中国人寿财产保险股份有限公司毕节市中心支公司、王省成等提供劳务者受害责任纠纷民事二审民事判决书

贵州省毕节市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）黔05民终4188号 上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司毕节市中心支公司，住所地贵州省毕节市七星关区城东新区百里**国贸中心综合楼16层1号、负4层13、14号房，统一社会信用代码：91520500675421487E。 负责人：钟海亚，系公司经理。 委托诉讼代理人（特别授权）：**，公司职员。 被上诉人（原审原告）：王省成，男，1981年11月25日出生，汉族，住贵州省威宁彝族回族苗族自治县。 委托诉讼代理人（特别授权）：**，贵州本芳律师事务所律师。 原审被告：威宁致立建筑工程有限公司，住所地：贵州省毕节市威宁县六桥街道菜园北路，统一社会信用代码：91520526MA6DLRB836。 法定代表人：**，公司负责人。 委托诉讼代理人：**，贵州锐驰律师事务所律师。 上诉人中国人寿财产保险股份有限公司毕节市中心支公司（简称人寿支公司）因与被上诉人王省成、原审被告威宁致立建筑工程有限公司（简称致立公司）提供劳务者受害责任纠纷一案，不服贵州省威宁彝族回族苗族自治县人民法院（2021）黔0526民初484号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月24日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。 上诉人人寿支公司上诉请求撤销原审判决并依法改判。事实与理由：1、该保险为商业保险，并非国家强制性保险，在被上诉人到上诉人购买保险时，上诉人提供有关该保险的投保单，信息采集表，投保单中明确被上诉人（致立公司）购买的建筑施工人员团体意外伤害保险，附有条款且已将保险条款的内容，尤其是投保特别约定内容、投保人及被保险人义务、保险金申请与给付等条款内容和法律后果，已由上诉人对被上诉人进行明确告知提示义务，并且经被上诉人确认**。上诉人就相关的免除责任等已明确告知相应条款以及赔偿责任，并且以书面形式告知过被保险人，投保单也有黑色加粗字体提示。故上诉人对特别约定项外赔偿不应承担赔偿责任。（一）死亡：在本保险合同约定的每次事故每人伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同“伤残赔偿比例表”对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人伤亡责任限额所得的数额内据实赔偿：“根据保险条款计算标准为：500000.0010%=50000.00元”进行赔付。（三）医疗费：对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，每次事故每人医疗费用免赔额200元后按80%赔付。伤者实际生产246980.60元，应按照保险合同约定进行计算：（246980.60-200）8O%=197424.48元。已超出本保险合同的医疗费限额5万元，我司应按照限额5万元进行赔付。综上，一审法院的判决适用法律错误，不利于社会的公平、进步与发展，现特请二审法院依法予以改判，以维护上诉人的合法权益。致立公司在我公司投保的是建筑施工人员团体意外伤害保险，根据伤残的情况按照比例赔付的话，医疗费的限额是5万元。 被上诉人王省成答辩称：致立公司向人寿支公司申请投保时，并未将保险额度及赔偿限额、赔偿项目、免责条款向致立公司作解释说明。人寿支公司并未将保险合同相关组成部分送达致立公司，免责条款不发生法律效力。 原审被告致立公司辩称：一、原审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判。二、我公司为王省成投保意外伤害险，但是上诉人并未向我公司明确告知相关赔偿标准及赔付范围，因此，上诉人主张按照伤残比例进行赔付缺乏事实及法律依据。三、关于上诉人医疗费按照5万元限额赔付的问题，缺乏事实依据，根据一审庭审中，王省成及上诉人提交的证据来看，均不能体现医疗费的限额是5万元。综上，能够证明意外医疗费的限额内是150万元。 原审原告王省成向原审法院起诉请求：被告人寿支公司立即支付原告王省成医疗费246980.60元、住院伙食补助费4100元、营养费9000元、护理费15393.21元、误工费47828.38元、残疾赔偿金68808元、后续治疗费24000元、鉴定费1900元、被扶养人生活费72248.40元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元等费用共计496258.59元；判令案件受理费由二被告承担。 原审法院认定事实：“威宁县双龙镇风貌改造工程”由被告致立公司承建，原告王省成系致立公司的雇员。2019年10月28日，原告王省成在从事威宁县**房子外墙改造工作时，不慎从三楼摔下导致受伤，随即被送往威宁县人民医院治疗并于同年10月29日出院，出院诊断为“失血性休克”。因病情严重，原告王省成于2019年10月29日，被送至贵州医科大学附属医院治疗，原告王省成自2019年10月29日至2019年11月26日在贵州医科大学附属医院住院治疗28天，出院主要诊断为“股骨骨折”。2019年11月26日至2019年12月9日，原告继续到贵州医科大学附属医院治疗，住院13天，出院诊断为“左股骨骨折内固定术后”，三次住院中，产生医疗费246980.60元（含救护车费用），用去医疗费246980.60元。事后，被告人寿支公司委托毕节市第一人民医院法医司法鉴定所对原告王省成的伤残等级鉴定，并对后续治疗费用、误工期、护理期、营养期评定。2020年9月14日，毕节市第一人民医院法医司法鉴定所分别作出《毕市一医司鉴所［2020］临鉴字第2020427号司法鉴定意见书》、《毕市一医司鉴所［2020］临鉴字第2020481号司法鉴定意见书》，鉴定原告王省成所受伤情构成十级伤残，评定误工期为240日、护理期为120日、营养期为90日、后续治疗费22000元到24000元。致立公司在承建涉案工程后，于2019年9月30日向被告人寿支公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”限额为1500万、“建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”，限额为150万元。《中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》第一条约定：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采取书面形式”案涉事故发生保险期间内。原告王省成与案外人***以夫妻名义同居生活后，于2010年12月21日补办结婚登记手续，取得黔威补办字0110第17115号《结婚证》。婚姻存续期间，双方共同四个子女，其中，于2007年12月18日生育长女**，于2011年8月13日生育二女**，于2013年12月2日生育三女**，于2014年12月6日生育长子**。在原告王省成定残之日即2020年9月14日，被扶养人需要扶养的年限即**6年、**10年、**12年、**13年。 原审法院认为：被告致立公司在承建“威宁县双龙镇风貌改造工程”项目时，向被告人寿支公司投保了“建筑施工人员团体意外伤害保险”、“建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗保险”，双方之间形成保险合同法律关系，合法有效，合同约定的内容对双方当事人均具有法律约束力。从双方提交的《建筑施工人员团体意外伤害保险保单抄件》看出，建筑施工人员团体意外伤害保险系1500万元、建筑施工人员团体意外伤害保险医疗保险系150万元。被告人寿支公司辩称意外保险限额为50万、医疗费保险限额为5万元并提交《保险抄单》、《保险合同》、《协议正文》作为证据，虽然被告致立公司对《保险合同》、《协议正文》无意见，但由于原告持异议，而合同属于格式合同，《保险合同》及《协议正文》均没有被告致立公司的签名**，且没有证据印证该二份证据已告知、送达致立公司，因此，法院予以认定《保险合同》及《协议正文》系保险公司单方面对赔偿项目及限额所作的约定，对原告及致立公司不发生约束力，故法院确认被告致立公司所投保的“建筑施工人员团体意外伤害保险”每人险额在1500万限额项下、“建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗保险”每人险额在150万限额项下。 根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条的规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。本案中，根据原告王省成伤后治疗情况、司法鉴定评估意见、《中华人民共和国民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、2020年贵州省人身损害赔偿标准的相关规定，对原告王省成应获得的赔偿项目及金额计算如下：1、医疗费，原告在住院期间共产生医疗费246980.60元。2、误工费，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定，原告的误工期为240天，系建筑工人，其误工费计算为47828.38元（72739元÷365天×240天=47828.38元）。3、护理费，原告王省成在住院期间由家人护理，法院予以确认护理人员为1人。参照2019年度贵州省居民服务、修理和其他服务业职工日平均工资标准计算，原告的护理期为120天，即护理费计算为15393.21元（46821元÷365天×120天=15393.21元）。4、交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为准，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告受伤后，产生救护车费用已计算在医疗费票据中，其主张有1000元的交通费，因原告未提交证据印证，法院不予支持。5、住院伙食补助费。比照国家机关一般工作人员省内出差伙食补助标准计算，原告住院共计41天，其费用计算为4100元（41天×100元＝4100元）。6、营养费，根据原告的伤情、住院天数以及司法鉴定中心意见确定的营养期90天，按每天50元计算4500元（90天×50元＝4500元），原告主张赔偿营养费9000元，法院不予支持。7、残疾赔偿金，根据受害人丧失劳动能力或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。贵州省上一年度城镇居民人均可支配收入为34404元，原告的伤残等级为十级，其残疾赔偿金计算为68808元（34404元×20年×10％=68808元）。8、被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活费支出标准计算。……被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额和农村居民人均年生活费支出额。原告所在地上一年度城镇居民人均消费性支出为21402元，原告王省成定残之时，需要被扶养人有四个，被扶养人需要扶养的年限分别为**6年、**10年、**12年、**13年。原告主张**扶养的年限按14年计算，不符合法律规定，法院对其超过年限不予支持。在原告王省成定残之日即2020年9月14日，被扶养人需要扶养的年限即**6年、**10年、**12年、**13年。**计算为21402元÷2人×10％×6年=6420.60元，**计算为21402元÷2人×10％×10年=10701元；**计算为21402元÷2人×10％×12年=12841.20元；**计算为21402元÷2人×10％×13年=13911.30元，以上四人年扶养费合计为43873.80元，已超上一年度贵州省城镇居民人均消费性支出额21402元。综上衡量，因此，法院予以认定被扶养人的生活费按**的年限计算，实际应支付的扶养费计算为13911.30元×7=97379.10元，原告请求支付72248.40元，未超过法律规定，法院予以支持。7、精神抚慰金，因原告受伤致残已达10级，其精神受到过伤害，原告主张被告赔偿精神抚慰金5000元，法院予以确认精神抚慰金为4000元，对其超出部分，法院不予支持。8、后续治疗费。毕节市第一人民医院司法鉴定中心鉴定和评估原告王省成后续治疗费用约为22000元至24000元，为使原告今后得到最佳治疗，尽早康复，法院予以认定鉴定费用为24000元。9、鉴定费用，原告王省成在司法鉴定评估中，产生鉴定费用1900元。以上各项，原告王省成的损失分别为：医疗费246980.60元、误工费47828.38元、护理费15393.21元、住院伙食补助费4100元、营养费4500元、残疾赔偿金68808元、被扶养人生活费72248.40元、精神抚慰金4000元、后续治疗费24000元、鉴定费1900元，以上费用合计489758.59元。由被告人寿支公司在“建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗保险”150万限额项下理赔医疗费246980.60元；在“建筑施工人员团体意外伤害保险”1500万限额项下理赔242777.99元。据此，为保护公民的合法权益，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司毕节市中心支公司于判决生效后10日内赔偿原告王省成医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、后续治疗费、鉴定费等489758.59元。二、驳回原告王省成的其他诉讼请求。案件受理费4372元，由被告威宁致立建筑工程有限公司负担。 根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”规定，本院围绕上诉人的上诉请求进行审理。 经二审审查，一审查明事实属实，本院予以确认。 本案二审当事人争议焦点：如何确认人寿支公司的赔偿责任。 本院认为：一审判决由人寿支公司对王省成在“建筑施工人员团体意外伤害保险”每人险额1500万元限额项下、“建筑施工人员团体意外伤害保险附加医疗保险”每人险额在150万元限额项下承担赔偿责任，说理充分，本院不再赘述。人寿支公司上诉称应按“伤残赔偿比例表”及医疗费扣除免赔费用和赔付比例确认伤残赔偿费用和医疗费用。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者未明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的‘责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款’可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，人寿支公司一审、二审均未提交相关证据证明其对前述“伤残赔偿比例表”及医疗费免赔费用和赔付比例等免责条款及内容向投保人致立公司作提示和说明，因此该免责条款对致立公司不产生法律效力，不能免除其赔偿责任。 综上所述，上诉人人寿支公司的上诉请求缺乏充分的依据及理由，应予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费8744元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司毕节市中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　周　莺 审判员　张　雄 审判员　*** 二〇二一年九月十五日 书记员　刘　佳