中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司与内蒙古安泰电力工程有限责任公司保险纠纷二审民事判决书

（2020）内06民终910号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司。

法定代表人：张某。

委托诉讼代理人闫某，内蒙古锡尼律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：内蒙古安泰电力工程有限责任公司。

法定代表人：韩某，该公司董事长。

委托诉讼代理人牛栋梁,内蒙古德方律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司因与被上诉人内蒙古安泰电力工程有限责任公司保险纠纷一案，不服内蒙古自治区鄂尔多斯市东胜区人民法院（2019）内0602民初5112号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年5月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司上诉请求：一、撤销鄂尔多斯市东胜区人民法院（2019）内0602民初5112号民事判决书第一项并依法改判我公司不承担其中的医疗费164316.731元。二、改判诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。本案中雇员受玲玲、李恒芹、孙孟伦、谭金忠、王国胜受伤是因为与第三人李子兵发生交通事故导致的，且五人的医疗费及伤残赔偿金等费用已经在乌审旗人民法院提起诉讼并进行了调解，现被上诉人要求上诉人承担五人的医疗费属于重复主张，加重了保险公司的负担，也违反了公平合理原则。

内蒙古安泰电力工程有限责任公司未进行答辩。

内蒙古安泰电力工程有限责任公司向一审法院起诉请求：1、请求判令中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司赔付原告雇主责任险321918元；2、本案诉讼费由中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司承担。

一审法院认定事实：2018年6月5日，内蒙古安泰电力工程有限责任公司作为投保人，在中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司处投保雇主责任保险，被告向原告提供雇主责任保险（2015版）保险单（保单号：PZBV201815270000000105）一份，该保险单载明保险期间自2018年6月6日零时起至2019年6月5日二十四时止，投保雇员人数为19人，每人伤亡责任限额1000000元，每人医疗费用责任限额20000每次事故每人医疗费用免赔额为200元，保险费合计28798元。保险单中约定保险人按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险（2015版）》的约定承担保险责任。

内蒙古安泰电力工程有限责任公司承包了鄂尔多斯电业局2018年配电网工程第二批施工第10标段工程，工程地点为乌审旗无定河镇。

2018年10月15日6时40分许，受玲玲驾驶×××东风牌轻型普通货车上班途中，与李子兵驾驶的×××（陕KZ885）号欧曼牌重型半挂牵引车在乌审旗境内发生正面碰撞，造成受玲玲、谭金忠、李恒芹、孙孟伦、王国胜受伤的交通事故。经鄂尔斯市公安局交通管理支队乌审族大队认定，在该事故中李子兵承担主要责任，受玲玲负次要责任，李恒芹、孙孟伦、谭金忠、王国胜无责任。受玲玲、谭金忠、李恒芹、孙孟伦、王国胜均包含在内蒙古安泰电力工程有限责任公司向中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司投保的雇主责任险所列雇员名单内。

受玲玲于2018年10月15日至2018年10月21日（共6天）在乌审旗人民医院住院治疗，于2018年10月21日至2018年11月1日（共11天）在鄂尔多斯市中心医院治疗，2018年11月1日至2018年11月9日（共8天），在中国人民解放军总医院住院治疗，于2018年11月9日至2018年12月28日（共49天）在北京石景山同心医院住院治疗。鄂尔多斯司法鉴定中心出具的鄂司法鉴定中心[2019]临鉴字第56号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、依照《新残标》之规定，被鉴定人受玲玲伤后的损伤致残程度为十级残疾。2、伤后“三期”评定如下：误工90-300日，护理60-120日、营养60-90日。”谭金忠于2018年10月15日至2018年11月1日（共17天）在榆林市横山区人民医院住院治疗。鄂尔多斯司法鉴定中心出具的鄂司法鉴定中心[2019]临鉴字第55号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1、依照《新残标》之规定，被鉴定人谭金忠伤后的损伤致残程度为十级残疾。2、伤后‘三期”评定如下：误工120-180日，护理60-90日、营养30-60日。”王国胜、李恒芹于2018年10月15日在榆林市横山区人民医院留院观察，于2018年10月23日、24日在该医院检查治疗。孙孟伦于2018年10月15日至2018年10月31日（共16天）在榆林市横山区人民医院住院治疗。

内蒙古安泰电力工程有限责任公司认可其员工翟长江代其与其雇员受玲玲、谭金忠分别签订了补偿协议书，协议书均明确约定二人所有的医疗费用全部由翟长江垫付，双方就本次事故所产生的一切事宜全部一次性处理完毕。翟长江补偿受玲玲各项费用合计13万元，受玲玲向翟长江出具了收条。翟长江垫付谭金忠医疗费合计120000元，补偿其90000元。

一审法院认为，内蒙古安泰电力工程有限责任公司作为投保人提出保险要求，经保险人即中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司同意承保，并约定按照《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险(2015版)》承担保险责任，保险合同成立并生效。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案涉及的内蒙古安泰电力工程有限责任公司雇员均包含投保的雇员清单内，交通事故发生2018年10月15日6时40分，处于保险期间。此外中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司认可该五名雇员发生事故时处于上班途中，且交通事故认定书认定内蒙古安泰电力工程有限责任公司雇员受玲玲在交通事故中承担次要责任，其余四名雇员无责任，符合原被告雇主责任保险条款（2015版）第三条第（五）项之约定，属于保险责任范围，中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司应当承担相应的理赔责任。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条第一款:“雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任;…”之规定及第十一条:“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。…”之规定，内蒙古安泰电力工程有限责任公司雇员受玲玲在此次交通事故中承担次要责任，其他四名雇员无责任，内蒙古安泰电力工程有限责任公司作为雇主对其损失承担70%的赔偿责任，对其他四名雇员的损失承担全部赔偿责任，故中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司应依上述责任比例承担理赔责任。中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司辩称对于交通事故中已赔付的，不再重复赔偿，且依据双方保险合同的保险条款第六条（三）、（四）之约定，中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司只赔付工伤保险医疗项目内的医疗费。首先，交通事故与本案诉讼所依据的不是同一法律关系，诉的主体也不同，不存在重复赔偿的问题。其次，内蒙古安泰电力工程有限责任公司未给本案涉及的五名雇员缴纳工伤保险，受伤雇员无法获得工伤保险赔偿，所以不存在中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司所述只赔付工伤保险诊疗项目内医疗费的情形，另中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司未向法庭提交证据证明内蒙古安泰电力工程有限责任公司雇员的医疗费项目中哪些属于工伤保险中的项目，应当承担举证不能的法律后果。综上，本院对中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司的辩称不予采信。

雇主责任保险作为财产保险，其基本原则是填补被保险人经济损失。被保险人购买雇主责任保险目的，是为了将其可能承担赔偿责任的风险转移到保险公司。保险机构在设立雇主责任保险的同时，约定被保险人支付赔偿金前，保险人不予赔偿等条款，是为了避免被保险人获得保险金后进行截留，导致雇员利益受损。本案中，依照原被告《雇主责任保险条款（2015版）》第二十五条：“除另有约定外，雇员遭受保险责任范围内的事故伤害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金。”内蒙古安泰电力工程有限责任公司请求中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司赔偿保险金的前提是内蒙古安泰电力工程有限责任公司已向其雇员承担了赔偿责任。现内蒙古安泰电力工程有限责任公司向法庭提交的证据不足以证明其已向王国胜、孙孟伦、李恒芹承担了相应的赔偿责任，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，内蒙古安泰电力工程有限责任公司应当承担举证不利的法律后果，本院对内蒙古安泰电力工程有限责任公司关于上述三名雇员的保险金赔偿请求不予支持。

依据双方保险条款第二十六条及相关证据，一审法院认定中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司应赔付的具体数额如下：1、医疗费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定，本院认可票据确定为：受玲玲177588.33元、谭金忠40004.9元。2、住院伙食补助费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条、《2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》第三条之规定，确定伙食费标准为每天100元。其中受玲玲住院74天，故住院伙食补助费为74天×100元/天=7400元；谭金忠住院17天，故住院伙食补助费为17天×100元/天=1700元。3、陪护费即护理费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、《2018年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》第一条第（十五）项之规定，护理费标准为每天108元，受玲玲、谭金忠的护理期限依据本院认可的证据分别确定为100日、75日，故受玲玲的护理费为100天×108元/天=10800元、谭金忠的护理费为75天×108元/天=8100元。4、误工费，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条及双方保险条款第二十六条第（三）项约定“雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天），保险人依据所在地最低工资标准按照每人/天补助”，内蒙古安泰电力工程有限责任公司所附计算清单中依据55元/天计算误工费，不超过鄂尔多斯地区的最低工资标准，符合保险合同约定，受玲玲、谭金忠的误工期限依据本院认可的证据分别确定为150日、150日，故受玲玲的误工费为(150-5)天×55元/天=7975元。谭金忠的误工费为(150-5)天×55元/天=7975元。5.交通费，由于内蒙古安泰电力工程有限责任公司未提供关于交通费的相关证据，结合雇员的医疗情况及计算清单，酌情确认如下:受玲玲交通费3000元、谭金忠交通费300元。6.伤成赔偿，依照双方保险条款二十六条第(二)项约定:“由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿。”双方保险合同约定，本案涉及的五名雇员伤亡责任赔偿限额均为100000元。中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司未向法庭申请对受伤的五名雇员进行工伤鉴定，故依据本院认可证据认定如下:受玲玲经鉴定构成十级伤残，伤残赔偿为100000×1%=10000元。谭金忠经鉴定构成十级伤残，伤残赔偿为1000000×1%=10000元。

另，依照双方保险条款第二十六条第(四)项约定:“被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至4项计算基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就(转)诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。”本案涉及的雇员每人医疗费用责任限额均为200000元，每次事故每人医疗费用免赔额均为200元。综上，受玲玲在保险范围内各项费用为177588.33+7400+10800+3000-200+7975+10000=216563.633元，中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司针对受玲玲应当赔付内蒙古安泰电力工程有限责任公司保险金为216563.33×70%=151594.33元。谭金忠在保险范围内费用为40004.9+1700+8100+300-200+7975+10000=67879.9元，中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司针对谭金忠应当赔付内蒙古安泰电力工程有限责任公司保险金为67879.9元。本案中，内蒙古安泰电力工程有限责任公司分别与受玲玲、谭金忠签订了补偿协议，补偿受玲玲13万元，谭金忠9万元。本院认为，内蒙古安泰电力工程有限责任公司与其雇员受玲玲、谭金忠确定的赔偿数额，是当事人对其民事权利的处分，并不违反法律规定，虽然保险合同并未明确约定在被保险人实际赔偿数额低于合同约定应赔偿数额时，保险人应向被保险人支付保险金的计算标准，但根据保险法规定及合同法基本原则，保险公司支付的保险金不应高于被保险人实际承担的赔偿数额，故被告人民财产保险鄂市分公司应当赔付原告安泰电力公司保险金为130000+67879.9=197879.9元。

依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条、第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十一条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、《最高人民法院关于适用

二审中，当事人没有提交新证据。

二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司是否应当支付内蒙古安泰电力工程有限责任公司164316.731元医疗费。首先，雇主责任保险的性质为责任保险，属于财产保险的一种，财产保险理赔的基本原则为损失补偿原则。根据保险损失补偿原则，雇主责任保险赔付的是被保险人在该保险责任范围内实际发生的损失。本案被上诉人即被保险人内蒙古安泰电力工程有限责任公司已经提交证据证明其已经履行了向受玲玲、谭金忠进行了赔偿的义务，内蒙古安泰电力工程有限责任公司因此所受的损失应当由保险人即本案上诉人在保险范围内进行补偿。其次，交通事故损害赔偿与本案雇主责任险保险合同纠纷是两个独立的法律关系，且机动车交通事故责任纠纷一案调解结案，调解书中并未明确医疗费具体金额，故本院认为并不存在重复主张医疗费用的情况。上诉人中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司应当按照保险合同约定向被上诉人承担赔偿责任。

综上所述，中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3586.32元，由中国人民财产保险股份有限公司鄂尔多斯市分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　阿 古 拉

审 判 员　罗 月 新

审 判 员　斯庆图娅

二〇二〇年七月十七日

法官助理　闫 励 雅

书 记 员　张 雅 楠