益阳市第三建筑工程公司与中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

湖南省益阳市赫山区人民法院

民 事 判 决 书

（2020）湘0903民初1579号

原告：益阳市第三建筑工程公司，住所地益阳市赫山区建设路。

法定代表人：郑天喜，该公司总经理。

委托诉讼代理人：桂连，湖南光韵律师事务所律师，代理权限为特别授权。

委托诉讼代理人：申青柳，湖南光韵律师事务所律师，代理权限为一般代理。

被告：中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司，住所地益阳市赫山区康富北路**。

负责人：黄建清，该公司总经理。

委托诉讼代理人：黄彬，湖南天声律师事务所律师，代理权限为特别授权。

委托诉讼代理人：周游，湖南天声律师事务所律师，代理权限为一般代理。

原告益阳市第三建筑工程公司（以下简称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司（以下简称被告）人身保险合同纠纷一案，本院于2020年5月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人黄彬、被告委托诉讼代理人申青柳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付保险金225000元；2.判令被告承担本案的全部诉讼费用。事实与理由：2015年9月14日，原告就其承建的益阳市锦绣欣城住宅小区工程项目在被告处购买建筑施工行业安全生产责任保险，并于当日签订保险合同，缴纳保险费。2017年9月17日，原告的职工王**在施工过程中受伤，伤后分别在益阳医专附属医院、益阳市中心医院、益阳市第五人民医院住院治疗，共用去医疗费220030.52元。经益阳市人力资源和社会保障局认定，王**受到的事故伤害为工伤，并经益阳市劳动能力鉴定委员会鉴定，王**的伤情构成四级伤残。事后，原告与王**达成赔偿协议，并已履行完毕。根据原、被告之间保险合同的约定，被告应当在保险责任范围内进行赔付。因未获得赔偿，原告诉至法院。

被告辩称，对原、被告之间成立保险合同关系不持异议，应当按照保险合同的约定计算损失项目和额度。第一，对伤者王**是否系原告工地上的工作人员存在异议，原告并未证明伤者为锦绣欣城住宅小区1、2栋的工人。第二，王**受伤的事故发生在2017年9月17日，不在保单载明的保险期间内。根据约定，如工程项目延期，原告应当及时告知被告并办理变更手续，原告并未向被告告知工程项目延期，应当承担事故发生时间超出保险期间而被拒赔的不利后果。第三，《中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司建筑施工行业安全生产责任专用保险条款》第六、七、八条约定了保险人不赔偿的情形，原告如出现该条款中六、七、八条情形之一，则被告不承担赔偿责任。第四，原告投保险种属于工伤保险外的政策性补充保险，赔偿的原则是工伤保险赔付之后的补充赔偿。另，保险合同约定了按照伤残程度在限额内进行比例赔偿，原告诉请全额赔偿的金额过高，应当予以核减。第五，原告并未向被告进行理赔，而是直接起诉至法院，故责任不在被告，被告不应当承担本案诉讼费用。

经审理查明，原告与湖南水调歌头房地产开发有限公司签订了《湖南水调歌头房地产开发有限公司锦绣欣城项目1#栋承包合同书》，约定由原告承包锦绣新城1#栋的地下一层，，地上裙楼商业**住宅部分24/28层的工程。该工程于2016年12月2日开工，于2019年9月4日竣工。

2015年9月14日，原告在被告处投保了建筑施工行业安全生产责任保险，当日交纳保险费90199元。保险单上约定的建筑工程名称为益阳市锦绣欣城住宅小区1栋、2栋工程项目，施工日期2014年11月23日起至2016年4月28日止，责任保修期450天。意外伤害部分：死亡、残疾20万元，意外医疗2.5万元。限额部分：200万元。保单的特别约定清单明确本共保保单适用保险条款为《中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司建筑施工行业安全生产责任专用保险条款》。保单明确的意外伤害部分的保险金额为每次保险事故造成工程项目施工人员（含与工程有关并进入施工现场的人员）的每人人身伤亡责任限额。保单列明的限额部分的保险金额为因生产安全事故造成第三人（含人身伤亡和财产损失）及应急救援、事故鉴定、法律服务各项费用之和的累计责任限额。保险期间：1.自2015年9月15日零时起至2017年7月28日二十四时止。2.保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工后责任保修期结束为止。3.如前述1和前述2的期间不一致时，以前述2约定的期间为准。如工程项目延期，投保人或被保险人应及时告知保险人办理变更手续。《中国人民财产保险股份有限公司湖南省分公司建筑施工行业安全生产责任专用保险条款》第四条，在保险期间内，被保险人在本保险单载明的场所内依法从事建设、施工等活动，因意外事故造成工程项目施工人员及工程有关并进入施工现场的所有人员人身伤亡，依据中华人民共和国法律和行政法规应由被保险人承担赔偿责任的，保险人按本保险合同的约定进行赔偿。第六条，出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）被保险人或其雇员从事与本保险单载明的经营范围不符的任何活动发生的事故；（二）被保险人无许可证（照）生产（经营）的；（三）被保险人许可证（照）不在有效期内，但因许可证（照）在办理延续可续手续期间等有正当理由的不在此列。第七条，下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）投保人、被保险人及其代表、雇员的故意行为、违法行为；（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动；（三）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（五）行政行为或司法行为；（六））地震火山爆发、海啸等自然灾害，但安全生产事故和自然灾害共同作用产生的事故除外。第八条，下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人所有或管理的财产的损失；（二）被保险人根据与他人签订的协议应承担的责任，但即使没有这种协议，被保险人依法仍应承担的责任不在此限；（三）罚款、罚金及惩罚性赔偿；（四）间接损失；（五）本保险单载明的免赔额（率）。第十一条，保险期间为自工程项目购买本保险之日至工程项目竣工后责任保修期结束为止。该专用条款附件一：索赔资料清单。意外残疾，残疾等级划分按工伤标准。意外医疗，安责险医疗赔付标准参照工伤赔付标准实行。误工补贴原则按50元/天补偿，具体金额根据实际情况进行增加。附件二：施工人员意外伤害残疾赔付比例表。四级伤残，每人伤亡责任限额的百分比为60%。

王**系益阳市第三建筑工程公司锦绣欣城项目部的木工。2017年9月17日，其在锦绣新城1栋二楼工作时，从满堂架上摔下致伤。2017年11月27日，益阳市人力资源和社会保障局作出益人社工伤认字[2017]638号工伤认定决定书，对王**受到的事故伤害予以认定为工伤。2018年11月17日，益阳市劳动能力鉴定委员会作出编号20181227号益阳市初次劳动能力鉴定结论书，认定王**劳动能力构成伤残四级，被告对王**的伤残等级认定无异议。王**受伤后住院两次，花费医药费

220030.52元，由工伤保险基金支付115001.42元，目录外费用为45654.99元，余下59374.11元，工伤保险基金报销43698.95元，自付15675.16元。2019年1月14日，原告与王**签订《解除劳动合同协议书》，约定原告一次性支付王**一次性医疗补助金、就业补助金、工资、生活费、营养补助费等共计485000元，并解除双方的劳动关系。王**向原告出具了485000元的收条。

以上事实，有湖南水调歌头房地产开发有限公司锦绣欣城项目1栋承包合同书、建设工程档案移交和接收证明书、湖南省建筑施工行业安全生产责任保险共保体保单、湖南省地方税务局机打发票、中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任专用保险条款、益阳市人力资源和社会保障局工伤认定决定书、益阳市初次劳动能力鉴定结论书、工伤住院费用支付结算单、市本级工伤保险基金管理中心工伤保险基金支出单（个人）、解除劳动合同协议书、收条及当事人陈述等证据在卷予以证实，足以认定。

本院认为，原、被告之间的保险合同关系依法成立，合法有效，双方均应依约履行各自义务。本案的争议焦点：一、本案事故是否发生在保险期内？被告是否应当承担保险责任？二、本案保险金如何计算？

关于争议焦点一，保单约定保险期间为自2015年9月15日零时起至2017年7月28日二十四时止，保单及保险合同又约定保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工后责任保修期结束为止，若工程项目延期，投保人或被保险人应及时告知保险人办理相关变更手续。因保险期间约定不明，保险人与投保人对此有不同理解时，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应当作出有利于被保险人的解释，故本案保险的保险期间为自工程项目购买本保险之日起至工程项目竣工后责任保修期结束为止，涉案事故发生在保险期间内，被告不能因原告未及时办理保险期间变更手续而免责，仍应对原告在施工过程中发生的保险事故承担赔偿责任。

关于争议焦点二，原告与王**的解除劳动合同协议书以及工伤认定决定书足以证明伤者王**系原告的职工，并且是在保单载明的施工场所、在保险期间内的施工时间受伤。被告主张王**不是原告职工，不是在承保的施工场所受伤的反驳意见，缺乏证据佐证，本院不予采纳。因意外事故造成工程项目施工人员的人身伤害后，原告负有赔偿责任且已经履行赔偿义务，该事故在涉案建筑施工行业安全生产责任专用保险的赔偿范围内，并且不存在合同约定的免责情形，被告应当承担赔偿责任。被告辩称本案保险应当在工伤保险赔付之外进行补充赔偿，本院认为，本案的建筑施工行业安全生产责任保险属于商业保险中的人身保险，应适用“定额给付原则”，它与社会保险中的工伤保险是并行关系，涉案事故是否获得工伤赔付不影响建筑施工行业安全生产责任保险的全额赔付。根据保险条款附件二《施工人员意外伤害残疾赔付比例表》的约定，四级伤残按照60%的比例赔付，保单约定的每人人身残疾赔偿限额为20万元。本案中，王**被认定为四级伤残，故被告应当支付的残疾赔偿金为120000元（200000元×60%）。涉案保险事故花费医药费220030.52元，已超过意外医疗的赔偿限额，故被告应在限额范围内支付医疗费25000元。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司于本判决生效之日起十日内向原告益阳市第三建筑工程公司支付保险金共计145000元。

二、驳回原告益阳市第三建筑工程公司的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务或其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金。

本案案件受理费4680元，减半收取2340元，由原告益阳市第三建筑工程公司负担832元，由被告中国人民财产保险股份有限公司益阳市分公司1508元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省益阳市中级人民法院。

审判员　　孙黎丽

二〇二〇年七月二日

法官助理邓芬艳

书记员贺春晖

附：

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。