新乡市社会医疗保险中心、某某审行政判决书

河南省新乡市中级人民法院

行 政 判 决 书

（2019）豫07行终244号

上诉人（原审被告）新乡市社会医疗保险中心（原新乡市社会医疗保险管理局），住所地新乡市人民路1号，统一社会信用代码12410700731308850U。

法定代表李保成，局长。

委托代理人栗绍涛，河南启文律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）**，女，1973年6月8日出生，汉族，住新乡市。

委托代理人李永好，男，汉族，1995年10月1日，住河南省浚县，被上诉人**工作单位河南尚德服务外包有限公司推荐。

原审第三人河南金辉建筑设计有限公司，住所地新乡市人民路199号（人民路与牧野路交叉口西南角），统一社会信用代码914107000638425393。

法定代表人吕书克，总经理。

上诉人新乡市社会医疗保险中心（以下简称新乡市医保中心）因与被上诉人**、原审第三人河南金辉建筑设计有限公司（以下简称金辉公司）工伤保险待遇纠纷一案，不服河南省辉县市人民法院（2019）豫0782行初101号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2019年11月22日公开开庭审理了本案，上诉人委托代理人栗绍涛、被上诉人委托代理人李永好到庭参加诉讼，原审第三人金辉公司经合法传唤未到庭。因上诉人未委派相应工作人员到庭，本院依法对其进行了当庭指正。本案现已审理终结。

原审查明，2014年3月，**到金辉公司工作，岗位为财务部会计。2014年6月1日，**、金辉公司双方签订2年期固定期限的劳动合同，起止时间为2014年6月1日至2016年5月30日。2016年6月2日，**填写了离职申请书，并办理了办公用品及财务相关手续的交接，双方劳动关系终止，金辉公司停止为**缴纳社保费用。**在金辉公司工作期间，2015年7月29日在上班途中发生交通事故。2015年11月30日，经新乡市人力资源和社会保障局认定，**所受伤害为工伤。2016年11月15日，新乡市劳动能力鉴定委员会鉴定**的伤残等级为十级；金辉公司不服，向河南省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。2017年4月28日，河南省劳动能力鉴定委员会最终鉴定结论仍为十级伤残。2017年2月14日，**因与金辉公司工伤待遇纠纷向新乡市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，新乡市劳动人事争议仲裁委员会于2017年10月11日作出新劳人仲案字（2017）第066号仲裁裁决书。**不服，向新乡市红旗区人民法院提起民事诉讼，该院经审理后，作出(2017)豫0702民初4104号民事判决。**不服，提起上诉，新乡市中级人民法院于2018年8月17日作出（2018）豫07民终2243号民事判决，该民事判决书认定**在职期间，金辉公司已为其参保工伤保险，一次性伤残补助金等属于工伤保险基金支付的项目，其应依法申请。2018年12月21日，**向原新乡市社会医疗保险管理局提出给付工伤保险待遇申请，并提交了申请、身份证复印件、认定工伤决定书、工伤职工劳动能力鉴定结论通知书及再次鉴定结论书等相关材料。原新乡市社会医疗保险管理局经审查后，于2019年1月3日作出《关于**工伤待遇申请的回复》，主要内容：2018年12月21日收到申请书及相关资料。经核查你的社会保险参保基本信息，发现你发生工伤事故的时间是在2015年7月29日，2016年11月15日被新乡市劳动能力鉴定委员会评定为十级伤残。但用人单位在你的停工留薪期内就以“在职人员解除劳动合同”为由于2016年6月21日办理了停止为你缴纳各项社会保险的手续，并于2016年7月份停止缴纳你的各项保险费。根据上述参保信息，按照工伤保险政策，你所要求的工伤医疗费用及待遇、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金以及劳动能力鉴定费用，因用人单位没有为你足额缴纳社会保险费，依照《中华人民共和国劳动合同法》第四十五条、《中华人民共和国社会保险法》第四十一条、《工伤保险条例》第六十二条第二款的规定，应当由用人单位支付，我局依法不予支付。并交待了提起行政复议、行政诉讼的权利和期间。并送达给**。**不服，提起行政诉讼。

原审法院认为，《工伤保险条例》第五条第三款规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。第四十六条规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。据此，原新乡市社会医疗保险管理局作为辖区内社会保险经办机构，具有办理本辖区工伤保险待遇核定支付工作的法定职责。关于双方争执的《关于**工伤待遇申请的回复》是否合法的问题。原审认为，《工伤保险条例》第二十一条规定：“职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定”，职工发生工伤后，何时进行劳动能力鉴定，法律、法规并没有规定具体的期限，因此**在2016年11月15日、2017年4月28日所作的劳动能力鉴定及再次鉴定并没有违反法律、法规的规定。虽然劳动能力鉴定发生在金辉公司与**终止劳动合同，金辉公司为**停止缴纳社保费用之后，但这并不是新发生的工伤，也不是新发生的费用。**发生工伤时，**与金辉公司都处于正常参保缴费期，因此**参保期间发生的工伤，理应由原新乡市社会医疗保险管理局从工伤保险基金中支付**应享受的工伤待遇。故原新乡市社会医疗保险管理局作出《关于**工伤待遇申请的回复》适用法律不当，不具有合法性。原新乡市社会医疗保险管理局辩称作出的回复适用法律正确的理由不能成立，原审不予采纳。针对**要求支付工伤保险金46169.68元的诉讼请求，原审认为，该请求内容涉及具体数额，需要由社会保险经办机构专门审核部门进行审核后予以支付，原审不予支持。关于原新乡市社会医疗保险管理局辩称，根据2019年4月28日《新乡市市本级工伤保险经办管理移交工作会议纪要》，自2019年5月1日起，新乡市市本级工伤保险经办管理移交至新乡市社会保险事业管理局，移交前工伤保险待遇未支付问题由新乡市人力资源和社会保障局牵头新乡市社会医疗保险管理局、新乡市社会保险事业管理局共同协商解决。因涉案回复系原新乡市社会医疗保险管理局在移交工作职责前作出，应由其承担法律责任。原新乡市社会医疗保险管理局在重新作出行政行为时，应依照上述会议纪要的要求进行处理。综上，原审依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（二）项之规定，判决：一、撤销原新乡市社会医疗保险管理局于2019年1月3日作出的《关于**工伤待遇申请的回复》；二、原新乡市社会医疗保险管理局应于判决生效之日起六十日内重新作出行政行为；三、驳回**的其他诉讼请求。

上诉人新乡市医保中心不服原审判决，向本院提起上诉称，一、原审判决以**发生工伤时处于正常缴费期进而认定金辉公司依法足额缴纳工伤保险费明显错误。2015年11月30日**被认定为工伤，金辉公司于2016年6月20日与**解除劳动关系，停止缴纳各项社会保险费，此时**并没有进行劳动能力鉴定，评定工伤等级。经过两次劳动能力鉴定，2017年4月28日被评定为十级伤残，金辉公司与**解除劳动关系属违法行为，金辉公司并没有给**缴纳社会保险费，根据工伤保险条例和社会保险法的规定，计算工伤保险待遇时，应以鉴定结论作出的时间为准，不应以工伤事故发生时间为准，原审认定参保期间发生工伤就应享工伤保险待遇没有考虑到维护职工的合法权益，明显错误；二、**停保后的工伤保险待遇应由金辉公司承担。**的一次性伤残补助金和解除劳动关系后的一次性工伤医疗补助金等是金辉公司终止与**劳动关系之后产生的，依法应由金辉公司承担。2017年4月28日**劳动能力鉴定结论作出时，其已属于停保状态，无法享受工伤保险待遇。根据工伤保险条例的规定，工伤保险关系中断之后的工伤保险待遇支付义务由工伤保险基金转由职工所在单位承担，因此金辉公司违法停保的行为，应由其承担相应工伤费用；三、自2019年5月1日起，新乡市社会医疗保险管理局已不具备本市工伤保险经办法定职责。相应职责移交给新乡市社会保险事业管理局，现上诉人已不具备工伤保险经办相应职责，**应依法向有权机关主张权利。综上，上诉人作出的案涉《回复》事实清楚，适用法律正确，原审判决认定错误，请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回**的诉讼请求。

被上诉人**答辩称，**与金辉公司建立劳动关系后至双方解除劳动关系之日止，金辉公司依照法律法规规定，依法为**缴纳了工伤保险费。**在劳动关系存续期间，因交通事故受伤，且经有权机关认定为工伤，劳动能力鉴定部门鉴定劳动功能障碍程度为十级，符合上述法律规定，应当享受相关工伤保险待遇。本案事故发生时间是2015年7月29日，在**与金辉公司劳动合同存续期间，不存在发生工伤时未依法缴纳工伤保险费的情形，而**与金辉公司于2016年6月解除劳动关系后，金辉公司并无再为**缴纳相关社会保险费用的义务，故原新乡市社会医疗保险管理局以金辉公司未足额缴纳社会保险费用、相关待遇费用应由用人单位支付的理由不能成立。原审判决认定事实清楚，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

原审第三人金辉公司提交书面陈述意见称，事发时，金辉公司已为**足额缴纳工伤保险费用，上诉人应支付**相关工伤保险待遇。2014年6月1日金辉公司与**签订了两年固定期限劳动合同，期间为**依法缴纳足额工伤保险费用，2015年7月29日**因交通事故被认定为工伤，应由上诉人承担相应工伤保险费用。金辉公司停止为**缴纳工伤保险费用符合法律规定，与**享受工伤保险待遇是两个法律关系，不应混为一谈。**发生工伤事故后，隐瞒实情申请了工伤，金辉公司并不知情，合同到期后**自愿和金辉公司解除劳动合同后办理了离职手续，自始未提及申报工伤一事，金辉公司停止为其缴纳工伤保险费用符合法律规定。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

本院经审理查明的事实与一审一致。另查明，根据《中共新乡市委机构编制委员会关于新乡市医疗保障局所属事业单位机构编制调整的通知》(新编[2019]18号文)，“新乡市社会医疗保险管理局”已于2019年8月2日更名为“新乡市社会医疗保险中心”，不再具有对工伤保险待遇进行支付的法定职责。

本院认为，本案的争议焦点为原新乡市社会医疗保险管理局以金辉公司没有为**足额缴纳社会保险费为由，不予支付**工伤保险待遇而作出的《关于**工伤待遇申请的回复》是否合法。经审查，**发生工伤事故的时间是在2015年7月29日，金辉公司与**解除劳动关系是在2016年6月，并于次月停止缴纳**的各项保险费。虽然**在2017年4月28日才最终得到劳动能力鉴定结论，但因我国相关法律并没有明确规定劳动能力鉴定的时间，因此虽然**劳动能力鉴定发生在金辉公司与**终止劳动合同、金辉公司为**停止缴纳社保费用之后，但因**申请支付的工伤保险待遇产生于**工伤保险正常参保缴费期内，不是新发生的工伤，也并非新产生的费用，故**因正常参保期内发生工伤而产生的工伤保险待遇，理应由原新乡市社会医疗保险管理局从工伤保险基金中支付。据此，原新乡市社会医疗保险管理局以金辉公司没有为**足额缴纳社会保险费为由，停止支付**的工伤保险待遇并据此作出案涉《回复》，明显缺乏法律依据。至于**要求支付46169.68元工伤保险金的诉讼请求，因涉及具体数额的核算，需由社会保险经办机构审核后予以支付，原审对此诉讼请求不予支持，并无不当。原新乡市社会医疗保险管理局的名称变更和职能调整发生在上诉期间，而案涉《回复》系原新乡市社会医疗保险管理局在移交工作职责前作出，对此其应承担法律责任。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人新乡市医保中心的上诉理由不能成立，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人新乡市社会医疗保险中心承担。

本判决为终审判决。

审判长　　张彩霞

审判员　　随　伟

审判员　　谢田霞

二〇一九年十一月二十五日

书记员　　丁　妍