江苏友林建设有限公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷民事一审民事判决书

江苏省盐城市盐都区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）苏0903民初537号 原告：江苏友林建设有限公司，住所地盐城市盐都区学富镇大成村1-5幢。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，江苏善合律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市黄浦区福佑路8号801、802、1301、1302、1401、1402室。 负责人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，上海市中天阳律师事务所律师。 原告江苏友林建设有限公司（以下简称友林公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（人保财险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2023年1月28日立案受理后，依法适用小额诉讼程序,于2023年3月7日、2023年3月16日两次公开开庭进行了审理。原告友林公司的委托诉讼代理人***、被告人保财险公司的委托诉讼代理人***两次开庭均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 友林公司向本院提出诉讼请求：1.判决被告在雇主责任险范围内赔付原告医疗费20133.45元；2.本案诉讼费由被告承担。本案审理过程中，友林公司同意变更诉讼请求为要求人保财险公司支付医疗费16380元。事实和理由：2021年4月2日，友林公司为员工**在人保财险公司投保雇主责任保险，保险金额为每人伤残赔偿限额500000元，每人医疗费限额100000元，保险期限从2021年7月9日至2022年4月2日止。2021年11日26日晚上7时左右，员工**在友林公司承包的江苏省常熟***与东南大道交叉路口向南方向200米处施工时不慎被钢丝绳夹伤右手环指末节离断，**被送到就近常熟东南医院住院治疗，诊断为右手夹伤环指末节离断伤、手背血管神经损伤、中环指末节指骨骨折血管神经肌腱关节囊损伤。友林公司为**垫付了医疗费20133.45元。**治疗结束，友林公司提供相关材料到人保财险公司理赔未果，故诉至法院请求判如所请。 人保财险公司辩称：不同意友林公司的诉讼请求。1.友林公司的诉讼请求不属于保险责任范围，根据友林公司在人保财险公司处投保的雇主责任保险1999版，保险条款对保险责任范围进行了明确约定，根据条款第四条、第九条第一款、第十条第三款、第十一条，保单特别约定第五条、第八条，在本案中友林公司未注明**是基于从事友林公司业务工作而遭受意外损失，无证据证明友林公司基于劳动合同对**承担责任且已实际承担责任，友林公司未提供与确认保险事故性质损失程度等有关的证明，而且报案时间在事发后的9个月；2.***公司基于劳动合同和法律规定向**承担了赔偿责任，根据友林公司提交的理赔申请材料，记载了友林公司投保了其他同类商业雇主责任险，所属公司是中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司，根据保险合同和保险条款的约定，发生工伤事故后有工伤保险的应该先行向工伤保险提出索赔，与其他同类商业保险按照比例赔偿责任，经被告庭前核实，友林公司在太平洋海南分公司投保了雇主责任险，保单号是AHANHNE37121EAAA9YX9，友林公司已经向太平洋保险申请了理赔，如果太平洋保险公司已经进行了赔偿，那么友林公司不存在损失，雇主责任险为财产保险，财产保险以损失补偿为原则，保险赔偿如果已经弥补了友林公司损失，友林公司向被告主张赔偿没有事实和法律依据，如果太平洋海南分公司未对友林公司进行赔偿，我方也仅就投保的比例对友林公司损失进行赔偿；3.抛开前述的争议，若保险责任成立的情况下，医疗费的核算金额根据友林公司提供的票据，应当提供票据原件，20133.45元减去自费药484.45元，减去绝对免赔额100元，减去超过300元检查费的1349元，另再扣除延迟报案的10%的免赔率，金额为16380元，同时与太平洋保险的投保情况按照比例承担。 根据当事人提交的证据以及陈述的内容，本院查明事实如下：2021年4月2日，友林公司向人保财险公司投保《雇主责任保险（1999版）》，保障内容按照《雇主责任保险条款（1999版）》；保险责任期限自2021年4月3日至2022年4月2日止。人保财险公司当天***公司出具《雇主责任保险（1999版）保险单》，备注约定：“本保单记名承保，承保的被保险人雇员仅限于与被保险人建立合法劳动关系的自然人；被保险人的雇员发生工伤事故后，有工伤保险的应当先行向工伤保险提出索赔请求；本保单被保险人应在保险事故发生后48小时内报案，如超出48小时报案导致保险人无法核实事故真实情况的，保险人有权拒赔；能核实事故真实情况的，延迟报案案件加扣10%免赔率；被保险人可申请变更名单，雇员生效日期不早于被保险人申请日期的次日零时生效；每人医疗费限额100000元，保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费（以300元为限）、非自费药费部分；不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢等残疾用具费用。”《雇主责任保险条款（1999版）》第十一条：“在发生本保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，无论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付”。 期间，案外人**与友林公司于2021年6月20签订无固定期限劳动合同。人保财险公司于2021年7月9日开始为**提供保障，保障止期2022年4月2日。 2021年11日26日晚上7时左右，**在友林公司承接的江苏省常熟***与东南大道交叉路口向南方向200米处工地施工时不慎被钢丝绳夹伤右手环指末节离断，**被送到就近的常熟东南医院住院治疗，诊断为右手夹伤环指末节离断伤、手背血管神经损伤、中环指末节指骨骨折血管神经肌腱关节囊损伤。友林公司为**垫付了医疗费20133.45元。2022年8月19日，友林公司向人保财险公司报案。后双方因协商理赔无果，友林公司遂诉至本院。 另查明，友林公司还向中国太平洋财产保险股份有限公司海南分公司（以下简称太平洋保险公司）投保《雇主责任保险》，被保险人***的保障期间是2021年7月9日至2022年4月2日。保险责任包括雇主责任、死亡伤残赔偿责任、误工医疗赔偿责任。特别约定部分：医疗费用责任，本保险的医疗费用赔偿责任，仅限于主附险责任项下产生的医疗费用损失，赔偿范围仅限于基本医疗保险目录内，不承担自费药和自费诊疗项目；该责任适用免赔为每次事故绝对免赔额100元后按照100%比例赔付；还约定住院津贴赔偿、误工费用赔偿、伤残赔偿等。本案审理过程中，与太平洋保险公司官方客服联系，该公司答复，友林公司曾提出过理赔，但因资料不全，太平洋保险公司截止目前并未对友林公司进行理赔。 本案审理过程中，人保财险公司称按照约定扣除相关费用后，可以核保通过的金额为16380元，对此友林公司予以认可。 本院认为，合同当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务。本案中，友林公司与人保财险公司之间的保险合同系当事人真实意思表示，合同内容并未违反法律、行政法规的强制性规定，系有效合同。投保人友林公司为被保险人**向保险人人保财险公司投保雇主责任险，**在劳动过程中，因意外遭受人身损害，符合保险合同理赔条件，友林公司为**治疗花费医疗费20133.45元，经人保财险公司核算，可以通过核保的医疗费金额为16380元，友林公司予以认可，故友林公司主张要求人保财险公司支付理赔款16380元，具有事实和法律依据，本院予以支持。人保财险公司抗辩称，按照《雇主责任保险条款（1999版）》第十一条，人保财险公司仅负比例赔偿责任。经审查，本院认为，首先，该条款约定，在发生保险单项下的索赔时，若另有其他保障相同的保险存在，无论该保险赔偿与否，保险人对医疗费、工伤津贴、诉讼费用仅负比例赔偿责任。友林公司分别向人保财险公司投保《雇主责任保险（1999版）》，向太平洋保险保险公司投保《雇主责任保险》，两份保单虽然都是为友林公司所聘用人员提供保障，但根据双方投保单的内容来看，两份保单保障的内容不完全相同、理赔规则不完全相同、理赔项目不完全相同，不能理解为“保障相同的保险”；其次，人保财险公司对《雇主责任保险条款（1999版）》未尽明确提示和说明义务，经查，案涉保单系线上保单，并没有专门的业务人员对案涉保单及条款***公司进行明确的说明，《雇主责任保险条款（1999版）》第十一条，属于免除保险人责任的条款，也没有全部加粗加重，故该条款对友林公司不发生效力；最后，保险公司系商事主体，在订立合同过程中，具有明显优势地位，本案中友林公司已经主张向人保财险公司全额理赔，为减少当事人诉累，由人保财险公司直接理赔更为适宜。人保财险公司抗辩称，友林公司没有证据能证明**是基于从事友林公司业务受伤，也没有提供医疗费原始票据。经查，友林公司提供了与**的无固定期限劳动合同和考勤记录，并提交了发生工伤后**就诊的相关病例资料，能够证明**在从事友林公司工作中发生损害；另根据友林公司陈述，医疗费原始票据因**遗失而无法获取，但提交了经医疗机构确认的复印件，与原件具有同等效力，并承诺医疗费用并未通过工伤保险和其他商业保险获得过理赔，人保财险公司对此虽不予认可，但没有提供相反证据推翻。综上，对人保财险公司的抗辩意见，本院不予采纳。 综上，友林公司的部分诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第五百七十七条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条、第一百六十五条之规定，判决如下： 被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内向原告江苏友林建设有限公司支付理赔款16380元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取152元（已减半收取），由原告友林公司负担29元，被告人保财险公司负担123元，于本判决生效之日起十日内向原告江苏友林建设有限公司支付。 本判决为终审判决。 审 判 员　　吴　南 二〇二三年三月二十日 法官助理　　*** 书 记 员　　*** 附录法律条文 1.《中华人民共和国民法典》 第五百七十七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。 2.《中华人民共和国保险法》 第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 3.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 4.《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百四十五条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 第一百六十五条基层人民法院和它派出的法庭审理事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单金钱给付民事案件，标的额为各省、自治区、直辖市上年度就业人员年平均工资百分之五十以下的，适用小额诉讼的程序审理，实行一审终审。 基层人民法院和它派出的法庭审理前款规定的民事案件，标的额超过各省、自治区、直辖市上年度就业人员年平均工资百分之五十但在二倍以下的，当事人双方也可以约定适用小额诉讼的程序。