中国人民财产保险股份有限公司平度支公司、青岛平度市市政工程有限公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

山东省青岛市中级人民法院 民 事 判 决 书 (2022)鲁02民终6659号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司平度支公司，住所地山东省青岛市平度市云峡街13号。 主要负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，男，1987年2月26日出生，汉族，住山东省青岛市市南区，系公司员工。 委托诉讼代理人：**，山东泽川律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：青岛平度市市政工程有限公司，住所地山东省青岛市平度市南京路789-1号。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：**，山东天正平律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司平度支公司（以下简称人保财险平度支公司）因与被上诉人青岛平度市市政工程有限公司（以下简称平度市政工程公司）责任保险合同纠纷一案，不服山东省平度市人民法院(2021)鲁0283民初10889号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年6月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人保财险平度支公司上诉请求：1.依法撤销（2021）鲁0283民初第10889号判决，将本案发回重审或依法改判上诉人不承担赔偿责任；2.本案诉讼费用等由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实和适用法律错误，上诉人不应承担保险责任。1.被上诉人在上诉人处投保的是雇主责任保险（1999版）保险，根据保险第四条约定：保险责任是被保险人所聘用的员工，在保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。本案被上诉人所雇佣的员工***2020年8月30日在××路××路××**突发晕倒，伤及头部。这一伤情非遭受意外伤害导致的，其本质上是疾病导致，突发晕倒也是自身疾病引起的。不属于上诉人承保的保险责任赔偿范围。2.根据雇主责任保险（1999版）保险条款第五条责任免除约定：被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡，保险人不负责赔偿。在一审中上诉人经平度市人民法院出具调查令，调取平度市人民医院住院病历，2018年5月8日***既往病史也出现突然头晕和眩晕，暂时性大脑缺血发作，颈动脉硬化等症状，这一病情与2020年8月30日突发晕倒系同一疾病。被上诉人所雇佣的员工***2020年8月30日突发晕倒住院手术治疗，2020年10月23日病情稳定后出院回家，一直到2021年2月23日死亡，这期间***均系自身潜在疾病突发导致受伤，在工作过程中并没有遭受意外（外来的、非疾病的），也不是职业性疾病，其不属于本案保险范围之内。3.根据《保险法》第21条、雇主责任保险（1999版）保险条款第二十条约定：被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的雇员人身伤害事故发生时，应该立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况，故意或重大过失未及时通知、致使保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。被保险人保护事故现场、允许并且协助保险人进行事故调查，对于拒绝或妨碍保险人进行事故调查导致无法确定事故原因的，保险人不承担赔偿责任。我国《保险法》规定保险事故通知义务的主体是投保人或被保险人，而本案在事故发生后，被上诉人并没有第一时间告知上诉人，也没有向上诉人报案，甚至在2021年2月23日***的儿子***告知***死亡时，被上诉人依然没有向上诉人告知，等到死者尸体火化后，死者亲属起诉被上诉人，被上诉人赔偿完毕后才告知上诉人这一案情，导致上诉人不能通过法医鉴定的形式来确定***死亡的原因以及保险事故的性质、原因、损失程度等。一审中被上诉人并没有提交证据证明向上诉人履行报案、或者委托他人向上诉人报案的材料。一审法院仅凭事发后的对报销比例的咨询情况，就认定被上诉人履行通知义务，属于认定错误。同时因为未及时报案已经导致保险事故的性质、原因无法查清。对无法查清的损失，上诉人不予赔偿。另外从整个事情处理来看被上诉人对***的死亡原因属于意外也是不认可的。若认为***的死亡属于保险事故，则在第一时间会通知保险公司，让保险公司赔偿，也不会让死者亲属起诉。综上，被上诉人提交的***的伤情证据不能证实所聘用员工发生了被上诉人根据劳动合同和法律规定须承担医疗费和经济赔偿的责任。相反可以证明雇员***系因自身潜在疾病突发导致受伤住院，出院四个月后死亡的事实。且出险后被上诉人长达8个月未向上诉人报案，以致不能通过法医鉴定来确定***死亡原因，被上诉人对此应承担不利的法律后果。因此，一审判决认定不当，查明事实不清，依法应当予以撤销。 被上诉人平度市政工程公司辩称：1.***在工作中晕倒、摔伤，医院诊断结论创伤性硬脑膜下出血，脑挫伤，其受伤的原因是因摔倒导致的，属于意外造成的伤害范围，符合雇主责任保险条款中的第4条约定，因此属于保险公司的理赔范围；2.被上诉人在***发生保险事故后，就通过电话、微信聊天等方式与上诉人的工作人员***进行多次沟通，告知其发生人身伤害事故，并咨询赔偿数额和赔偿事宜，已经尽到了通知保险人的义务，且***从没有就理赔事宜提出过任何异议。综上，请求驳回上诉，维持原判。 平度市政工程公司向一审法院起诉请求：1.依法判令人保财险平度支公司赔偿平度市政工程公司保险金520000及利息（利息计算，以520000元为基数，自起诉之日起，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际支付之日止）；2.案件受理费由人保财险平度支公司承担。 一审法院认定事实：2020年4月16日，平度市政工程公司为包括***在内的职工投保雇主责任险，保险限额为：每人人身伤亡限额500000元、医疗费用责任限额20000元，每次事故每人医疗费免赔额100元，误工费每天100元，免赔三天，最高赔付180天；保险期间自2020年4月16日至2021年4月15日。人保财险平度支公司提供的雇主责任保险条款第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中，从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患有与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规、须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。第五条约定：保险人对下列各项不负赔偿责任（二）被保险人所聘用员工由于职业病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡。第二十条：被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的雇员人身伤害事故发生，应该：（二）立即通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。2020年8月30日，平度市政工程公司的职工***在工作过程中摔倒，致头部受伤，当日到平度市中医院入院治疗26天，于2020年9月25日出院后当日转平度市人民医院住院治疗28天，于2020年10月23日出院，共计花医疗费109836.7元。***于2021年2月23日去世。平度市中医医院和平度市人民医院住院病历中均载明为创伤性硬脑膜下出血、脑挫伤。发生保险事故后，平度市政工程公司的工作人员于2020年8月31日电话告知上诉人的工作人员并通过微信聊天沟通。2021年3月，***的亲属向一审法院起诉了本案平度市政工程公司，在诉讼期间，双方达成和解协议，本案平度市政工程公司赔偿了***的亲属52万元，***的亲属撤诉。 一审法院认为，平度市政工程公司为包括***在内的职工在人保财险平度支公司处投保雇主责任保险，发生保险事故后，平度市政工程公司赔偿了***亲属的损失，该赔偿未超出法律规定的赔偿数额。本案争议的焦点问题是：一、平度市政工程公司赔偿的52万元是否属于保险公司的理赔范围；二、平度市政工程公司未及时向人保财险平度支公司报案，是否应当免除保险公司的赔偿责任；三、平度市政工程公司主张的利息是否应当支持。对于焦点一、***在工作中晕倒摔伤，医院诊断结论为创伤性硬脑膜下出血、脑挫伤，其受伤的原因是因摔倒导致的脑膜下出血、脑挫伤，属于意外造成的伤害范围，且平度市政工程公司赔偿死者的数额，是在法律规定赔偿数额范围内，因此平度市政工程公司的损失属于保险理赔范围。对于焦点二、***受伤后，平度市政工程公司虽未在第一时间向人保财险平度支公司报案，但平度市政工程公司在发生事故第二天已向上诉人的工作人员沟通，且平度市政工程公司的延迟报案，并没有造成保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的后果，因此不能因平度市政工程公司的延迟报案而免除保险公司的赔偿责任。对于焦点三、人保财险平度支公司未及时赔付平度市政工程公司的损失，是因为人保财险平度支公司、平度市政工程公司双方对是否理赔存在争议，因此平度市政工程公司请求的利息，一审法院不予支持。综上，由于***花费医疗费超出2万元，扣除免赔额100元后仍超过2万元，因此平度市政工程公司主张的伤亡保险限额50万元，医疗费2万元，一审法院予以支持。人保财险平度支公司的抗辩理由不成立，一审法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决：一、中国人民财产保险股份有限公司平度支公司于判决生效后十日内付给青岛平度市市政工程有限公司保险金520000元，案款付到青岛平度市市政工程有限公司在中国建设银行平度支行的账号3710********；二、驳回青岛平度市市政工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币9000元，减半收取4500元，由中国人民财产保险股份有限公司平度支公司负担，在判决生效之日起七日内付给青岛平度市市政工程有限公司。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。 本院认为，本案的争议焦点为人保财险平度支公司是否能免除赔偿责任。本案中，平度市政工程公司与人保财险平度支公司签订的雇主责任险的保险合同合法有效，对双方均具有约束力，双方应依约履行。根据平度市中医医院的记录显示，***系因在工作中摔伤导致出现创伤性硬脑膜下出血、脑挫伤、颅骨骨折等症状，虽***曾经于2018年5月8日因出现突然头晕和眩晕而就医，但人保财险平度支公司的证据不足以证明2020年8月30日***摔倒与2018年5月8日***病症系同一原因，一审法院认定本案属于意外伤害并无不当。另外，《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。本案平度市政工程公司虽未能举证证明在***死亡后立刻通知人保财险平度支公司，但其发生事故第二天就与人保财险平度支公司报案沟通保险理赔事宜，不能认定平度市政工程公司的延迟报案存在故意或重大过失，且本案亦不存在保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，故本案不能免除人保财险平度支公司的赔偿责任。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司平度支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9000元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司平度支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　　宿　敏 审 判 员　　*** 审 判 员　　*** 二〇二二年八月八日 法官助理　　宋　旭 书 记 员　　***