某某、青岛前卫船厂劳动合同纠纷民事一审民事判决书

山东省青岛市市南区人民法院 民 事 判 决 书 （2022）鲁0202民初12868号 原告：***，男，汉族，1990年2月23日生，住青岛市市北区。 委托诉讼代理人：***，山东国曜琴岛（青岛）律师事务所律师。 被告：青岛前卫船厂，住所地：青岛市市南区四川路15号。 法定代表人：***，职务：厂长。 委托诉讼代理人：***，山东东美富律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，男，汉族，1984年12月28日生，住青岛市市南区。 原告***与被告青岛前卫船厂劳动合同纠纷一案，原告***不服青岛市劳动人事争议仲裁委员会作出的青劳人仲案字[2021]第1107号裁决书向本院提起诉讼，本院于2022年9月16日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***及委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***、**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 ***向本院提出诉讼请求：判令青岛前卫船厂支付工伤保险未予报销的医疗费用33686.54元。事实与理由：***于2010年10月至青岛前卫船厂工作，2019年12月27日，***在工作时不慎被脱钩的吊钩打伤。经医院诊断为12.13.42牙折断；右上唇裂伤。2020年2月17日，青岛人力资源和社会保障局予以出具青人社决字[2020]第000066号工伤认定决定书，认定工伤。2020年7月22日，青岛市劳动能力鉴定委员会出具***伤字[2020]2426号初次鉴定结论书，鉴定结论为劳动功能障碍程度为拾级。2020年4月29日，***在青岛市市立医院缴纳3.6颗牙齿的种植费用合计36086.54元，至今未全部治疗完毕。青岛市社会保障事业局只报销可使用四年的种植牙费用合计2400元，青岛前卫船厂一直未支付***保险未予报销的医疗费33686.54元。现***为维护合法权益诉至法院，望判如所请。 青岛前卫船厂辩称，一、青岛前卫船厂依法尽到了义务，该费用不应该由青岛前卫船厂承担。***要求青岛前卫船厂支付其保险未报销的医疗费明显主体错误，并且***还应该返还青岛前卫船厂为其垫付的医疗费1500元。1.青岛前卫船厂依法给***缴纳工伤保险和医疗保险。2.《工伤保险条例》第十七条第四款规定：“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”该条例第三十条第三款还规定：“治疗工伤所需费用……从工伤保险基金支付。”该条例第三十二条规定“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认可以安装假肢矫形器假眼假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付”。***因工受伤事故已经被青岛市人力资源和社会保障局工伤认定科认定为工伤。因此，***发生工伤事故后的医疗费、工伤保险待遇、残疾器具费都应该由社会保险事业局的工伤保险基金负担，青岛前卫船厂无法定和约定的给付义务。3.经了解，***的医疗费和工伤待遇青岛市社会保险事业局已经直接支付给了***个人账户。***称其在青岛市市立医院种植牙36086.54元，青岛市社会保险（障）事业局只给付2400元，***不服，应该起诉青岛市社会保险事业局，因此，***起诉青岛前卫船厂属于主体错误。4.***超出核定的医疗范畴享受种植牙服务，应该由***自己负担医疗费用。经了解，2020年6月22日，青岛市社会保险事业局给***核准发放的《青岛市工伤职工安装（更换）辅助器具核准表》载明初次安装***800元，三颗牙小计2400元，最低使用年限为4年（***在仲裁申请书中所谓的“可使用四年”与事实不符）。为此，青岛前卫船厂认为，***应该在该范围内安装牙齿，不应该超出核准金额范围种植牙。如果超出核定的医疗范畴享受奢侈服务，应该由***自己负担医疗费用。如果***按照核定金额安装牙齿，使用4年以后确需更换，实际发生的费用也应该由工伤保险基金继续支付，而不是由青岛前卫船厂支付。综上，***要求青岛前卫船厂支付其保险未报销的医疗费属于诉讼请求主体错误，应驳回***的诉讼请求。 二、***应返还青岛前卫船厂为其垫付的医疗费1500元。工伤事故发生之后，青岛前卫船厂的员工及时送***去医院救治，青岛前卫船厂给***垫付1500元医疗费。***走工伤保险程序已获得医疗费赔付，为此，***应该将该1500元返还给青岛前卫船厂。 综上，本案事实清楚，证据确实充分，应驳回***的诉讼请求，维护青岛前卫船厂的合法权益。 当事人围绕诉讼请求向本院提交了证据，本院依法组织当事人进行了质证，对双方当事人无异议的证据本院依法予以确认并在卷佐证。根据双方的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 一、***系青岛前卫船厂员工，青岛前卫船厂为***缴纳养老、工伤、医疗等社会保险费。 二、2019年12月27日，***在造船车间工作时不慎被脱钩的吊钩打伤。经医院诊断为12.13.42牙折断,右上唇裂伤。2020年2月17日，青岛人力资源和社会保障局出具青人社决字[2020]第000066号工伤认定决定书，认定工伤。2020年7月22日，青岛市劳动能力鉴定委员会出具***伤字[2020]2426号初次鉴定结论书，鉴定结论：劳动功能障碍程度为拾级。 2020年4月29日，***在青岛市市立医院缴纳3.6颗牙齿的种植费用合计36086.54元。 2020年5月28日，青岛市劳动能力鉴定委员会出具***辅字[2020]31号初次鉴定结论书工伤辅助器具配置确认，确认***现伤（病）情可以配置***3颗。 2020年6月22日，青岛市社会保险事业局出具青岛市工伤职工安装（更换）辅助器具核准表，核准***更换3颗牙齿、***最高支付限额800元、合计2400元，最低使用年限4年。 三、2022年1月13日，***向青岛市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决：青岛前卫船厂支付工伤保险未予报销的医疗费用33686.54元。2022年5月18日，该仲裁委作出青劳人仲案字[2021]第1107号裁决书，裁决：驳回***的仲裁请求。***不服该裁决诉至本院。 本院认为，本案争议焦点问题为超出工伤保险基金报销范围的医疗费用如何承担问题。青岛前卫船厂依法为***缴纳了包括工伤保险在内的社会保险，在法定期限内为***申请了工伤，且***已经从工伤基金报销了工伤医疗费，在青岛前卫船厂已经履行了法定义务的情况下，对于工伤期间不属于工伤保险报销的医疗费，因青岛前卫船厂、***对此并无特别约定，故***主张青岛前卫船厂承担该部分费用缺乏依据，本院不予支持。 青岛前卫船厂主张***应返还垫付的医疗费1500元未经仲裁前置程序，本案不予处理。 案经本院调解无效，依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条、第六条规定，判决如下： 驳回***的诉讼请求。 案件受理费10元，因适用简易程序减半收取计5元，由***承担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于青岛市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向青岛市中级人民法院在线提交上诉状。 审判员　　**杨 二〇二二年十月二十六日 书记员　　王　斌