湘乡市巨丰建筑劳务有限公司、国任财产保险股份有限公司湖南分公司营业部意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

湖南省湘乡市人民法院 民 事 判 决 书 （2022）湘0381民初2671号 原告：湘乡市巨丰建筑劳务有限公司，住所地湖南省湘乡市东山办事处东山村7组励志大道旁励志城邦11栋102号。 法定代表人：***，职务总经理。 委托诉讼代理人：***，男，1967年9月7日出生，汉族，住湖南省湘乡市，系该公司职工。 委托诉讼代理人：**，湖南**律师事务所律师。 被告：国任财产保险股份有限公司湖南分公司营业部，住所地湖南省浏阳市高新技术产业开发区319国道与永和路交汇处教新都汇1期4栋6层。 负责人：***，职务经理。 委托诉讼代理人：***，女，1988年9月28日出生，汉族，住湖南省洞口县，系该公司职工。 原告湘乡市巨丰建筑劳务有限公司（下简称巨丰公司）与被告国任财产保险股份有限公司湖南分公司营业部（下简称国任财险湖南分公司营业部）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年9月15日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。本案双方当事人的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告巨丰公司向本院提出诉讼请求：判令被告向原告支付保险理赔款430004.21元。事实和理由：2021年3月16日原告为贵州兴仁登高新材料有限公司50万吨电解铝烟气净化系统现场制作、安装施工项目在被告处投保建筑施工人员团体意外伤害保险。2021年9月29日上午，原告安排其员工**在贵州兴仁登高新材料有限公司50万吨电解铝烟气净化系统现场制作、安装施工项目组焊接支架时，**不慎摔落地下受伤。事故发生后原告将**送往兴仁市人民医院救治，后转至黔西南人民医院治疗，2021年10月14日**转入湖南湘雅医院复查，2021年10月14日转入湘乡市人民医院治疗，2022年3月20日在湘潭中心医院康复治疗。2022年5月13日，**在本次事故中所受损伤经湘潭市惠景司法鉴定所鉴定构成九级伤残。事故发生后原告委托***与被告对**受伤理赔一事进行对接，但被告无正当理由拒绝对**受伤进行理赔。原告根据与**的劳动关系赔偿**在本次事故中受伤的经济损失共计430004.21元。原告与被告之间的合同关系合法有效，应受法律保护，现被告无正当理由拒不赔付**在本次事故中人身损害的损失侵犯了原告的合法权益。 被告国任财险湖南分公司营业部辩称：1、根据保险单特别约定第7条，因未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。根据现场照片及住院病历资料，伤者**出险时从高处跌落受伤，高处作业时应取得对应的高处作业证，未取得高处作业证进行高处作业引起的意外事故被告不承担保险责任；2、根据建筑施工人员团体意外伤害保险条款第四条第二、三款，除另有约定外，本保险合同的意外伤残保险金和意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。原告不属于此保单中的受益人，没有向被告请求赔偿的权利，在此案中起诉主体不适格；3、根据建筑施工人员团体意外伤害保险条款保险责任第五条（三）可选保障1、意外医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故并因该次意外伤害事故为直接原因而在保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人就其在该次意外伤害事故发生之日起180日内实际支出的必要且合理的医疗费用，在扣除合同约定免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按合同约定比例给付意外医疗保险金。责任免除第七条对于下列费用，保险人不负给付保险金责任：（一）本保险单签发地政府基本医疗保险主管部门规定自费项目和药品费用。保单特别约定第2条对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故扣除100元免赔后按80%比例赔付。故该案中医疗费应扣除该次意外事故发生之日起180天以后的医疗费用及医保外的费用，按约定比例赔付；4、根据保险单的保险责任仅意外医疗和意外伤害两项，根据建筑施工人员团体意外伤害保险条款保险责任第五条（二）意外伤残保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内，以该次意外伤害事故为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残项目的，保险人按该标准规定的给付比例乘以保险金额给付“意外伤残保险金”，故伤残赔偿金应按《人身保险伤残评定标准及代码》规定的给付比例乘以保险金额给付。 经审理查明：2021年3月16日，原告巨丰公司为其承包的贵州兴仁登高新材料有限公司50万吨电解铝烟气净化系统现场制作、安装工程在被告国任财险湖南分公司营业部处投保了建筑施工人员团体意外伤害保险附加团体意外伤害医疗保险，保额为意外伤害身故/残疾100万元、意外伤害医疗10万元，保险期间自2021年3月17日0时至2021年11月16日24时止，意外伤残及意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。**系双方约定的被保险人之一。保险单特别约定第2条、对符合条款约定的意外伤害医疗费用，每次事故扣除100元免赔后按80%比例赔付。第6条、被保险人如从事高空（高处）作业或楼宇外墙作业时，必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩带安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。（高处作业的定义参照国家标准《高处作业分级标准》GB/T3608确定）。第7条因未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。保险条款第五条约定：（二）意外伤残保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内，以该次意外伤害事故为直接原因导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）所列伤残项目的，保险人按该标准及代码的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准及代码规定的给付比例乘以保险金额给付“意外伤残保险金”。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残等级鉴定，并据此给付意外伤残保险金。（三）可选保障1、意外医疗保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害事故为直接原因而在保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人就其在该次意外伤害事故发生之日起180日内（含）实际支出的必要且合理的医疗费用，在扣除合同约定免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按合同约定的比例给付意外医疗保险金。第七条约定：对于下列费用，保险人不负给付保险金责任：（一）本保险单签发地政府基本医疗保险主管部门规定的自费项目和药品费用；......。 2021年9月19日，被保险人**在原告承包的上述工程项目进行焊接支架施工时不慎摔落地下受伤，**受伤后被送往黔西南布依族苗族自治州人民医院住院治疗，至2021年10月13日出院，共计花费医疗费64112.27元。2021年10月16日，**前往湘乡市人民医院治疗，至2021年11月1日出院，共计花费门诊及住院费用5178元。2022年2月17日，**前往中南大学湘雅医院治疗，共计花费医疗费561.5元。2022年3月22日，**前往湘潭市中心医院住院治疗，至2022年3月24日出院，共计花费医疗费2343.36元。2022年5月13日，湘潭市惠景司法鉴定所对**因此次事故所受损伤进行鉴定，鉴定意见为根据《人身保险伤残评定标准》评定为九级伤残，**为此支付鉴定费900元。 在**受伤后，原告于2021年9月19日向被告国任财险湖南分公司营业部报案，要求被告向**支付保险金。原告代**按照被告的要求提供了资料，并且按照被告的要求做了伤残鉴定，但被告以**受伤的情形符合保险单中特别约定的免责条款为由拒绝支付保险金。 2022年5月27日，原告巨丰公司与**就**此次受伤的损失达成赔偿协议，由原告巨丰公司赔偿**包括医疗费、残疾赔偿金、鉴定费在内的各项损失共计430004.21元，**不再就建筑施工人员团体意外伤害保险向被告理赔，由原告巨丰公司申请理赔，保险理赔款支付给原告，**不再参与干涉。原告巨丰公司已经将赔偿金全额支付给**。 本院认为，本案的争议焦点是：一、原告巨丰公司是否是本案的适格主体、是否有权向被告国任财险湖南分公司营业部请求支付保险金；二、**的受伤是否属于被告国任财险湖南分公司营业部承担保险责任的情形。 关于焦点一，原告巨丰公司虽然不是被保险人或者受益人，但是系**的雇主，也是案涉保险的投保人，**已经从原告处获得赔偿，并与原告签订协议实质将保险金的请求权转让给了原告，故原告有权请求被告支付保险金，是本案的适格主体。对被告辩称原告没有请求支付保险金的权利、不是本案适格主体的答辩意见，本院不予采纳。 关于焦点二，原、被告双方对**属于案涉保险的被保险人，且在保险期间内受伤的事实不持异议，但被告辩称**系从高处跌落受伤，未取得高处作业证进行高处作业引起的意外事故被告不承担保险责任。首先，被告未提供证据证明其在订立保险合同时就保险单特别约定第6、7条约定的免责情形向投保人履行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力；其次，没有在案证据表明被保险人**系在两米以上的高处作业时跌落受伤，对被告的该项答辩意见本院不予采纳，被告应当按照合同约定承担保险责任。 关于被告国任财险湖南分公司营业部承担保险责任的数额，本院认定如下：1、意外伤残保险金为200000元（九级残赔偿系数20%×保额100万元）；2、意外医疗保险金为55801.42元[（**受伤后180天内的医疗费用69851.77元-免赔额100元）×80%]。被告答辩称应根据保险条款第七条约定的免责条款扣除医保外用药再按80%的比例赔付，首先被告未提供证据证明其在订立保险合同时就该免责条款向投保人履行了提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该条款不产生效力，其次，被告未提交证据证明**180天内的医疗费中存在多少数额的医保外费用，对其该项答辩意见本院不予采纳。 关于被告在庭审质证时提出其不应当承担鉴定费用的答辩意见，根据保险条款第五条“保险人按该标准及代码的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准及代码规定的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金”的约定，对被保险人的伤残等级进行评定是被告的义务，故该笔鉴定费用应当由被告承担，对其该项答辩意见本院不予采纳。 综上，被告国任财险湖南分公司营业部应当向原告巨丰公司支付意外伤残保险金200000元、意外医疗保险金55801.42元及鉴定费900元。据此，依据《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百四十五条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下： 一、由被告国任财产保险股份有限公司湖南分公司营业部向原告湘乡市巨丰建筑劳务有限公司支付保险金255801.42元； 二、由被告国任财产保险股份有限公司湖南分公司营业部向原告湘乡市巨丰建筑劳务有限公司支付鉴定费900元； 三、驳回原告湘乡市巨丰建筑劳务有限公司的其他诉讼请求。 上述给付内容，限在本判决生效后十日内履行完毕，逾期未履行的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取3875.03元，由原告湘乡市巨丰建筑劳务有限公司负担1562.03元，被告国任财产保险股份有限公司湖南分公司营业部负担2313元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于湖南省湘潭市中级人民法院。 审 判 员　　潘　莉 二〇二二年九月二十八日 法官助理　　张　越 书 记 员　　*** 附本案适用法律条文 《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。 当事人在履行合同过程中，应当避免浪费资源、污染环境和破坏生态。 第五百四十五条债权人可以将债权的全部或者部分转让给第三人，但是有下列情形之一的除外： （一）根据债权性质不得转让； （二）按照当事人约定不得转让； （三）依照法律规定不得转让。 当事人约定非金钱债权不得转让的，不得对抗善意第三人。当事人约定金钱债权不得转让的，不得对抗第三人。 《中华人民共和国保险法》 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 《最高人民法院关于适用的解释》 第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。 在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。