振***复合材料有限公司、***劳动争议民事二审民事判决书

新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）新01民终232号

上诉人（原审原告）：振***复合材料有限公司，原永昌积水复合材料有限公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐甘泉堡经济技术开发区华清西街1号办公楼。

法定代表人：王逸波，振***复合材料有限公司董事长。

委托诉讼代理人：徐军，男，振***复合材料有限公司员工。

被上诉人（原审被告）：***，男，1973年7月15日出生，无固定职业，住新疆维吾尔自治区米东区。

上诉人振***复合材料有限公司（以下简称振***公司）因与被上诉人***劳动争议一案，不服新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市米东区人民法院（2021）新0109民初8945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年2月7日立案后，依法组成合议庭，于2022年2月17日公开开庭进行了审理。上诉人振***公司的委托诉讼代理人徐军，被上诉人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

振***公司上诉请求：请求撤销一审判决，改判：无须支付***护理费43900元；无须支付***自付医药费35923元。事实和理由：一、《工伤保险条例》第三十三条规定“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。”***提供的《职工工伤（职业病）停工留薪期备案表》证明，***的停工留薪期为2018年9月29日至2019年9月1日。***2019年、2020年住院，不在停工留薪期，故我公司不应支付护理费，一审判决无法律依据。二、***4次住院住院费196525.63元，其中我公司垫付159883.88元，***垫付36641.75元，社保基金报销181717.48元，差额共计21833.60元，根据《工伤保险条例》规定，超出标准的部分由个人承担，***住院费用差额14808.15元不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的应由个人承担。综上所述，原仲裁判决是错误的，缺乏事实和法律依据。

***辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法予以维持。

振***公司向一审法院起诉请求：1．请求判决无须向***支付护理费53559元；2．无须向***支付医药费35923.16元，应支付21833.60元；3．请求判令***承担本案全部诉讼费用。

一审法院认定事实：***于2017年3月16日到振***公司工作，2018年4月9日因工受伤，随即入院接受治疗。***2018年4月9日至2018年5月28日，在新疆医科大学第六附属医院骨病矫形修复科住院治疗49天，于2018年4月20日在腰硬联合麻醉下行左股骨干骨折闭合复位髓内针固定术＋左下腿清创VSD术；于2018年5月4日行外固定架稳定术＋清创术＋取皮植皮术。出院医嘱载明，出院后全休叁个月，住院期间及出院后陪护一人并加强营养。该次住院期间产生住院费102036.93元，均由振***公司垫付，社保基金报销88357.38元。此次住院，振***公司派人护理***50天。2018年5月30日至2018年9月28日，***在新疆医科大学第六附属医院康复理疗科住院治疗121天。2018年5月31日确诊为：1．左股骨骨折内固定术后；2．左胫腓骨骨折外固定术后；3．左下肢软组织开放性损伤术后。出院医嘱载明，出院后继续全休三月，高钙营养食品。该次住院期间产生住院费42846.95元，均由振***公司垫付，社保基金报销42436.95元。2019年9月6日至2019年12月5日，***在新疆维吾尔自治区人民医院骨病轿形修复科住院治疗90天，于2019年9月11日在硬膜外麻醉下行胫骨骨折段端清理外固定架调整术。出院医嘱载明：全休叁月，住院期间陪护壹人，出院后需加强营养，术后3月、半年、1年后定期复查X线片，如骨折愈合良好，可去除外固定架。***该次住院产生住院费34708.09元，振***公司垫付15000元，***个人垫付19708.09元，社保基金报销34708.09元。2020年6月1日至2020年6月10日，***在新疆医科大学第六附属医院骨病矫形修复科住院治疗9天，于2020年6月3日在全身麻醉下行内固定取出术。出院医嘱载明，出院后全休壹月，住院期间及全休期间陪护一人，出院后需加强营养。该次住院期间产生住院费用16933.66元，***个人垫付16933.66元，社保基金报销16215.06元。上述四次住院共计产生住院费用196525.63元，振***公司共计垫付159883.88元，***个人共计垫付36641.75元，社保基金共计报销181717.48元。***此次受伤经乌鲁木齐市人力资源和社会保障局认定为工伤，2021年5月20日，***经乌鲁木齐市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残捌级，2021年6月22日，振***公司向***出具了解除或终止劳动合同（关系）证明书。***2021年7月26日申请劳动仲裁，要求与振***公司解除劳动合同并出具相关证书，并向支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、鉴定费以及医疗费。乌甘劳人仲字（2021）第20号仲裁裁决：一、振***公司支付***一次性伤残补助金36861.99元（3351.09元／月×11个月）；二、振***公司支付***一次性伤残就业补助金107118元（5951元／月×18个月）；三、振***公司支付***护理费53559元（5951元／月×9个月）；四、振***公司支付***鉴定费600元；五、振***公司支付***自付医疗费35923.16元（19708.09元＋16215.06元）；六、驳回***其他申请请求。振***公司不服该仲裁裁决，向一审法院提起诉讼。另，2017年、2018年、2019年乌鲁木齐市职工平均工资分别为5133元／月、5533元／月、5951元／月。一审法院认为，本案争议焦点为：振***公司是否应当承担***治疗工伤产生医疗费与社保基金报销的差额及护理费。关于医疗费：《工伤保险条例》第一条规定，为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。依据上述规定的立法目的来看，只是为分散用人单位的工伤风险而非免除风险，法规并未规定用人单位只要投保就无需承担职工因工受伤应当承担医疗费用的责任，由用人单位负担工伤保险基金不予支持的部分，是对劳动者因工受伤医疗费的保障，据此确认振***公司应当向***支付第三次、第四次住院期间个人垫付的医疗费36641.75元（19708.09元＋16933.66元）。鉴于***未提起诉讼，视为其对仲裁裁决的认可，以仲裁裁决的医疗费确认振***公司应支付***的医疗费金额为35923.16元。对振***公司主张不承担社保基金报销之外的医疗费用的意见不予采纳。关于护理费：《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》（新疆维吾尔自治区人民政府令第182号）第二十二条规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间住院治疗需要护理的，由所在单位负责派员护理或者按月发给本人本单位上年度在岗职工月平均工资标准的护理费，住院治疗期不足一个月的，按1个月计发护理费。本案，医嘱载明***需要护理期间为：2018年住院期间49天，因***自认振***公司已派人护理50天，故该期间不予计算护理费，关于振***公司主张其公司派人护理直至2018年7月10日的意见，因无充分证据予以证明，故对此意见不予采纳；2018年出院后全休需要陪护3个月，医嘱载明需要陪护与住院期间医院提供的护理属不同性质，故即使***在该医嘱载明需要护理期又住院进行疗养，其在接受医院提供二级护理的同时，原医嘱载明需要陪护仍需进行；2019年住院期间需要陪护期为90天；2020年住院期间需要陪护期为9天，出院后全休期间需要陪护期为1个月。《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第二十二条第一款规定，计算工伤职工护理费，用人单位未提交其单位上年度职工月平均工资标准的，按照统筹地区上年度职工月平均标准计算。综上，确认***护理费金额为，2018年出院后全休期间护理费：15399元（5133元／月×3个月）；2019年住院期间护理费：16599元（5533元／月×3个月）；2020年住院期间及出院后护理费：11902元（5951元／月×2个月）。上述护理费合计金额为43900元。综上，一审法院依照《工伤保险条例》第一条，《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》第二十二条之规定，判决：一、振***复合材料有限公司向***支付医疗费35923.16元，于本判决生效后十日内付清；二、振***复合材料有限公司向***支付护理费43900元［15399元（5133元／月×3个月）＋16599元（5533元／月×3个月）＋11902元（5951元／月×2个月）］，于本判决生效后十日内付清；三、振***复合材料有限公司于本判决生效后十日内支付***一次性伤残补助金36861.99元（3351.09元／月×11个月）；四、振***复合材料有限公司于本判决生效后十日内支付***一次性伤残就业补助金107118元（5951元／月×18个月）；五、振***复合材料有限公司于本判决生效后十日内支付***鉴定费600元；六、驳回***要求振***复合材料有限公司解除劳动合同并出具相关证书的请求。

本院二审期间，振***公司与***均未提交新的证据。

本院查明，新疆医科大学第六附属医院分别于2018年9月29日、2019年3月1日、2019年6月3日、2019年8月19日向***出具《职工工伤（职业病）停工留薪期备案表》，分别载明停工留薪期为2018年9月29日至12月9日，三个月；2018年12月30日至2019年3月1日，三个月；2019年3月1日至6月1日，三个月；2019年7月10日至9月11日，三个月，上述共计12个月。本院查明其他事实与一审法院认定事实一致。

本院认为，本案争议焦点为：关于护理费的问题。《工伤保险条例》第三十三条规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可适当延长，但延长不得超过12个月……”《新疆维吾尔自治区实施〈工伤保险条例〉办法》（新疆维吾尔自治区人民政府令第182号）第二十二条规定：“生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间住院治疗需要护理的，由所在单位负责派员护理或者按月发给本人本单位上年度在岗职工月平均工资标准的护理费，住院治疗期不足一个月的，按1个月计发护理费……”据此，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期间住院治疗需要护理的由用人单位支付护理费，停工留薪期一般不超过12个月，如需延长的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认。本案中，新疆医科大学第六附属医院已为***出具了《停工留薪期备案表》，停工留薪期12个月。而***主张的2019年9月6日至2019年12月5日和2020年6月1日至2020年6月10日期间住院及出院全休护理费，不属于停工留薪期，现***亦未提供经劳动能力鉴定委员会确认上述期间属于延长停工留薪期的证据，故***该项主张不符合法律规定，振***公司上诉主张不予支付的理由成立，本院予以支持。

关于治疗工伤所需的自费医疗费承担的问题。振***公司上诉提出***所主张的医疗费中包含自费医疗费，该部分费用应当由***承担。本院认为，劳动者因工作遭受事故伤害，构成工伤，依法应享有《工伤保险条例》所规定的各项工伤保险待遇，根据工伤保险制度的立法目的以及归责原则，除非用人单位有证据证明超出工伤目录范围的医疗费与治疗劳动者所受伤害无关或者系扩大损失的，否则超出工伤目录报销范围的费用仍应由用人单位支付。本案中，振***公司不能证明超出报销范围的医疗费与***工伤无关或系***故意扩大损失所为，故振***公司要求不承担该部分医疗费用的主张不予支持。综上，一审判决认定部分事实不清，适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下：

一、维持新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市米东区人民法院（2021）新0109民初8945号民事判决第一、三、四、五、六项，即一、振***复合材料有限公司向***支付医疗费35923.16元，于本判决生效后十日内付清；三、振***复合材料有限公司于本判决生效后十日内支付***一次性伤残补助金36861.99元（3351.09元／月×11个月）；四、振***复合材料有限公司于本判决生效后十日内支付***一次性伤残就业补助金107118元（5951元／月×18个月）；五、振***复合材料有限公司于本判决生效后十日内支付***鉴定费600元；六、驳回***要求振***复合材料有限公司解除劳动合同并出具相关证书的请求。

二、撤销新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市米东区人民法院（2021）新0109民初8945号民事判决第二项，即振***复合材料有限公司向***支付护理费43900元［15399元（5133元／月×3个月）＋16599元（5533元／月×3个月）＋11902元（5951元／月×2个月）］，于本判决生效后十日内付清；

三、振***复合材料有限公司向***支付护理费15399元（5133元／月×3个月），于本判决生效后十日内付清；

振***复合材料有限公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一、二审案件受理费共计15元（振***复合材料有限公司预交），由振***复合材料有限公司负担10元，***负担5元。

审判长　王　　　　　宏

审判员　   　 王晴

审判员　    帕米拉

二〇二二年三月三日

书记员　    海里曼