中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司、四川琨玺建设工程有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

四川省宜宾市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川15民终2677号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，营业场所四川省宜宾市南岸长江大道中段11号。

负责人：马秉雨，总经理。

委托诉讼代理人：唐明武，四川戎州律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：四川琨玺建设工程有限公司，住所地四川省筠连县筠连镇真武路85号。

法定代表人：蔡晓昀，执行董事兼经理。

委托诉讼代理人：叶伟，四川蜀泸律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人财保宜宾市分公司）因与被上诉人四川琨玺建设工程有限公司（以下简称琨玺公司）保险合同纠纷一案，不服四川省筠连县人民法院（2021）川1527民初1863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年11月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

人财保宜宾市分公司上诉请求：1.撤销四川省筠连县人民法院作出的（2021）川1527民初1863号民事判决，并依法改判按保险金额500000元的4%比例赔付琨玺公司伤残保险金20000元；2.本案一审、二审诉讼费用由琨玺公司承担。事实和理由：一审法院认定人财保宜宾市分公司对保险条款未尽到提示和说明义务是错误的，琨玺公司在投保单“投保人声明”处的被保险人盖章栏盖了印章，应当认定人财保宜宾市分公司已经对保险条款、免除保险人的责任条款等各项约定履行了明确说明义务，根据“建筑施工企业雇主责任险”条款第二十五条以及所附《伤残赔偿比例表》，九级伤残对应的百分比应为4%，人财保宜宾市分公司应赔付琨玺公司残疾保险金20000元。

琨玺公司辩称，本案最核心的一点是伤残比例赔付表在签订时是否已经向投保人进行了出示，在本案一审庭审中，琨玺公司将盖有人财保宜宾市分公司公章的保险条款作为证据提交给法庭，其中并未出现人财保宜宾市分公司提及的伤残赔付比例表，且在整个保险合同条款中，从未出现过按照伤残比例赔付表进行赔付的合同约定，在人财保宜宾市分公司提交的保险条款中最后一页出现的伤残赔付比例表，与琨玺公司提交的根本不是同一合同约定的内容，人财保宜宾市分公司要求按照伤残比例表4%进行赔付无事实和法律依据。人财保宜宾市分公司提交的伤残赔付表与保监会的要求严重不符，该约定不能作为支付琨玺公司赔偿金的计算依据；投保人声明系格式条款无可争议，琨玺公司仅在投保人声明处盖章的行为，不能证明人财保宜宾市分公司向投保人履行了说明义务，在本案中是否按照比例赔付，在保险合同中未明确约定。因此人财保宜宾市分公司的上诉请求，事实与理由均不符合，请求驳回人财保宜宾市分公司的上诉请求，维持原判。

琨玺公司向一审法院起诉请求：1.判决人财保宜宾市分公司支付琨玺公司医疗保险金37001.76元；2.判决人财保宜宾市分公司支付琨玺公司伤残保险金100000元；3.案件受理费由人财保宜宾市分公司承担。

一审法院认定事实：2019年7月，琨玺公司作为投保人和被保险人为其承包的筠连县妇幼保健计划生育服务中心装饰装修建设项目在人财保宜宾市分公司处投保了建筑施工企业雇主责任保险，2019年7月26日，人财保宜宾市分公司向琨玺公司出具《建筑施工企业雇主责任保险保险单》（以下简称保险单）及《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工企业雇主责任保险条款》（以下简称保险条款）。保险单及保险条款上加盖印章和骑缝章内容为“人财保宜宾市分公司承保业务专用章（3）”。保险单载明：工程项目所在地为筠连县妇幼保健计划生育服务中心；保险期间自2019年7月27日零时起至2020年7月22日二十四时止；特别约定清单约定“1.本保单雇员每人死亡伤残责任限额500000元，医疗费50000元，每次事故责任限额3000000元，累计责任限额6500000元；2.每次事故门、急诊限额为500元，每次事故每人医疗费免赔额为100元或者核定损失金额的5%，两者以高为准；3.本保单不承担任何性质的精神损害赔偿……6.凡涉及人伤评残，需在国家司法机关认可的评残机构进行，同时需提供劳动部门出具的《工伤认定书》。伤残是指经劳动能力鉴定委员会或保险人指定机构鉴定，伤残等级符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》中1-10级的其中一级的伤残。”保险条款约定了保险责任、责任免除、赔偿处理等内容共计三十条。

2020年4月24日，琨玺公司职工王中香在筠连县妇幼保健计划生育服务中心装饰装修建设项目工地刷涂料时受伤，随即被送往筠连县人民医院住院治疗，并于当日出院，进入宜宾蜀南医院住院治疗，住院治疗21天后，于2020年5月15日出院。王中香在筠连县人民医院产生住院治疗费2041.5元，门诊费268.5元，在宜宾蜀南医院产生住院治疗费34718.76元。2021年1月24日，琨玺公司与王中香签订《工伤一次性赔偿协议书》载明：双方确认琨玺公司于协议签订前已支付王中香医疗费、工资、护理费、生活费、交通费等共计37001.76元；在确认以上费用的基础上，双方同意琨玺公司另行一次性支付王中香一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费等，共计人民币100000元。2021年2月7日、2021年7月22日，琨玺公司分两笔向王中香转款共计100000元。2021年1月27日，宜宾市人力资源和社会保障局出具《认定工伤决定书》认定：王中香同志受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2021年6月8日，宜宾市劳动能力鉴定委员会出具宜劳鉴〔2021〕0767号《初次（复查）鉴定结论书》，认定王中香的伤残等级为九级。琨玺公司据此向人财保宜宾市分公司理赔，因双方未达成一致意见，琨玺公司遂诉至法院。

另查明：1.庭审中人财保宜宾市分公司认可免赔额只涉及门诊治疗，不涉及本案的住院治疗费用，医疗费用在保险金限额内按实际进行赔付；2.庭审中，琨玺公司出示的加盖“人财保宜宾市分公司承保业务专用章（3）”印章的保险条款与人财保宜宾市分公司出示的未加盖印章的保险条款主文内容一致，均为三十条，区别在于人财保宜宾市分公司出示的保险条款在第三十条后（同一页纸上）载明了《伤残赔偿比例表》，而琨玺公司出示的保险条款在第三十条后（同一页纸上）未有该表，同时人财保宜宾市分公司在庭审中出示的保险条款与人财保宜宾市分公司在举证期限内提交的保险条款也存在区别，两份保险条款的附表字体明显不一致，该伤残赔偿比例表载明的残疾程度一级至十级的赔付比例分别为100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%；3.保险条款第二十五条内容为“在保险期间，发生保险责任范围内的事故时，对发生致伤、残疾或死亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：根据死亡或伤残的程度，按相应的每人人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。（二）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、药费等。不承担陪护费、伙食费、交通费等费用……”该条款未使用加粗、加黑字体；4.庭审中，人财保宜宾市分公司出示的《建筑施工企业雇主责任保险投保单》加盖了琨玺公司的印章，其中投保人声明处载明“1.保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种”；5.筠连县人民医院的结算票据载明护理费24元，宜宾蜀南医院出具的四川增值税普通发票载明材料护理费21831.06元（在该医院的住院病员费用清单载明：材料费21130.36元、护理费294.7元（Ⅰ级护理120元、Ⅱ级护理88元、动静脉置管护理81.7元、日常生活能力评定5元），王中香在筠连县人民医院以及宜宾蜀南医院的住院医疗费共计37028.76元。

一审法院认为，琨玺公司在人财保宜宾市分公司处投保了建筑施工企业雇主责任保险，人财保宜宾市分公司出具了保险单，保险合同依法成立有效,琨玺公司职工王中香在保险期内在保险单约定的施工项目内发生保险事故，人财保宜宾市分公司应当依据法律规定及保险合同的约定履行保险责任。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。”本案中王中香受伤发生在2020年4月24日，故应适用当时的法律法规及司法解释。

本案争议焦点：1.人财保宜宾市分公司是否应该赔付琨玺公司医疗票据中所载明的材料护理费和护理费？2.人财保宜宾市分公司是否应该按照《伤残赔偿比例表》的比例赔付伤残赔偿金？

针对焦点1，根据琨玺公司提供的医疗票据及住院病员费用清单上载明的内容，本案中王中香在筠连县人民医院的护理费为24元，在宜宾蜀南医院的材料护理费也分为了材料费21130.36元和护理费294.7元，其中的护理费包括一级护理、二级护理等，结合生活实际，这些费用并不是普通意义上家属或护工陪护的费用，是王中香住院期间因治疗需要且家属或护工不能替代而产生的必要费用，故对人财保宜宾市分公司主张扣除筠连县人民医院24元护理费、宜宾蜀南医院21831.06元材料护理费的意见，不予采信。结合琨玺公司的主张以及保险条款的约定和琨玺公司已经支付医疗费的实际情况，琨玺公司主张人财保宜宾市分公司支付医疗保险金37001.76元的请求，符合法律规定，予以采信。

针对焦点2，通过琨玺公司、人财保宜宾市分公司提供的保险条款对比看出，人财保宜宾市分公司提交的保险条款第二十五条虽约定了根据伤残的程度，按相应的人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿，并且在保险条款第三十条后附有《伤残赔偿比例表》，但该《伤残赔偿比例表》与普通的残疾赔偿比例对比，其比例明显低于普通的残疾赔偿，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定,对于保险合同约定的免责条款,人财保宜宾市分公司除了在保险单上提示琨玺公司注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或口头形式向琨玺公司作出解释,以使琨玺公司明了该条款的真实含义和法律后果。虽琨玺公司在投保单上投保人声明栏载明了“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”而琨玺公司提交的加盖了人财保宜宾市分公司印章的保险条款的第三十条后并未附《伤残赔偿比例表》，虽人财保宜宾市分公司提交的保险条款第三十条后附有《伤残赔偿比例表》，但这与其送交琨玺公司的保险条款明显不一致，且人财保宜宾市分公司在庭审中出示和举证期间提供的两份保险条款的《伤残赔偿比例表》的字体不一致，保险条款也未有琨玺公司的签章予以确认，故人财保宜宾市分公司未提交充足的证据证明其已经向琨玺公司尽到了赔偿比例的提示说明义务。故人财保宜宾市分公司认为应按照其提供保险条款中的《伤残赔偿比例表》，对应王中香9级伤残以4%进行赔偿的意见，不予采信，琨玺公司主张以伤残责任限额500000元为基数，9级伤残系数20%计算残疾赔偿金100000元的主张，因琨玺公司已将该款支付了王中香，故根据琨玺公司提交的保险合同及条款的约定，予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》（法释〔2013〕14号）第十一条、第十三条的规定，判决：人财保宜宾市分公司于本判决生效后十日内支付琨玺公司医疗保险金、伤残保险金共计137001.76元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3040元，减半收取计1520元（琨玺公司已预交），由人财保宜宾市分公司负担，此款由人财保宜宾市分公司径行支付琨玺公司。

二审期间，当事人未提交新证据。对一审查明的双方当事人无争议的事实，本院予以确认。

本院认为，综合双方当事人诉辩意见，本案二审争议焦点为残疾赔偿金的赔付比例应如何认定。

根据一、二审查明的事实，人财保宜宾市分公司、琨玺公司提供的保险条款区别在于是否附有《伤残赔偿比例表》。比较双方提供的保险条款的排版，琨玺公司提交的保险条款第三十条下为大面积空白，无《伤残赔偿比例表》，人财保宜宾市分公司提交的保险条款第三十条同一页上附有《伤残赔偿比例表》，人财保宜宾市分公司主张其交付给琨玺公司的条款应当附有《伤残赔偿比例表》，系单独的一页，但其并没有充分证据证明，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定“当事人对自己的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，人财保宜宾市分公司的该主张不能成立。双方均认可保险条款第二十五条约定了根据伤残的程度，按相应的人身伤亡责任限额的百分比进行赔偿。琨玺公司主张按照通常的9级伤残对应20%的系数计算残疾赔偿金，且该款项其已实际支付给伤者，一审法院予以确认并无不当

综上所述，人财保宜宾市分公司的上诉不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2640元，由中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　胡　勇

审 判 员　　张力骁

审 判 员　　陈　曦

二〇二一年十二月十日

法官助理　　陈河潘

书 记 员　　曹　莉