广东永通起重机械实业有限公司与中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

***人民法院

民 事 判 决 书

（2016）粤0606民初4030号

原告广东永通起重机械实业有限公司，住所地佛山市顺德区。

法定代表人叶宏洪。

委托代理人张璐，广东海迪森律师事务所律师。

委托代理人丘集青，广东海迪森律师事务所实习律师。

被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司，住所地佛山市顺德区。

负责人谢泽伟。

委托代理人向薇，广东道邦律师事务所律师。

原告广东永通起重机械实业有限公司诉被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司因责任保险合同纠纷一案，本院于2016年3月23日受理后，依法由审判员张映婷适用简易程序，分别于2016年5月10日、2016年6月14日公开开庭进行了审理，第一次庭审时原告委托代理人张璐、丘集青，被告委托代理人向薇到庭参加了诉讼，第二次庭审时原告委托代理人张璐，被告委托代理人向薇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2014年4月22日，原告向被告投保了《雇主责任保险》（单号PZFG201444710000000491），并如期缴纳保费，保险期间为2014年4月26日起至2015年4月25日止。2014年12月5日下午17时38分，原告公司员工廖高旺（身份证号码）下班途中发生交通事故，被认定为工伤并经顺德区劳动能力鉴定委员会鉴定其为“九级劳动能力障碍、停工留薪期7个月”。因廖高旺在原告购买雇主责任险人员名单上，事故发生后原告立即向被告报案。被告以“廖高旺未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上路行使，是其自身违法行为导致的伤残”为由作出《拒赔通知书》，拒绝赔偿。原告认为被告在原告购买《保险单》时对自身的免责事由未尽明确说明义务，因此该条款不发生法律效力，被告应依约支付保险金。据此，原告起诉至法院，请求判令：1.被告在雇主责任保险范围内向原告支付保险金59612.94元（伤残赔付30000元、医疗费用15002.94元、住院津贴3360元、停工留薪期补偿8250元、自费药3000元）；2.本案诉讼费由被告承担。

被告辩称，1.原告作为被保险人尚未依法履行其赔偿责任，故根据保险损害补偿原则，原告在此情形下依法不享有索赔权。（1）根据涉案《雇主责任保险条款》第四条的规定可知，雇主责任保险赔付的是被保险人在保险责任范围内实际发生的损失，也即雇主实际承担的经济损失。鉴于雇主责任保险的性质为责任保险，属于财产保险的一种，故如被保险人（雇主）尚未依法承担相应赔偿责任，则根据保险损失补偿原则，雇主在此情形下根本不具有索赔权。（2）在本案中，原告作为被保险人，也即赔偿义务人，至今未能提供任何证据证明其已依法向受伤员工做出实际赔付，因此原告根本不享有依据涉案保险合同向保险人索赔的权利，否则这将间接导致原告从其员工伤亡事故中“受益”。2.原告员工廖高旺的伤残情形属于保险合同约定的责任免除情形，被告依法无须承担保险赔偿责任。（1）被告作为保险人已履行明确说明义务，保险合同免责条款依法生效。首先，原告提交的保险合同中附有雇主责任保险条款（1999版），且该条款在原告投保时已由其加盖公章和骑缝章予以确认。在上述保险条款中，保险人特将责任免除条款部分单列专门章节并以加黑加粗字体进行标注。保险法解释二第十一条明确规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。鉴此，原告在本案中已依法对免责条款做出提示，即已依法履行了其提示义务。其次，根据被告提交的《保险销售事项确认书》可知，原告在投保时即以加盖公章的形式确认，保险人“已向本人详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款”。根据保险法解释二第十三条的规定，投保人在相关文书上对保险人履行了明确说明义务予以签字或盖章确认，可以作为保险人证明自己履行了法定明确说明义务的证据。鉴此，在本案中，被告已证明其向原告对涉案保险条款，尤其是免责条款做出来明确说明，即已履行明确说明义务，投保人也对此予以盖章确认，因此涉案保单的免责条款已经生效。（2）原告员工廖高旺因未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶所致的伤残情形属于保险条款第五条第三款约定的责任免除情形，因此被告依法无须承担保险赔偿责任。涉案保险条款第五条第三款明确约定，保险人对下列各项不负赔偿责任“。（三）由于被保险人所聘用员工。违法行为所致的伤残或死亡”。在本案中，根据原告提交的《道路交通事故认定书》可知，原告员工廖高旺在涉案事故中已违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款的规定，未依法取得机动车驾驶证却驾驶机动车上道路行驶。这一行为行为显然属于法律明确禁止的行为，这不仅影响违法者自身安全，更是严重影响他人安全的违法行为。根据保险法解释二第十条的规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款未生效的，人民法院不予支持。鉴此，被告员工的违法行为即属于法律的禁止性情形，保险人对这类免责条款作出提示后即可依法援引，遑论原告在本案中均已依法履行了提示义务以及明确说明义务。（3）综上所述，被告作为保险人已履行明确说明义务，保险合同免责条款依法生效。原告员工廖高旺因未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶所致的伤残情形属于保险合同第五条第三款约定的责任免除情形，因此被告依法无须承担保险赔偿责任。3.在不影响前述答辩意见的前提下，针对原告的各项诉讼请求，被告意见具体如下：（1）如答辩第1点所述，原告作为赔偿义务人，至今未能提供任何证据证明其已依法向受伤员工做出实际赔付，因此原告所主张的各项损失没有任何依据。（2）即便假设原告已向受伤员工做出实际赔付（仅为假设，被告对此不予确认），则依据保险条款及特别约定的相关内容，原告也应提供相应单据以供保险人核实，并应依据保险条款约定扣除免赔额等。但原告至今未能履行该项单据提供义务，故被告作为保险人对此依法不应承担赔偿责任。4.被告保留在适当时候包括针对原告提交的新证据（如有）补充抗辩和答辩理由以及提交反驳证据的权利。综上，原告作为被保险人尚未依法履行其赔偿责任，故根据保险损害补偿原则，原告在此情形下依法不享有索赔权；被告作为保险人已尽明确说明义务，保险合同免责条款依法生效。原告员工廖高旺因未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行驶所致的伤残情形属于保险合同第五条第三款约定的责任免除情形，因此被告依法无须承担任何保险赔偿责任，请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

原告在诉讼中提供证据及被告质证如下：

1.原告企业法人营业执照组织机构代码证，被告工商登记资料各1份（均为复印件），证明原、被告的诉讼主体资格。

被告质证对真实性、合法性、关联性均无异议。

2.《保险单》1份，证明原告于2014年4月22日向被告投保并缴纳保费，保险期间为2014年4月26日至2015年4月25日。涉案受伤人员廖高旺在保单中的购买雇主责任险人员名单内，且其是在保险期内受伤。保险单中约定了多项赔付项目，其中包括本案所需要赔付的医疗费、伤残赔付、住院津贴、停工留薪期补贴、自费药赔偿及其计算方法。

被告质证对真实性无异议，对证明内容有异议，保险单中所附的保险条款第五条第三点已经在签订保险合同时交付原告且由原告加盖公章予以确认，该条款也以加黑的字体显示，因此本案所涉的免责条款已经由保险人履行了提示义务和明确说明义务。

3.《拒赔通知书》1份，证明廖高旺在受伤后，原告在保险单中约定的期限内将本次受伤相关材料移送给被告，遭到被告的拒赔。

被告质证对真实性、合法性、关联性均无异议，该证据证明原告员工廖高旺无证驾驶的行为属于违法行为，根据本案所涉的免责条款，保险人依法不应承担赔偿责任。

4.《工伤认定决定书》、《初次鉴定（确认）结论书》各1份，证明廖高旺在本次事故中已被认定为工伤，劳动障碍等级为九级，停工留薪期为七个月，属于被告赔付的保险范围。

被告质证对真实性无异议，对证明内容有异议，该组证据仅证明廖高旺在本次事故所受伤害为工伤，但并不属于被告的承保范围。

5.出院小结2份、病历诊断1份（均为复印件），证明廖高旺因此次事故住院45天。

被告质证对真实性、合法性、关联性均无异议。

6.《道路交通事故认定书》、《道路交通事故损害赔偿调解书》、《机动车保险赔款计算书》各1份（均为复印件），证明此次事故医疗费、续医费共计50009.8元，本次事故中廖高旺的责任为30%，此次事故中国人民财产保险股份有限公司珠海市斗门支公司只赔付了70%，原告承担了30%的医疗费。

被告质证对真实性无异议，对证明内容有异议，《道路交通事故认定书》已经明确载明原告的员工未能依法取得机动车驾驶证却驾驶机动车上路行驶，违反了交通法，属于法律明确禁止的违法行为，因此被告对由此所造成的损害依法不应承担保险赔偿责任。

7.《仲裁调解书》、《劳动人事争议仲裁申请书》、电子交易回单（网上打印件）各1份，证明涉案受伤员工廖高旺于2015年12月31日向佛山市顺德区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求原告向其支付残疾赔偿金、医疗费等费用共计102552元，后双方于2016年1月18日协商一致达成协议，由原告向廖高旺一次性支付58000元，原告已于2016年1月22日将上述赔偿金转账至廖高旺的银行账户中，付款人冼瑞欢是原告公司的老板娘，也是公司的财务。

被告质证对真实性无异议，但对电子交易回单的关联性有异议，交易回单显示付款人为冼瑞欢非本案原告，不能证明原告已经向廖高旺支付赔偿金，即使原告按调解书的金额支付了赔偿金，原告也仅能以58000元为限向被告主张保险赔偿金。

被告在诉讼中提供证据及原告质证如下：

1.《保险销售事项确认书》1份，证明原告确认涉案保险销售人员已向其详细解释保险条款内容，并清楚说明免责条款；被告作为保险人已依法履行了明确说明义务，涉案保险合同免责条款已经生效，因此被告在本案中无须承担保险赔偿责任。

原告质证对真实性无异议，但该确认书未附在给原告的保险单中，其关联性难以证实，且该确认书是格式化的免责条款，不能证明被告具体向原告哪位经办人说明了免责条款的内容，作出了何种详尽的解释，不应认定被告履行了说明及提示义务。在实际操作中，保险材料很多，被告业务员拿如此多的材料让原告进行盖章，根本没有提供该原件给原告，更能证明被告所称的提示与说明子虚乌有。

经庭审质证、辩证，本院对证据作如下认证：

原告提供的全部证据，被告质证对真实性均无异议；被告提供的证据，原告质证对其真实性无异议；双方证据能形成完整的证明本案事实的证据链，故本院对双方提供的全部证据的真实性予以确认，作为认定本案事实的依据。

依据采信的证据及各方当事人在庭审中的陈述，本院确认如下事实：

2014年4月22日，原告作为被保险人向被告购买了雇主责任保险（保险单号：PZFG201444710000000491），该保险单附有雇主责任保险条款、特别约定清单，双方约定被保险人所聘用员工人数170人，保险项目为每人伤亡赔偿限额300000元，累计赔偿限额51000000元，每人医疗费赔偿限额50000元，累计赔偿限额8500000元；保险费130050元；保险责任期限自2014年4月26日零时起至2015年4月25日二十四时止。该雇主责任保险条款第四条约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受××，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同或中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”；第五条第三款约定“保险人对下列各项不负赔偿责任：……（三）被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡……”，该条款已加黑加粗。案涉保险单特别约定清单载明：1.被保险人因主条款保险责任被评定为1-10级伤残的，伤残赔偿比例调整为九级10%，被保险人雇员因遭受非工伤意外事故所产生的医疗费及伤亡补偿，保险人予以赔付，但每人最高赔偿限额以30万元为限；2.发生本保单责任范围内的事故，保险人按顺德城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费，且每次事故相关限额为检查费限额1500元、床位费每天限额按顺德城镇职工基本医疗保险标准，手术费、材料费、治疗费按实际费用进行计付（剔除一次性材料费、理疗费），营养费、特需服务费、陪护费、伙食费、空调费、自费要、非本次意外伤害事故引起的治疗费用和其他费用，保险人不予给付；3.住院津贴约定被保险人因主条款保险责任需要住院治疗的，保险人按80元/天的标准给付住院津贴，每次事故绝对免赔3天，且每人每次事故津贴天数最多不超过60天，每人每年津贴天数最多不超过90天，津贴金额=（住院天数-3）×津贴标准；4.扩展停工留薪补偿50元/天，免赔首三天，住院津贴和停工留薪补偿不能重复索赔；5.自费药每人累计赔偿限额3000元，自费药还约定被保险人因主约定保险责任需要住院治疗而发生的合理的必要的医疗费用，保险人按每次事故实际发生医疗费用扣减100元免赔后，在主条款约定的医疗费用限额内，按100%比例计付医疗保险金，可赔偿的医疗费用包括药费、检查费（每次事故限额1500元）、床位费（每天限额按顺德城镇职工基本医疗保险标准）、手术费、材料费、治疗费，但不包括营养费、特需服务费、陪护费、伙食费、空调费、非本次以外伤害事故引起的治疗费用和其他费用。2014年4月21日，原告签订一份《保险销售事项确认书》，确认其向被告投保的雇主责任险，已经产险销售人员向其详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。此外，廖高旺在案涉雇主责任保险人员名单上。

2014年12月5日17时52分许，案外人李全军驾驶粤Ｃ××号中型普通客车延顺德区，当行至绀现村路段时，由于前方道路封闭而驾驶车辆掉头，在掉头过程中，与后方同向由廖高旺驾驶的无号二轮轻便摩托车发生碰撞，造成廖高旺受伤及两车不同程度损坏的交通事故。佛山市顺德区公安局交通警察大队作出交通事故形成原因分析，李全军驾驶机动车因观察、判断或操作不当出现危险情况的行为系公共安全行业标准《机动车驾驶人考试内容和方法》（GA1026-2012）考试评判科目二6.2.2.1.q）、科目三6.3.2.1.1.bb)所明文规定的违反机动车驾驶操作作规范的行为及驾驶机动车掉头时，妨碍正常行使的其他车辆，廖高旺未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行使，因此，李全军的过错行为是造成此事故的主要原因，廖高旺的过错是造成此事故的次要原因，李全军承担此事故的主要责任，廖高旺承担此事故的次要责任。

廖高旺因此事故住院共45天，诊断结果为右侧胫骨平台骨折。佛山市顺德区劳动能力鉴定委员会于2015年11月2日出具《初次鉴定（确认）结论书》，确认廖高旺劳动功能障碍等级为九级，停工留薪期为7个月。佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局出具编号为佛顺民社工（2015）3651号《工伤认定决定书》，确认廖高旺在案涉事故受伤属于工伤认定范围，认定为工伤。

廖高旺于2015年1月29日与李全军在中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司就道路交通事故损害赔偿达成调解，协议如下：1.本次事故中，廖高旺的医药费、后续治疗费、伙食费、误工费、护理费、残疾赔偿金、抚养费、精神损失费、交通费及两车损失等一切损失，按照事故责任比例，在粤Ｃ××车的保险限额内赔偿合计177469.63元，扣减中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司垫付10000元及医院欠费28279.55元，余下139190.08元。经三方协商一致同意，由中国人民财产保险股份有限公司直接转账134231.79元至廖高旺银行账户、转账××.29元至被保险人银行账户；2.廖高旺在陈村医院尚欠28279.55元，由中国人民财产保险股份有限公司直接转账到医院银行账户；3.本车事故产生的其他损失，由事故三方协商处理，不再向中国人民财产保险股份有限公司办理索赔。在该事故中中国人民财产保险股份有限公司机动车保险赔付计算书中载明第三者人员损失（廖高旺）为医疗费40009.8元、续医费10000元、误工费13424.88元、护理费2870元、交通费300元、伙食补助费4100元、营养费1000元、残补费130394.8元。

廖高旺曾向佛山市顺德区劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求原告支付伤残赔偿金84760元、医疗费12600元、拆除内固定5192元。后双方达成协议，由佛山市顺德区劳动人事争议仲裁委员会于2016年1月18日出具编号为顺劳人仲调字[2016]52号《仲裁调解书》，双方达成如下协议：1.双方确认在2016年1月18日解除双方的劳动关系；2.原告在2016年1月22日一次性支付廖高旺58000元（其中包括一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金、停工留薪期工资等），以上款项以银行转账形式支付；3.廖高旺承诺，收到上述款项后，本争议终结，双方就劳动关系互不主张权利。2016年1月22日，原告通过冼瑞欢账户向廖高旺转账58000元。

本院认为，本案系责任保险合同纠纷，原告作为被保险人就其所聘用的170名员工在受雇过程中从事被保险人业务工作而遭受××所致伤残或死亡向保险人即被告提出保险要求，被告同意承保，双方的保险合同成立并生效，双方应依约履行各自的合同义务。根据原、被告的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.案涉事故是否属于保险条款约定的保险人不负赔偿责任的情形；2.如果不属于，则被告是否需向原告赔付保险金及赔付数额应为多少。对此，本院分析如下：

第一、关于案涉事故所致伤残是否属于保险条款约定的保险人不负赔偿责任情形的问题。

首先，关于案涉免责条款是否发生法律效力问题。被告已出具《保险销售事项确认书》确认保险人已向本人详细解释有关保险条款内容，且清楚说明免除保险人责任的条款。原告认为该确认书并未附在相关保险单故无法核实其关联性，但原告在庭审中也明确原告只在被告处投保了案涉雇主责任险，并未在被告处投保其他保险，因此，该确认书能确认是被告对案涉雇主责任险中保险人对有关条款说明、解释的确认。由于保险人在订立保险合同时已对保险合同中免除保险人责任的条款作出明显标志提示，其已履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，因此，案涉《雇主责任保险条款（1999版）》第五条第四项“被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”，保险人不负赔偿责任的约定对被保险人产生约束力。原告认为上述免责条款不发生法律效力的抗辩理由不能成立，本院不予支持。

其次，案涉事故所致伤残是否属于免赔范围的问题。上述免责条款约定适用的情形为“被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡”，即伤残或死亡须系原告所聘员工自加伤害、自杀或违法行为所引起，员工的行为与伤残或死亡结果须存在因果关系。根据《道路交通事故认定书》的认定，李全军的过错行为是造成此事故的主要原因，廖高旺的过错是造成此事故的次要原因，李全军承担此事故的主要责任，廖高旺承担此事故的次要责任。因此，廖高旺的伤残系由两种原因综合所致，而廖高旺未依法取得机动车驾驶证驾驶机动车上道路行使的违法行为仅是引起其伤残的次要原因。因此，本院结合本案实际情况酌定被告的免赔比例为30%。

第二，关于被告应否向原告赔付保险金及具体赔付金额的认定问题。

廖高旺在案涉雇主责任保险人员名单上，其在事故中受到的伤残被认定为工伤，属于案涉保险合同的保险责任范围，根据案涉保险条款第四条约定，被告应依据本院认定的免赔比例向原告赔付保险金。原告主张的保险金赔付有伤残赔付30000元、医疗费用15002.94元、住院津贴3360元、停工留薪期补偿8250元、自费药3000元，对此，本院先就不存在免赔情况下其主张是否属于案涉保险条款约定的赔偿范围逐一分析如下：1.伤残赔付30000元，符合特别约定清单中的伤残赔偿比例标准，本院予以确认。2.医疗费用部分，特别约定清单上约定“发生本保单责任范围内的事故，保险人按顺德城镇职工基本医疗保险的相关药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准赔偿医疗费”，原告提供廖高旺与李全军之间就交通事故调解的相关材料及原告与廖高旺之间的仲裁调解书不能证明其上记载的医疗费为上述保险条款约定的属于医保用药范围产生的医疗费，其亦未提供相关的医疗费发票及用药清单，故其应承担相应的举证不能的法律后果，对原告的该部分请求，本院不予支持。3.住院津贴部分，根据特别约定清单，住院津贴金额=（住院天数-3）×津贴标准，即（45-3）天×80元/天=3360元，该部分请求符合保险条款约定，本院予以确认。4.停工留薪期补偿，根据特别约定清单，停工留薪补偿50元/天，免赔首三天，且与住院津贴不能重复索赔，因此，原告主张以（30×7-3-42）天×50元/天=8250元，符合保险条款约定，本院予以确认。5.自费药部分，同理，原告未提供证据证明该部分的费用是否符合保险条款约定的费用项目，故本院不予支持。综上，结合免赔比例，被告应向原告赔偿保险金29127元【（30000元+3360元+8250元）×70%】。

依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告广东永通起重机械实业有限公司支付保险金29127元；

二、驳回原告广东永通起重机械实业有限公司其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费减半收取为645.16元，由原告广东永通起重机械实业有限公司负担345.16元，被告中国人民财产保险股份有限公司顺德分公司负担300元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。

审判员　　张映婷

二〇一六年六月二十一日

书记员　　陈美彤