陕西忠旺建设集团有限公司与中国人民健康保险股份有限公司安康分公司保险纠纷一审民事判决书

陕西省安康市汉滨区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）陕0902民初4979号

原告：陕西忠旺建设集团有限公司，住所地：陕西省西安市灞桥区。

法定代表人：顾兴忠，公司执行董事。

委托诉讼代理人：唐荣生，陕西政源律师事务所律师。

被告：中国人民健康保险股份有限公司安康分公司，住所地：陕西省安康市汉滨区。

负责人：杨青山，公司总经理。

委托诉讼代理人：曾立伟，系公司员工。

委托诉讼代理人：吴妤彤，陕西持衡律师事务所律师。

原告陕西忠旺建设集团有限公司（以下简称“忠旺建设公司”）与被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司（以下简称“健康保险安康分公司”）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告忠旺建设公司的委托诉讼代理人唐荣生，被告健康保险安康分公司的委托诉讼代理人曾立伟、吴妤彤到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称，原告陕西忠旺建设集团有限公司于2018年8月21日与被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司签订了《团体人身意外伤害保险合同》，为包括死者龚某某在内的25名员工投保了团体意外伤害保险、附加团体意外伤害医疗保险，保险合同受益人为陕西忠旺建设集团有限公司。2019年6月2日下午17时许，龚某某在工地施工过程中坠落打桩的井下，经抢救无效于19时死亡，原告当晚给被告报案。2019年6月12日，原告按照劳动合同给死者龚某某家属赔偿了138万元。2019年7月10日，原告向被告提交了理赔申请，被告于2019年7月30日拒绝给付保险金。基于以上事实，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和双方保险合同约定的相关规定，原告依法提起诉讼，请求判令：1、被告向原告支付意外身故保险赔偿金500000元;2、被告承担本案的诉讼费以及案件处理过程中实际发生的鉴定费等各项合理费用。

原告为支持自己的诉讼主张，向本院提交以下证据：

1、保险合同、保单资料（2018年8月21日）。用以证明双方约定保险保额为50万元，特别约定与投保书不相符。

2、投保书。用以证明被告在原告投保时没有如实告知，没有对免责条款进行合理说明。

3、保险条款。用以证明没有特别条款约定，原告没有免责事由的出现。

4、建设工程分包合同。用以证明施工路段为铁路路段工程，与投保保险合同约定一致。

5、工伤事故赔偿协议书、死者身份信息、家庭成员身份信息、劳务合同、收据、工商银行转账凭证。用以证明原告已经给死者龚某某赔偿了138万元。

6、证人证言。用以证明投保过程只是加盖印章，特别约定是空白，特别约定双方没有达成一致，被告没有履行如实告知义务。

被告辩称，一、根据我司调查了解的事故经过:被保险人龚某某于2019年6月2日下午18时35分左右与其工友李小波、李家寿等三人在襄渝线15号井防滑桩井施工，李家寿和龚某某在井口上面给井下的李小波传递钢筋，工友李小波在井下离井底约9米处进行钢筋绑扎工作，突然听到上面有东西掉下，李小波立即抬头向上看发现一个人从井口的位置掉下来，李小波伸手没有抓住，摔至井底。李小波立即下到井底，发现摔下来的人是工友龚某某。李小波立即喊井口上面的人拨打120。约30分钟左右紫阳县“120”医护人员到出险现场进行抢救。经医护人员抢救30分钟后，发现被保险人龚某某已呼吸停止，不幸死亡。

二、我司不应承担被保险人龚某某50万元的身故保险金理赔。1、被保险人龚某某出险时间不在本合同约定时间内。根据本合同特别约定第四条:“夜间作业(当日18时至次日8时)，责任除外”。经过调查査证龚某某出险时间为2019年6月2日下午18时35分，故该意外事故不属于我公司理赔责任范围；2、被保险人龚某某出险时所从事的施工项目不属于本司承保的范围之内。根据陕西忠旺建设集团有限公司与本公司签订合同时提供的情况说明，明确说明此工程只涉及铁路两旁的护坡(坡度约20度、坡高约10米)的小桥洞路边两旁的排水沟进行修复和清理工作，且本合同承保的范围是:襄渝下行线滑坡病害整治工程，施工地点处于襄渝下行线路段，而被保险人龚某某2019年6月2日下午6点35分所从事的工作是:大米乡施工工地防滑桩15号井下，绑钢筋时未采取安全佩戴防护安全绳摔至20余米的井底造成被保险人龚某某不幸身故；3、被保险人龚某某在施工中未佩戴安全绳，违反操作流程。根据本合同特别约定第二条“进入施工现场，请佩戴好安全防护用品，否则发生意外事故，保险公司不承担保险责任”。故此意外事故由于施工人员未按照双方合同约定做好安全防护措施。

综上所述，答辩人认为原告诉请的事实并非我司承保范围，不应当承担保险责任，请求人民法院依法驳回。

被告为支持自己的抗辩理由，向本院提交以下证据:

1、投保书、保险合同送达回执。用以证明被告将保险合同送达原告，保险合同特别约定是双方合议的，已经生效，原告没有在约定时间提出异议，说明特别约定也是知悉的。

2、调查笔录2份、理赔决定通知书。用以证明事故发生以后，我司对案发时间调查，经调查案发时间为18点20份，根据特别约定条款，我司出具拒绝理赔通知书。

3、情况说明。用以证明原告投保时提交情况说明，施工为铁路两旁护坡、坡度20米、坡高10米、排水沟修复，施工风险较小。没有这种打井的工程。发生保险事故是在井下，不在承保范围内。

4、照片。用以证明事故发生地井下高度与投保时提交的情况说明不一致，原告投保时存在隐瞒真相，不在承保范围。

5、紫阳县医院证明、急救病例、通话记录。用以证明事故发生时间为18:30分，原告方呼救的120，120是19：12分到达现场。

6、紫阳站前派出所报警登记表、询问笔录。用以证明事故发生在18点以后，不属于保险公司赔偿范围。

经审理查明，2018年7月6日，原告忠旺建设公司与陕西西铁咸阳桥隧工程有限公司签订建设工程施工专业分包合同，原告分包了襄渝下行线滑坡病害整治工程，计划竣工日期为2019年12月31日。2018年8月15日，原告向被告健康保险安康分公司申请投保建筑工程团体险，投保书的第五条特别约定载明：1.本保单仅承担被保险人在襄渝下行线滑坡病害整治工程施工工地内发生的意外事故赔偿责任；进入施工现场，请佩戴好安全防护用品，否则发生意外事故，保险公司不承担保险责任；3.本保单保险期间内累计赔偿限额为100万元，190402险种每次意外事故门、急诊限额500元；4.夜间作业（当日18时至次日8时），责任除外等共计七项内容。第六条投保人声明载明：1.投保人已收到所投险种保险条款，且已认真阅读并理解了保险条款，保险公司已向投保人对本合同有关保险责任、责任免除、合同解除等相关内容作出说明、解释，投保人已经注意并理解免责条款及保险合同有关内容，并予以同意；2.投保人填写在本投保书上的各项内容均属实，如有隐瞒或不实，保险公司可依法对保险合同做出相关处理，包括解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任等六项内容，原告公司的具体经办人李玉苗在投保单位负责人栏签字，并在投保单位盖章处加盖了原告公司的印章。2018年8月21日，原告交纳了保险费，被告于2018年8月22日出具了保险单，保险单载明投保单位为原告忠旺建设公司，被保险人数（含连带被保险人）25人，缴费方式趸缴，保险合同生效时间自2018年8月18日0时起至2019年12月31日24时止；建筑工程团体意外伤害保险保额500000元，附加建筑工程意外医疗团体医疗保险保额50000元，参保人数均为25人，保险费合计16500元，保险单上特别约定的内容与投保单中所填写的特别约定内容相同。2018年8月27日，被告给原告送达了保险合同，原告的法定代表人在保险合同送达回执上签字，并加盖了公司印章。2019年6月2日18时左右，原告在襄渝下行线洞河工地的施工工人龚某某在施工过程中坠落打桩的井下，18时30分原告的工作人员拨打120急救电话，紫阳县人民医院的救护车于19时12分到达现场，龚某某已无生命体征，经医护人员抢救约半小时后仍无生命体征，宣布临床死亡，原告的工作人员于20时54分向安康铁路公安处紫阳站派出所报案。2019年6月3日，被告派员到事故现场，对事故发生时的现场工人进行调查，安康铁路公安处紫阳站派出所亦进行调查，被调查人对事故发生经过进行陈述，陈述的事故发生时间并不一致、确切。2019年6月12日，原告与死者龚某某的家属达成协议，签订工伤事故赔偿协议书，原告一次性向龚某某的家属补偿丧葬费、交通费、误工费、尸体运输费、供养父母及亲属抚恤金、抚养三个子女至18周岁的相关费用、一次性意外工亡补助金等共计1380000元，原告按协议约定向龚某某的家属支付了全部赔偿款。2019年7月10日，原告申请被告理赔。2019年7月30日，被告做出理赔决定通知书，载明经公司审核确认，协议约定夜间作业（当日18时至次日8时）责任除外，故本次不予给付保险金。原告遂向本院起诉，要求判令：1、被告向原告支付意外身故保险赔偿金500000元;2、被告承担本案的诉讼费以及案件处理过程中实际发生的鉴定费等各项合理费用。

本院认为，原告忠旺建设公司在被告健康保险安康分公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外医疗团体医疗保险，并按约交纳了保险费，双方形成保险合同关系。原告的施工人员龚某某在原告与被告保险合同约定的工程施工中发生意外事故死亡，事故发生在保险期内，原告已与死者龚某某的家属达成工伤事故赔偿协议，并全额向死者家属支付了赔偿款，被告理应按保险合同的约定履行理赔义务。对原、被告提供的证据，经当庭质证、认证，根据查明的案件事实，针对原告起诉要求被告给付意外身故保险赔偿金500000元的诉讼请求，本案争议的焦点为：一、龚某某的死亡时间是在6月2日8时至18时或18时至次日8时；二、被告在原告投保时是否履行明确说明义务；三、被告应否承担龚某某死亡的保险赔偿责任。

关于焦点一，因紫阳县人民医院证明呼救120急救电话的时间为6月2日18时30分左右，而原告的现场施工工人在事发次日被告工作人员调查及公安机关询问时陈述事故发生时间分别为6月2日18时20分左右、18时左右及18时35分左右，原告申请出庭的证人事后书写的证明及当庭证明分别为6月2日17时30分左右、18时左右，且同一个人前后陈述的时间亦不一致，原、被告均不能进一步提供证据证明事故发生的具体时间，故对于保险事故的发生时间是6月2日18时前或18时后，双方除证人证言外，均无其他证据证明事故发生的具体时间，事故究竟发生于18时前或18时后无法确定。

关于焦点二，被告在原告投保时是否履行明确说明义务，原告认为被告在其投保时将空白制式投保单及投保声明等资料让其签字、盖章，投保书的特别约定处均为空白，内容不是原告填写的，故被告在原告投保时未履行明确说明义务，被告应当予以赔偿。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志做出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，被告给原告送达的保险合同首页载明的特别约定与投保单中的特别约定内容一致，而特别约定的4.夜间作业（当日18时至次日8时），责任免除，故可以认定被告已履行明确说明义务。

关于焦点三，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，原、被告就龚某某发生事故的时间存在争议，原告认为龚某某的死亡时间是保险合同约定赔偿的日间作业时间，被告应当予以赔偿，而被告认为龚某某发生事故的时间在保险责任除外的夜间作业时间，因此不承担支付保险金的责任。因保险事故发生后，原告向被告报案，被告次日派员到现场对事发现场工人进行询问及公安机关对工人进行询问，与事发现场工人事后出具的证明对事故发生的时间陈述不一致，而原、被告均不能进一步提供证据证明事故发生时间，且被告亦未提供龚某某在施工中违反安全操作未采取安全防护措施的证据，综合本案现有证据，当事人双方举证责任及龚某某发生意外事故时间的可能性大小，本院酌定认定被告承担50％的保险金赔付责任，即250000元。

综上所述，现依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第十八条、第二十三条、第二十四条、第三十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第二十五条之规定，判决如下：

一、被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司在本判决生效后十日内向原告陕西忠旺建设集团有限公司支付保险赔偿金250000元。

二、驳回原告陕西忠旺建设集团有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费8800元，由被告中国人民健康保险股份有限公司安康分公司承担4400元，由原告陕西忠旺建设集团有限公司承担448800元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于陕西省安康市中级人民法院。

审 判 长 成乃谊

人民陪审员 马福琴

人民陪审员 亢先泽

二〇二〇年八月二十日

书 记 员 晁 梅

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