉴定，***的伤情构成玖级伤残。后***申请劳动仲裁，要求解除与原告下属的涟源分公司之间的劳动关系，并要求工伤保险待遇赔偿。2021年12月10日，涟源市劳动人事争议仲裁委员会作出涟劳人仲案字〔2021〕77号仲裁裁决书，原告下属的涟源分公司不服该仲裁结果，向涟源市人民法院起诉。该民事判决书判决主文为由湖南省湘中水利水电工程建设有限公司涟源分公司赔付***工伤赔偿款175456.5元（不包含原告已经支付的医药费、护理费等费用）。2022年8月28日，***领取了原告支付的判决款175456.5元。 本院认为，原告作为投保人到被告处投保安全生产责任保险,并向被告交纳了保险费,被告为原告发放了安全生产责任保险的保险单,系双方真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,双方之间依法成立合法有效的保险合同关系,并应受法律保护。案涉保险名称为安全生产责任保险,该保险性质更接近或属于雇主责任保险,即在被保险人所雇佣的从业人员在从事被保险人所安排的工作时发生事故后,由保险公司在赔偿限额内赔偿本应由被保险人即雇主应承担的相应赔偿责任,故本案应定为责任保险合同纠纷。已生效民事判决书认定，***系原告的雇员，于2020年7月底到原告下属的涟源分公司从事木工工作，于2020年8月3日在工地工作时受伤的事实，本院予以确认。本案的争议焦点为:一、案涉保险单中的特别约定第4条是否对双方有约束力；二、本案的赔偿金额如何认定。 一、关于案涉保险单中的特别约定第4条是否对双方有约束力。保险单中记载的特别约定一共有14条,其中第4条记载为“本保险***的保险对象为工资表中列明的人员或计工单出勤登记表生产日记表中列明的人员，且必须在投保单位连续工作10天（10天以上的连续出勤登记）以上，投保单位应建立严格的考勤登记制度，如有伪造，修改工资表，记工单出勤登记表，生产日记表的人员名单，本公司将不承担赔偿责任”。合同条款应为双方当事人的真实意思表示,现保险单的特别约定的内容较多,且第4条记载的特别约定内容系关系到被保险人基本保险利益、限制被保险人权利的重大事项、且与投保人的投保目的相违背,被告并未提供证据证明特别约定内容系经双方协商一致后而进行的记载,故该免赔条款不应认定为合同内容,对双方不具有法律约束力。 二、关于本案的赔偿金额如何认定。案涉保险保险条款第二十七条第（二）项约定被保险人的工作人员构成伤残的，按《职工工伤与职业病致残程度鉴定》为标准确定伤残程度，在该伤残程度于本合同所附“伤残赔偿比例表”中对应的赔偿比例乘以每人伤残赔偿限额所得的赔偿限额内负责赔偿。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务,享有解除合同权利的条款,不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”及第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”的规定,保险人应就其履行了对保险合同中有关比例赔付等条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明义务负举证责任。案涉安全生产责任保险保单、投保单上均未对伤残赔偿限额赔付比例及方式进行明确,被告亦无有效证据证明其向何人交付了保险条款以及向何人进行了提示说明，现有证据不足以证明其履行了足以引起投保人注意的明确说明义务,故上述保险条款中的相关免责条款不产生效力。被告主张根据伤残赔偿比例表规定的比例计算伤残赔偿金的意见,本院不予支持。原告的工作人员***因工受伤，造成的医疗费损失认定为65024.02元；***构成玖级伤残，原告主张残疾赔偿金计为175456元，并未超过法律规定的计算金额，本院予以认定。 综上，对原告主张的金额，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下: 被告渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司于本判决生效后十日内支付原告湖南省湘中水利水电工程建设有限公司保险赔偿款240480.02元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付***行期间的债务利息。 案件受理费2454元，由被告渤海财产保险股份有限公司娄底中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省娄底市中级人民法院。同时,直接向该院预交上诉案件受理费,递交上诉状后上诉期满七日仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的,按自动撤回上诉处理。 审判员　刘　芯 二〇二二年十二月十二日 书记员　*** 附相关法律条文： 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 第二百六十条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付***行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付***行金。