湖南信达电力建设有限公司、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司保险纠纷民事二审民事判决书

湖南省长沙市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）湘01民终3620号

上诉人（原审原告）：湖南信达电力建设有限公司，住所地湖南省娄底市经济技术开发区大埠桥街道办事处涟水村。

法定代表人：彭惠。

委托诉讼代理人：陈芳，湖南天地人律师事务所律师。

委托诉讼代理人：吴浩，湖南天地人律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场3号栋14-19楼。

负责人：孙朝，总经理。

委托诉讼代理人：姚纪言，北京中银（长沙）律师事务所律师。

上诉人湖南信达电力建设有限公司（以下简称信达电力公司）与上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安财险湖南分公司）保险纠纷一案，双方均不服湖南省长沙市开福区人民法院（2021）湘0105民初12816号民事判决（以下简称一审判决），向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

信达电力公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判：1、平安财险湖南分公司向信达电力公司支付保险理赔款548000元；2、平安财险湖南分公司向信达电力公司支付律师费10000元；3、平安财险湖南分公司承担本案全部诉讼费。事实与理由：一、信达电力公司向雇员（死者）家属承担的赔偿费用为1248000元，主张由平安财险湖南分公司支付保险理赔款548000元，未超过保险合同约定的死亡赔偿限额100万元，符合保险合同约定。一审法院认定信达电力公司的赔偿损失为925138元，平安财险湖南分公司承担225138元，属于事实认定不清，适用法律错误。二、信达电力公司主张**安财险湖南分公司支付律师费10000元和全部诉讼费用，符合保险合同关于法律费用赔偿金额的约定，应予支持。一审法院判决不支付律师费，仅支付部分案件诉讼费，属于适用法律错误。综上，请求二审法院支持信达电力公司的上诉请求。

平安财险湖南分公司辩称，一、信达电力公司向死者家属承担赔偿费用1248000元事先未经过平安财险湖南分公司同意，平安财险湖南分公司有权依法对赔偿数额重新核定。信达电力公司以诉请54.6万元未超过赔偿限额为由要求平安财险湖南分公司赔偿的上诉理由不能成立。二、信达电力公司关于10000元律师费的上诉理由不能成立。《保险条款》第二十七条第三款约定仅是就法律费用的赔偿限额进行的约定，并非针对律师费的承担进行约定，《保险条款》第四条明确约定法律费用不包含律师费。信达电力公司的上诉理由均不能成立，请求二审法院予以驳回。

平安财险湖南分公司上诉请求：1、撤销一审判决，改判平安财险湖南分公司无需向信达电力公司支付保险理赔款225138元；2、判令信达电力公司承担本案一、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院将徐某某突发疾病死亡认定为“意外事故”属认定事实不清，适用法律错误。二、《湖南省电力工程企业协会企业雇主责任保险协议书》合法、有效，对信达电力公司具有法律约束力，一审法院以平安财险湖南分公司未尽到免责条款的提示说明义务属于适用法律错误。三、即使徐某某的死亡属于雇主责任险的保险责任，一审法院在核定平安财险湖南分公司赔偿金额时突破了双方保险合同的约定，丧葬费41178元、精神损害抚慰金50000元均不应纳入平安财险湖南分公司的保险赔偿范围，平安财险湖南分公司应付的保险赔偿金并非225138元，而是133960元。请求二审法院支持平安财险湖南分公司的上诉请求。

信达电力公司辩称，一、徐某某的死亡应属于保险条款中的“意外事故”。二、平安财险湖南分公司未提供充分证据证明其对限制保险人责任的条款履行了提示说明义务，相应条款无效。三、一审法院判决的赔偿项目属于适用法律正确，但核定的平安财险湖南分公司赔偿金额错误。根据损失填平原则，平安财险湖南分公司应支付保险理赔款548000元。

信达电力公司向一审法院起诉请求：1、判令平安财险湖南分公司向信达电力公司支付保险赔偿金548000元。2、判令平安财险湖南分公司向信达电力公司支付律师费10000元；3、判令平安财险湖南分公司承担本案全部诉讼费用。

一审法院认定事实：2021年3月12日，信达电力公司于平安财险湖南分公司处投保了雇主责任险Ａ版，投保员工人数为43人，其中包括徐某某，保险期间自2021年3月13日0时起至2022年3月12日24时止。每人死亡伤残赔偿限额为1000000元。《平安雇主责任保险（Ａ款）条款》约定如下：第三条，在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；第四条，保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他的必要的、合理的法律费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；第五条，下列原因造成的损失、费用或责任，保险人不负责赔偿……（六）被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产或因上述原因接受医疗、诊疗；释义中意外事故指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件；第二十九条，发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方负责赔偿的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利，被保险人应当向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况。被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金额时，可以相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额。保险事故发生后，在保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿责任；保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿权利的，该行为无效；由于被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

2021年3月4日，湖南省电力工程企业协会、平安财险湖南分公司、鼎安保险经纪有限公司签订《湖南省电力工程企业协会企业雇主责任保险协议书》，协议约定湖南省电力工程企业协会作为各会员企业的服务平台，接受作为投保人和被保险人的各会员企业自愿授权，协助处理各会员企业的相关保险业务。协议第16页载明，投保人确认已收到了保险人提供的《平安雇主责任保险（A款）》……且保险人已向投保人详细介绍了全部条款的具体内容，特别就条款中有关免除保险人责任的条款、释义部分、付费约定、特别约定的内容向投保人做了清晰、明确说明，投保人已完全理解并表示接受。该部分内容以加粗加黑字体印刷。

信达电力公司于英大泰和财产保险股份有限公司台州中心支公司投保了雇主责任保险及附加险（24小时个人事故条款3），雇员人数为42人，其中包括徐某某，保险期间自2021年3月13日00时起至2022年3月12日24时止。

徐某某于信达电力公司处从事电力施工工作，劳动合同期限为2021年1月1日至2021年12月30日，具有特种作业操作证。2021年6月18日下午4时30分左右，徐某某在台州温岭2021年箬横所配变新建工程一期中在箬横镇滨海村2号公变进行路灯横担安装工作时，突发晕倒，呼吸心跳骤停，徐某某在安装带、加长绳的保护下一头摔倒，倒挂在离地3米高左右位置。温岭市第一人民医院出具急救病历，载明2021年6月18日17时55分，车到患者时已心跳呼吸停止，抢救无效，现场死亡。2021年7月16日，温岭市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》，认为根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项之规定，徐某某在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡，对徐某某的受伤认定为工伤。经温岭市箬横镇人民调解委员会调解，2021年6月25日，信达电力公司与徐某某的家属徐大跃、徐洪飞达成调解协议，约定由信达电力公司赔偿徐某某家属1248000元。信达电力公司分别于2021年6月25日、2021年7月28日向徐某某家属账户转账共计1248000元。2021年8月5日，英大泰和财产保险股份有限公司向信达电力公司支付理赔款700000元。

信达电力公司为本案诉讼事宜与湖南天地人律师事务所签订《代理委托合同》，湖南天地人律师事务所开具10000元的律师费发票。

一审法院认为，本案系保险合同纠纷。信达电力公司与平安财险湖南分公司之间存在合法有效的保险合同关系，双方均应按照合同约定履行义务。本案事故发生于保险期内，故本案的争议焦点为平安财险湖南分公司是否应在保险责任范围内对信达电力公司的损失予以赔付。

一、《平安雇主责任保险（Ａ款）条款》对保险范围的约定为，在保险期间，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。保险条款对“意外事故”的约定为，不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。本案中，徐某某系工作过程中突发晕倒，呼吸心跳骤停死亡。温岭市第一人民医院的病历中并未载明徐某某系因何种原因引发呼吸心跳骤停而死亡，故徐某某死亡符合“不可预测”、“被保险人无法控制”这一特征，符合保险条款中对“意外事故”的解释。平安财险湖南分公司主张徐某某死亡系因自身身体原因导致、无外部因素介入，不属于意外事故，因保险条款中对意外事故的释义并未明确排除身体原因导致的死亡，在对“意外事故”的理解产生分歧时，应作出不利于格式条款提供方即平安财险湖南分公司的解释，故对平安财险湖南分公司提出的徐某某死亡不属于意外事故的抗辩意见，一审法院不予采纳。平安财险湖南分公司主张根据《平安雇主责任保险（Ａ款）条款》第五条免责约定，本案不属于保险理赔范围。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应就免责条款尽到提示说明义务。本案中，平安财险湖南分公司提交的《湖南省电力工程企业协会企业雇主责任保险协议书》系湖南省电力工程企业协会与平安财险湖南分公司签订，信达电力公司并未于该协议上盖章，平安财险湖南分公司亦未提交其他证据证明其就《平安雇主责任保险（Ａ款）条款》中的免责条款向信达电力公司进行了提示及明确说明，故对于平安财险湖南分公司的该项抗辩意见，一审法院不予采纳。综上，徐某某系在工作过程中突发死亡，温岭市人力资源和社会保障局已认定徐某某的死亡为工伤，故信达电力公司主张徐某某死亡属于《平安雇主责任保险（Ａ款）条款》第三条约定的承保范围，具有相应依据，一审法院予以确认。

关于信达电力公司的损失认定，一审法院计算如下：

1、死亡赔偿金833960元。按照湖南省2020年度城镇居民人居可支配收入41698元计算，计算年限20年为833960元（41698元/年×20年）；

2、丧葬费41178元。按照湖南省2020年度职工平均工资标准，以六个月计算为41178元（82356元/12月×6个月）；

3、精神抚慰金5万元。考虑到此次事故给死者家属心理带来了伤害，一审法院酌情认定该项费用5万元。

因信达电力公司未提供证据证明死者徐某某被抚养人的情况，故一审法院对于被扶养人生活费部分费用不予核定。

以上，共计925138元。

本案中，信达电力公司与徐某某家属达成调解协议，已支付赔偿款1248000元。根据《平安雇主责任保险条款（Ａ款）》第二十九条的约定，被保险人已经从有关责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应减扣被保险人已经从有关责任方取得的赔偿金额。经一审法院核定，信达电力公司承担的赔偿责任为925138元，英大泰和财产保险股份有限公司已向信达电力公司支付理赔款700000元，故平安财险湖南分公司还应向信达电力公司支付保险赔偿金225138元（925138元-700000元）。

二、关于信达电力公司主张的律师费10000元，因投保单特别约定与《平安雇主责任保险（A款）》中均未约定信达电力公司因保险事故而支付的律师费应由平安财险湖南分公司承担，平安财险湖南分公司亦对该项费用有异议，故信达电力公司的该项主张，缺乏相应合同依据，一审法院不予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十一条之规定，一审法院判决：一、平安财险湖南分公司在判决生效之日起十日内向信达电力公司支付保险理赔款225138元；二、驳回信达电力公司的其他诉讼请求。如未按以上判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4690元，由信达电力公司负担2764元，平安财险湖南分公司负担1926元。

本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。

本院二审审理查明的事实与一审法院审理查明的事实一致。

本院认为，根据本案案情及当事人发表的诉辩意见，本案的争议焦点：1、案涉信达电力公司对受害人徐某某家属赔偿的损失是否属于平安财险湖南分公司雇主责任保险的保险责任范围；2、平安财险湖南分公司应承担的理赔金额。分述如下：

关于焦点一。经审查，《平安雇主责任保险（Ａ款）条款》第三条约定“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险合同所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可以认定为工伤的，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金、（二）伤残赔偿金、（三）医疗费用、（四）误工费用。”保险条款对“意外事故”约定为不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。本案中，信达电力公司的雇员徐某某在从事雇佣活动中，突发晕倒，呼吸心跳骤停死亡，符合“意外事故”的情形，平安财险湖南分公司辩称徐某某的死亡不属于“意外事故”无证据证实，温岭市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》，认定徐某某构成工伤。因此，一审法院认定信达电力公司对受害人徐某某家属赔偿的损失属于平安财险湖南分公司雇主责任保险的保险责任范围并无不当，本院予以维持。

关于焦点二。经审查，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费等合理费用，造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。徐某某工伤死亡后，信达电力公司与徐某某的家属经人民调解委员会的调解达成调解协议，由信达电力公司赔偿徐某某家属1248000元（已履行）。信达电力公司与徐某某家属达成的调解协议，未经保险人认可，保险人可以要求对赔偿数额依法进行核定。一审法院对徐某某死亡造成的损失依法核定为：死亡赔偿金833960元、丧葬费41178元、精神损害抚慰金50000元，合计925138元，并无不当，本院予以维持。平安财险湖南分公司提出的其不应承担丧葬费及精神损害抚慰金的上诉意见，属于免除保险人赔偿责任情形，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应就免责条款尽到合理的提示说明义务，平安财险湖南分公司提供的证据不足以证明其就不承担丧葬费及精神损害抚慰金向投保人尽到了合理的提示说明义务，因此，平安财险湖南分公司的该项上诉意见，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。由于信达电力公司对徐某某等人另在英大泰和财产保险股份有限公司投保了雇主责任保险及附加险（24小时个人事故条款3），英大泰和财产保险股份有限公司已向信达电力公司支付理赔款700000元，故一审法院认定平安财险湖南分公司应向信达电力公司支付保险赔偿金225138元并无不当，本院予以维持。信达电力公司要求平安财险湖南分公司赔偿律师费10000元，缺乏相应合同依据，一审法院不予支持，并无不当，本院予以维持。

综上所述，信达电力公司、平安财险湖南分公司的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费6293元，由湖南信达电力建设有限公司负担3693元，中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司负担2600元。

本判决为终审判决。

审判长　　郭伏华

审判员　　唐亚飞

审判员　　熊　伟

二〇二二年五月五日

书记员　　高沁莹

附本案适用的相关法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。