某某、中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司保险纠纷民事一审民事判决书

新疆维吾尔自治区皮山县人民法院 民 事 判 决 书 （2022）新3223民初1713号 原告：***，女，1974年9月8日出生，住甘肃省陇南市武都区。 委托诉讼代理人：**，新疆玉山律师事务所律师。 被告：中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司，住所地新疆维吾尔自治区皮山县固玛北路60号，统一社会信用代码：91653200930370550U。 主要负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 第三人：新疆鸿达华泰建设工程有限公司，住所地新疆维吾尔自治区皮山县工业园区规划3路，统一社会信用代码：91653223MA779WGA6J。 法定代表人：***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，男，该公司员工。 原告***与被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司、第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司保险纠纷一案，本院于2022年9月13日立案后，依法适用普通程序，于2023年1月5日公开开庭进行了审理。原告***委托诉讼代理人**、被告中国人民财产保险股份有限公司皮山县支公司委托诉讼代理人***、第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***向本院提出诉讼请求：1．依法判令被告支付保险赔偿款230，200.35元；2．请法院判令诉讼费由被告承担。事实和理由：第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司承建了皮山县2020年某建设项目（乡镇）施工三标段项目，新疆鸿达华泰建设工程有限公司为公司工人在中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司处购买了建设施工人员团体意外伤害保险，原告***为第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司员工，享受该保险权益。在保险期限内2020年6月20日，原告***在工地受伤，后经***定，***被鉴定为九级伤残，二次手术费用6000元，误工期270天，营养期90天，护理期90天，上述费用都在***所购买保险的赔偿范围内，但***多次找到中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司要求赔偿，中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司都以各种理由拒绝赔偿，为维护原告***的合法权益，现特向法院起诉。 中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司辩称，原告***曾经起诉第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司，他的损失已由第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司全部赔偿，原告***已经没有起诉的权利。 新疆鸿达华泰建设工程有限公司述称，与***意见一致。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下： 原告***向本院提交以下证据： 1．证明、保险单各一份。拟证明原告***在皮山县2020年某建设项目三标段受伤，第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司为***投保了建设施工人员团体意外伤害保险。 被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司质证认为，对证明有异议，***是在第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司上班，证明属于自己的证明，不属于第三者证明；无法核实受伤是否属实；对保险单无异议，予以认可。 第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司质证认为，证明、保险单，均予以认可。 本院认证认为，证明为新疆鸿达华泰建设工程有限公司出具，与本案存在利害关系，本院不予认可。对保险单予以认可。 2．医疗费发票3张、出院证明。拟证明原告***因此事受伤，花费医疗费18，606.25元，被告中国人民财产保险股份有限公司皮山县支公司应在保险内赔付。 被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司和第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司质证认为，该组证据均无异议。 本院认证认为，对该组证据予以认可。 3．***定意见书，拟证明原告***因此事受伤，受伤等级为九级伤残，需花费2次手术费6000元，原告误工期270天，营养期90天，护理期90天。 被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司质证认为，对该组证据有异议，可以证明伤残等级，但不属于保险合同中约定的鉴定方法。 第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司质证认为，对该组证据无异议。 本院认证认为，***定意见书系具有资质的专业机构作出的鉴定结论，对该组证据予以认可。 中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司向本院提供以下证据： 1．建筑施工人员团体意外伤害保险单一份，拟证明新疆鸿达华泰建设工程有限公司在中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司投保的建筑施工人员团体意外伤害保险同意投保并加盖公章。 原告***和第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司质证认为，均无异议。 本院认证认为，对该组证据予以认可。 2．告知确认单一份，拟证明新疆鸿达华泰建设工程有限公司在中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司办理的建筑施工人员团体意外伤害保险已阅读保险条款及责任免除条款，已知责任免除条款并加盖公章。 原告***和第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司质证认为，真实性认可，证明目的不予认可，被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司重要免责事项及减轻自身责任的事项，与所有的文本字体一样并未作出明显的提示，未足以引起投保人注意。 本院认证认为，保险人应当主动履行提示和明确说明义务，告知确认单未作出明显的提示说明，本院不予认可。 3．中国人民财产保险公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款及中国人民财产保险公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款，拟证明中国人民财产保险股份有限公司皮山县支公司对条款全部加盖公章予以认可，条款中包含对伤者伤残鉴定的方法及所鉴定标准的赔付比例。 原告***和第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司质证认为，真实性认可，证明目的不认可，该条款并未约定适用何种标准进行鉴定，未尽到了明确说明和提示义务。 本院认证认为，中国人民财产保险股份有限公司皮山县支公司提供的证据不能证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务，本院不予认可。 第三人新疆鸿达华泰建设工程有限公司未向本院提供证据。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2020年6月20日，***在新疆鸿达华泰建设工程有限公司承包的皮山县2020年某建设项目施工三标段工地工作时受伤，被送往皮山县人民医院、和田地区人民医院治疗，期间花费11，314.75元。***为新疆鸿达华泰建设工程有限公司员工，新疆鸿达华泰建设工程有限公司为公司员工在中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司处购买了建设施工人员团体意外伤害保险。保险期限为2020年4月19日零时起至2021年4月18日二十四时止，***受伤期间为保险生效期间。***单方委托新疆中信***定中心参照《人体损伤致残程度分级》等进行鉴定，***构成九级伤残，二次手术费和住院其它费用6000元，误工期270日，营养期90日，护理期90日。中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司对于***提供的鉴定***定意见书的依据标准不予认可，要求按照《人身保险伤残评定标准》对原告***的伤残进行重新鉴定，作为本案的赔偿依据。 本院认为，公民的生命权、健康权受法律保护。原告***因工意外受伤，应当获得相应的赔偿。结合各方的诉辩主张，本案的争议焦点归纳如下：1．谁是***的人身损害责任承担主体；2．***的鉴定标准应如何认定；3．***的保险赔偿金应如何计算。 1．关于“谁是***的人身损害责任承担主体”的问题。新疆鸿达华泰建设工程有限公司与中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。新疆鸿达华泰建设工程有限公司在中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司处投保《建筑施工人员团体意外伤害保险》，***系被保险人之一，事实清楚，保险期间内原告因意外受伤，***要求中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司理赔，理由正当，中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司应予赔偿。 2．关于“***的鉴定标准应如何认定”的问题。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。涉案保险合同条款中按照《人身保险伤残评定标准》进行伤残评定，排除了法律规定的其他伤残等级评定标准，可能会造成***的伤情依据其他评定标准鉴定构成高等级伤残，而依据《人身保险伤残评定标准》鉴定构成低等级伤残的情形，属于减轻了保险人责任，该条款应认定为保险法规定的免除保险人责任的条款。本案中《建筑施工人员团体意外伤害保险》保险条款中约定的鉴定标准减轻了中国人民财产保险股份有限公司皮山县支公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，《人身保险伤残评定标准》未用足以引起***和新疆鸿达华泰建设工程有限公司的注意的鉴定标准作出提示，中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司提交投保人盖章的投保单和《告知确认单》未进行特殊标注，不能证实已经履行了明确说明义务，故该鉴定标准对投保人不产生法律效力，中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司辩称按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准》对***的伤残进行重新鉴定，理由不当，本院不予支持。 3．***的保险赔偿金应如何计算。原告***为九级伤残，伤残赔偿金为：2019年城镇居民家庭年人均可支配收入34，664元（新疆维吾尔自治区统计调查监测中心）×20年×20％=138，656元。依照《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，门诊票据费用489元，免赔偿100元，489元-100元=389元，给付比例为80％，应赔偿311.2元。住院医疗票据10，825.75元，给付比例为80％，应赔偿14，539.4元。二次手术费，原告***未提供票据，无法计算。误工期、营养期、护理期相关费用，《建筑施工人员团体意外伤害保险单》未约定，本院不予支持。综上，被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司赔偿原告***153，506.6元。（138，656元＋311.2＋14，539.4元=153，506.6元）。 综上所述，原告***的诉讼请求合理部分本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司自本判决生效后三十日内向原告***赔偿损失153，506.6元； 二、驳回原告***其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4，753.00元，由中国人民财产保险股份有限公司皮山支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区和田地区中级人民法院。 审　判　长　　*** 审　判　员　　*** 人民陪审员　　*** 二〇二三年二月二十日 书　记　员　　***