和谐健康保险股份有限公司四川分公司、四川省远熙建设有限公司健康保险合同纠纷民事二审民事判决书

四川省成都市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川01民终13019号

上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司四川分公司，住所地中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府大道北段966号天府国际金融城10号楼1楼2-3、6-10号。

负责人：杨龙飞，总经理。

委托诉讼代理人：张芹，女，1997年11月4日出生，汉族，住四川省三台县，系公司员工。

委托诉讼代理人：吴远霞，女，1998年2月21日出生，汉族，住四川省康定县，系公司员工。

被上诉人（原审原告）：四川省远熙建设有限公司，住所地四川省甘孜藏族自治州巴塘县夏邛镇鹏城小区17幢1楼23-27号。

法定代表人：曹世森，执行董事。

委托诉讼代理人：付饶，四川威久律师事务所律师。

委托诉讼代理人：徐生林，四川威久律师事务所律师。

上诉人和谐健康保险股份有限公司四川分公司（以下简称和谐健康保险四川分公司）因与被上诉人四川省远熙建设有限公司（以下简称远熙建设公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川自由贸易试验区人民法院（2021）川0193民初968号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月10日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

和谐健康保险四川分公司上诉请求：1．依法撤销四川自由贸易试验区人民法院（2021）川0193民初968号民事判决，改判驳回远熙建设公司的全部诉讼请求；2．本案一、二审诉讼费用由远熙建设公司承担。事实和理由：一审中远熙建设公司提供的劳动合同、工资表、考勤表等均存在瑕疵，且周红桃本人明确表示未签订劳动合同，故一审中远熙建设公司提供的劳动合同真实性存疑。且即使双方签订劳动合同，其劳动合同与工资表所载明的工资数额不一致，不足以形成相互佐证的证据，一审法院认为一份真实性无法确定的劳动合同，一份字迹模糊不清、工资金额与劳动合同不一致的工资表，在没有银行流水、社保缴纳证明等材料佐证下形成了优势证据链明显不当。

远熙建设公司辩称，其提交的证据能形成完整的证据链，能证明周红桃等人与远熙建设公司之间的劳动关系，一审判决正确。

远熙建设公司向一审法院起诉请求：1.判令和谐健康保险四川分公司向远熙建设公司赔付保单项下意外伤残保险金80,000元、医疗保险金40,000元（共计120,000元），并自2020年9月13日起至和谐健康保险四川分公司给付保险金之日止按日万分之五支付逾期付款的利息；2.本案诉讼费用由和谐健康保险四川分公司承担。一审审理中，远熙建设公司将上述第1项诉请中的医疗保险金40,000元变更为37,420.29元，撤回上述第1项诉请中的利息。

一审法院认定事实：远熙建设公司在和谐健康保险四川分公司处投保团体人身保险，团体人身保险投保单载明：双方于2018年10月12日订立保险合同，合同生效日期为2018年10月13日，保险险种包括“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”及“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，保险期间为540天，自2018年10月13日零时起至2020年4月4日二十四时止。

和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款载明：2.2在保险责任有效期内，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故的，本公司按约定承担保险责任……4.1除另有约定外，本主险合同意外伤残保险金的受益人为被保险人……6.3意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。

和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险载明：2.1在本附加险合同保险期间内且在主险合同有效的前提下，被保险人在建筑、装修施工现场，或指定的施工生活区域内遭受意外伤害事故并在医院或本公司认可的其他医疗机构治疗，本公司就该意外伤害事故发生之日起180日内被保险人所发生的合理的实际医疗费用，按投保时本公司与投保人约定的免赔额及给付比例予以补偿……2.2本附加险合同属于费用补偿性医疗保险合同，若被保险人从任何其他途径（包括政府、企业、本公司在内的任何商业保险机构等）取得医疗费用赔偿或补偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用赔偿或补偿后的剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限……6.3医疗费用指符合保单签发地社会基本医疗保险支付范围（不包括自费和部分自费项目及药品）规定的医疗费用。包括床位费、手术费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、救护车费。特别约定：3.本合同特别约定意外伤残评定标准及赔付比例按照2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》执行。

巴塘县应急管理局于2018年8月20日盖章出具《证明》一份，载明：2019年8月16日，远熙建设公司工人在巴塘县夏邛镇江巴顶至亚日贡乡刀许村公路工程拌水温层材料，操作人员发现无水泥，周红桃将水泥螺旋的电动机护帽拿下后，用扳手扳动电机主板，经过手工扳动时，陈扬通知周红桃离开，但周红桃未听见（同时有另一位驾驶员师傅在场）。同时陈扬通知操作人员开水泥进口的振动，并水泥补料。操作人员接到陈扬通知后，开振动的同时又开水泥补料的电机。周红桃由于未听见陈扬的通知，还在用扳手扳动电机柱，电机一转动，扳手就随电机转动，周红桃在不知的情况下，被转动的扳手打伤，工地人员立即送往巴塘县人民医院进行包扎。由于两只手都有断裂，医疗条件有限。公司马上安排人员送伤者往成都医院，于2019年8月17日凌晨2点左右动链接手术。

巴塘县应急管理局于2018年8月25日向和谐健康保险四川分公司盖章出具《情况说明》一份，载明：关于远熙建设公司工人周红桃工伤一事，我单位没有其他安监报告手续可以提供。

四川现代医院入院证及入院记录载明：周红桃于2019年8月17日入院，初步诊断：1.右手挤压离断伤；2.右小指毁损伤；3.左尺桡中段骨折；4.左手挤压伤；5.右腕关节紊乱。在四川现代医院接受治疗后，周红桃于2019年12月9日出院，出院诊断：1.右手挤压离断伤；2.右小指毁损伤；3.左尺桡中段骨折；4.左手挤压伤；5.右腕关节紊乱。四川现代医院开具一张号码为00016651的发票，显示周红桃共计住院114天，医疗费共计为70,872.25元。

2020年6月9日，四川华西法医学鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（编号：法临2020-242）载明：周红桃双手严重挤压伤伴多发骨折后遗双手功能部分丧失构成九级伤残。

周红桃与远熙建设公司于2019年1月1日签订《劳动合同》，载明：合同期限自2019年1月1日起至2023年1月1日止，月工资为3582元。和谐健康保险四川分公司提交的2019年四川省远熙建设有限公司工资发放表载明：周红桃应领工资为5,000，周红桃在领款人处签名。

2020年6月22日，远熙建设公司（甲方）与周红桃（乙方）签署《工伤赔偿协议书》，约定：自乙方受伤之日起至本协议签订之日所实际发生的医疗费用及相关杂费月捌万余元已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述费用及前述期间发生的任何费用。经双方协商同意，签订本协议时甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费、护理费、鉴定费、后续治疗费、停工留薪期工资、差旅费、解除劳动合同后经济补偿金等费用合计人民币243,000元，扣除乙方的借支35,530元后，实付207,470元，于2020年8月30日付清。

2020年8月3日，远熙建设公司（甲方）与周红桃（乙方）签署《工伤赔偿协议书之补充协议》，载明：乙方知晓甲方为巴塘县夏邛真江巴顶村至亚日贡乡刀许村公路工程在和谐健康保险四川分公司投保了《和谐建筑施工人员团体意外伤害保险》和《和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险》，乙方充分了解并完全知道保险单及保险条款的内容。鉴于甲方承担了乙方全部的工伤赔偿且已将赔偿款足额支付给了乙方，乙方同意上述保险金的请求权、理赔权以及所应获得的一切保险金所有权归甲方所有或行使，乙方不得再以任何理由向保险公司索赔，且应无条件配合甲方进行保险理赔。

大家财产保险有限责任公司四川分公司已就上述事故向远熙建设公司赔付保险金（医疗费）10,000元。

和谐健康保险四川分公司提交的《公估报告》结论为：1.经调查本次被保险人周红桃意外受伤情况属实，经了解被保险人属于临时工，工作期间未跟公司签订任何劳动合同，属于机电维修焊工……4.经排查巴塘县人民医院，本次周红桃意外受伤情况属实，未发现其他阳性信息。5经走访被保险人工友，该工友表示周红桃守山时他正好在现场，并向调查员叙述了经过，与本次理赔事故经过情况属实。6.经走访巴塘县安全监督局，本次事故情况属实。7.经走访华西鉴定中心，本次事故情况属实。

和谐健康保险四川分公司于2020年9月12日出具《理赔结案报告》，载明和谐健康保险四川分公司拒绝赔付的依据为被保险人周红桃自述未与单位签订劳动合同，理赔资料中提供的劳动合同真实性存疑。

一审庭审中，1.和谐健康保险四川分公司表示若认定进行赔付，则按照合同约定计算出的意外伤残保险金确为80,000元；2.远熙建设公司表示认可和谐健康保险四川分公司主张的医疗保险免赔100元并按照80%比例计算。

一审法院认定上述事实有双方身份信息、保险单、保险条款、《证明》《情况说明》、入院证、入院记录、出院诊断、发票、《司法鉴定意见书》、工资发放表、《工伤赔偿协议书》《工伤赔偿协议书之补充协议》《公估报告》《劳动合同》、一审庭审笔录以及双方当庭陈述等在卷佐证。

一审法院认为，远熙建设公司在和谐健康保险四川分公司处投保“和谐建筑施工人员团体意外伤害保险”及“和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险”，双方建立合法有效的保险合同关系。在诉争事故发生后，远熙建设公司已向保险受益人周红桃进行了医疗费赔付，远熙建设公司与周红桃也约定诉争保险的保险金请求权由远熙建设公司行使，故本案远熙建设公司有权要求直接和谐健康保险四川分公司进行保险金赔付。

和谐健康保险四川分公司抗辩称远熙建设公司与周红桃之间的劳动关系是否存在无法核实，对于该拒赔理由，一审法院认为，根据远熙建设公司提交的《证明》《情况说明》，已足以证明远熙建设公司与周红桃之间建立了劳动关系，且和谐健康保险四川分公司提交的《公估报告》《劳动合同》及工资表内容也能说明周红桃实际在远熙建设公司处工作并领取工资；《劳动合同》与工资表中的工资数额不一致，不能否认劳动关系的建立；故本案中，关于远熙建设公司与周红桃之间存在劳动关系的事实证据充分，本案属于保险责任赔付范围，和谐健康保险四川分公司应按照合同约定赔付保险金。根据当事人的一致确认，其中意外伤残保险金的数额按合同约定应为80,000元，远熙建设公司根据和谐健康保险四川分公司的抗辩予以变更为37,420.29元，一审法院对此予以确认。综上，和谐健康保险四川分公司应向远熙建设公司赔付意外伤残保险金80,000元和医疗保险金37,420.29元。

综上，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条规定，判决：和谐健康保险股份有限公司四川分公司于判决生效后十日内支付四川省远熙建设有限公司意外伤残保险金80,000元及医疗保险金37,420.29元，共计117,420.29元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案一审案件受理费减半收取计1,350元，由和谐健康保险股份有限公司四川分公司负担。

本院二审期间，当事人均未提交新证据，本院对一审查明的事实予以确认。

二审另查明，和谐建筑施工人员团体意外伤害保险条款1.2条投保范围载明：“年满16周岁到65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的公民，在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员均可作为被保险人参加本保险。”和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险条款1.2条投保范围载明：“本附加险合同的投保范围与主险合同相同。”团体人身保险投保单载明的和谐建筑施工人员团体意外伤害保险保额为40万元/份，和谐附加建筑施工人员意外伤害团体医疗保险保额为4万元/份。

本院认为，本案二审的争议焦点在于：周红桃是否是案涉保险的被保险人，远熙建设公司主张和谐健康保险四川分公司赔付保险金是否具有事实和法律依据。现评议如下：

关于周红桃是否是案涉建设工程施工人员团体意外伤害保险的被保险人。本案中，和谐健康保险四川分公司与投保人远熙建设公司签订建设工程施工人员团体意外伤害保险，系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规规定，保险合同成立生效。案涉建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款约定，案涉保险合同的被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理或作业并与施工企业建立劳动合法关系的人员，将与投保人建立劳动合法关系作为成为被保险人的先决条件。本院认为，首先，前述约定属于对保险责任范围的约定，从建筑工程施工人员团体意外伤害险的性质和特征来看，建设工程施工人员团体意外伤害保险属于《中华人民共和国建筑法》第四十八条和《建设部关于加强建筑意外伤害保险工作的指导意见》（建质［2003］107号）第一条、第六条等法律和部门规章所规定的意外伤害保险，其具有一定的强制性，若不按照规定投保则将直接影响工程项目的施工。同时，远熙建设公司投保时，和谐健康保险四川分公司未要求远熙建设公司提供被保险人的具体名册，可见订立保险合同关系时被保险人是不确定的。故，对于被保险人须“与施工企业建立劳动合法关系”的理解而言，如将“劳动合法关系”限缩解释为劳动合同关系并以此来确定被保险人范围，那么相关人员在施工现场发生事故，只要没有与投保企业建立正式的劳动关系，均无法得到保险赔偿。因此，“劳动合法关系”的理解不宜过窄，而应指广义的劳动施工事实关系，劳动成果归属于远熙建设公司即可。本案中，远熙建设公司举示的巴塘县应急管理局出具的《证明》《情况说明》、工资发放表等均证明周红桃与其建立了劳动施工事实关系，故应认定周红桃属于案涉建设工程施工人员团体意外伤害保险及附加建设施工人员意外伤害团体医疗保险的被保险人。和谐健康保险四川分公司关于周红桃并非本案被保险人的抗辩不能成立，本院不予支持。

远熙建设公司已垫付被保险人周红桃医疗费且向周红桃支付了赔偿款，现周红桃将保险金请求权转让给远熙建设公司，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条之规定，该转让行为有效，远熙建设公司有权主张和谐健康保险四川分公司支付伤残及医疗保险金。根据相关合同约定以及双方对伤残保险金金额为80,000元、医疗保险金金额为37,420.29元不持异议，本院对一审法院认定的金额予以确认。

综上所述，和谐健康保险四川分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费的负担方式不变。二审案件受理费2,700元，由和谐健康保险四川分公司负担。

本判决为终审判决。

本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判长　　刘一颖

审判员　　谈光丽

审判员　　任文磊

二〇二一年八月四日

书记员　　何　艳