辽宁平泰建筑工程有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

上海市虹口区人民法院 民 事 判 决 书 （2023）沪0109民初1050号 原告：辽宁平泰建筑工程有限公司，住所地辽宁省沈阳市皇姑区***路84号743。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：**，辽***律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市***400号。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，上海国年律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**，上海国年律师事务所律师。 原告辽宁平泰建筑工程有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2023年1月17日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人**、被告委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿金948,240元。事实和理由：2022年5月25日，原告在被告处为原告临时的雇佣工人投保雇主责任保险，保险期间为2022年5月26日起至2022年6月25日止，投保员工人数为31人，职工类别为6类，工伤身故限额、工伤残疾（按残疾比例赔付）100万元/人，医疗费用（社保用药100%赔付）10万元/人，误工费用（每次90天，累计180天为限）100元/天/人。2022年5月29日，在鞍钢炼铁厂炼铁公辅工程项目施工过程中，原告雇佣的临时工人***突发疾病，经120抢救无效死亡。事故发生后，原告向被告报案，并与死者儿子**达成《协议书》，约定原告一次性向死者儿子赔偿55万元后，原告与死者家属之间没有任何法律纠纷。协议签订后，原告通过银行转账的方式两次向死者儿子支付死亡赔偿金共计55万元。原告根据保单“特别约定”第11条之约定“如被保险人雇员遭遇保险事故导致身故，保险人按工伤赔偿标准核算身故赔偿金”，向被告要求理赔死亡赔偿金948,240元，但被告拒赔，原告故诉至法院。 被告辩称，不同意原告的全部诉讼请求，理由如下：一、案涉保险为雇主责任险，该险***的是根据相关法律规定应由被保险人对其雇员伤残或死亡所承担的经济赔偿责任，根据案涉保险条款对雇员的释义可知，雇员需与原告存在劳动关系，原告虽提供《用工协议书》以证明其与***存在劳动关系，但被告对该协议书上的***签名持有异议，但不申请笔迹鉴定。根据原告起诉状所称，***系其临时雇佣的人员，故***与原告应是劳务关系，应按照过错认定原告的责任，而***系突发疾病死亡，原告并无过错，故原告无任何法律责任，原告自愿与死者家属签订协议并赔偿的行为不能约束被告。二、假设法院认为被告应该赔付，也应适用保单特别约定第9条，按照每人身故赔偿限额的20%进行赔偿，即20万元。关于该条款的效力问题，被告已尽到提示说明义务。案涉保险为网络投保，该保险为被保险人在美保官网通过网络投保，网页界面显示了保险方案，同时设置了“在线客服”服务，除此之外还进行了投保提醒、产品详情、投保须知、资料下载和常见问题等内容。由于网络投保作为新兴的保险销售方式，其无法对投保人进行面对面的说明，一般在此类保险销售方式上，保险公司以书面的形式介绍产品，显示投保前须知内容以及理赔流程等需告知投保人的内容，同时并注有保险条款。页面设计为如需投保，需要仔细阅读并勾选“我已逐页阅读并同意投保”选项，否则无法进行投保。被告提交的2022年4月录制的美保平台投保流程录屏，可证明原告2022年5月投保时候已有这个流程。 原告补充意见称：一、原告与***之间系劳动合同关系，有《用工协议书》为证，协议书约定按月发放工资，但因***死亡时工作尚不满1个月，故原告未向其本人发放过工资，原告已基于诚实信用原则认可其与***之间的劳动关系，如果按照被告所辩称，则原告无需主动承担赔偿责任。二、保单特别约定第9条内容违反法律规定，根据《工伤保险条例》，职工工作时因疾病死亡也属于工伤。另，该条款并非经双方协商确定，且被告没有向原告尽到提示说明义务。原告是通过保险中介购买的案涉保险，原告与中介人员的微信聊天记录可看出，中介人员并未向原告提示和说明保险合同中的免责条款，故该条款对原告不产生效力。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，认定事实如下： 2022年5月20日，原告与***签订《用工协议书》1份，约定：原告安排***在架子工岗位工作，工作地点为鞍钢炼铁厂；合同期限从2022年5月20日起到2022年8月20日止；劳动报酬：试用期满后，甲方根据本单位的工资制度，确定乙方的岗位工资标准为450元/日，工资发放日为每月20日。 2022年5月25日，原告为包括***在内的31名雇员向被告投保雇主责任险，被告向原告签发《雇主责任险保险单》，载明被保险人为原告，保险期间自2022年5月26日起至2022年6月25日止；雇员职业类别为6类，工伤身故保额100万元/人，医疗费用保额10万元/人，误工费用保额100元/天/人，法律费用保额10万元/企业。该保险单“特别约定”条款包括以下内容：3、被保险人雇员由于工作原因受到伤害，依照《工伤保险条例》及相关法律应当认定为工伤或视同工伤的，对于被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人在本保单的责任限额内予以赔付。本保单不承保承揽关系；9、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡（雇员因疾病（包括职业病）、分娩、流产以及因上述原因接受医疗救治的不在该特约责任范围内），保险人承担赔偿责任，赔款=每人身故赔偿限额X20%；11、如被保险人雇员遭遇保险事故导致身故，保险人按工伤赔偿标准核算身故赔偿金。该保险单所适用《雇主责任保险条款》第三十五条载明，除另有约定外，本合同中的下列词语具有如下含义：被保险人雇员：是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限，年满十六周岁的人员以及根据国家规定经审批的未满十六周岁的特殊人员。 2022年5月29日上午6时50分左右，***在鞍钢氧气厂从事钢架搭建工作时倒地，工地管理人员随即拨打120，急救人员现场对***进行心肺复苏无效后，当场宣布***死亡。《居民死亡医学证明（推断）书》载明，***死亡时间为2022年5月29日6时58分，死亡地点为鞍钢氧气厂，直接死亡原因为急性心肌梗死，引起急性心肌梗死的疾病为冠心病（1年）。当日7时50分，原告向被告报案，报案号为DSHH07037122002059，被告予以受理。 2022年5月30日，原告（甲方）与***之子**（乙方）签订《和解协议书》1份，载明，甲方向乙方支付各项赔偿金共计55万元，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费、误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。乙方收到款项后，不得再就赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求。原告于同日分两笔向上述乙方指定账户支付赔偿款合计55万元。 本院认为，原、被告之间的保险合同不违反国家法律和行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应恪守。原告与其投保雇员***之间签订有《用工协议书》，***符合案涉保险条款中对“被保险人雇员”的定义，被告虽对《用工协议书》中***签名有异议，但未提供相应证据予以反驳，亦不申请鉴定，应承担举证不能的法律后果，故对被告的相应辩称意见，本院不予采信。 根据案涉保单特别约定第3条，被保险人雇员由于工作原因受到伤害，依照《工伤保险条例》及相关法律应当认定为工伤或视同工伤的，对于被保险人依法应承担的经济赔偿责任，保险人在本保单的责任限额内予以赔付。根据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项规定，职工在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，视同工伤。本案现已查明，***确系在工作时间和工作场所内因突发急性心肌梗死导致死亡，应视同工伤，属于案涉雇主责任险的保险范围，原告已实际支付***家属55万元赔偿款，故原告有权向被告主张保险责任。现被告援引特别约定第9条辩称仅需承担20万元赔偿责任，对此，本院认为，特别约定第9条旨在减轻保险人责任，应认定为我国《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，被告应根据相关法律规定向原告履行法定的提示及明确说明义务。首先，该免责条款虽记载于保单特别约定部分，但根据被告提供的案涉保险的投保流程可知，特别约定条款并非被告与投保人协商确定，而系被告自行制定的格式条款；其次，保险人明确说明义务的核心在于阐述和解释，并须使普通人了解免责条款的真实含义，且保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，即便原告投保时，美保平台网站的“投保人须知”部分已包含特别约定条款及保险条款内容，并提示投保人阅读，但仅要求投保人阅读并不能免除被告的明确说明义务，因投保流程本身并未能体现被告的明确说明过程，被告应承担举证不能的不利后果，故特别约定第9条不应产生效力，被告应按特别约定第11条载明的工伤赔偿标准核算身故赔偿金。根据《工伤保险条例》第三十九条规定，一次性工亡补助金标准为上一年度即2021年度全国城镇居民人均可支配收入47,412元的20倍，即948,240元，但原告仅向死者家属赔付55万元，鉴于案涉保险系责任保险，故原告诉讼请求中超出其实际赔付金额的部分，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下： 被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告辽宁平泰建筑工程有限公司保险赔偿金55万元。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费13,282.40元，减半收取为6,641.20元，由原告负担2,789.16元，由被告负担3,852.04元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审 判 员　　顾　飞 二〇二三年四月十三日 法官助理　　王　瑜 书 记 员　　*** 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 二、《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 …… 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 …… 四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。