安徽雄峰建材有限公司、中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司民事一审民事判决书

安徽省潜山市人民法院 民事判决书 （2024）皖0882民初318号 原告：安徽雄峰建材有限公司，住所地安徽省安庆市潜山市开发区皖水路11号，统一社会信用代码91340824MA2RYU264K。 法定代表人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，安徽上止正律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市宜秀区置地百悦府柘悦中心3201-3216室，统一社会信用代码91340800X104521318。 负责人：***，该支公司总经理。 委托诉讼代理人：***，安徽皖宜律师事务所律师。 原告安徽雄峰建材有限公司（以下简称“雄峰公司”）与被告中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称“平安财保安庆公司”）保险纠纷一案，本院于2024年1月5日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告安徽雄峰建材有限公司的委托诉讼代理人***，被告中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 安徽雄峰建材有限公司向本院提出诉讼请求：1.依法判决被告中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司向原告安徽雄峰建材有限公司给付保险理赔款162650元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2021年7月24日，原告安徽雄峰建材有限公司在被告中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司处为员工购买雇主安心险，三类职业员工因工伤或职业病所致身故及残疾保险金额400000元、因工伤或职业病所致医疗费保险金额40000元，保险期间自2021年7月25日至2022年7月24日止，并及时足额缴纳了保险费。2022年1月27日上午9时30分，原告雄峰公司员工***在拆除彩钢瓦顶棚时，从高处跌落受伤，经潜山市中医院诊断为第三腰椎骨折，并经潜山市人力资源和社会保障局认定为工伤，安庆市劳动能力鉴定委员会评定为八级伤残。事故发生后，***向潜山市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，经仲裁委主持调解，确认由原告雄峰公司支付***工伤保险待遇162650元，其中包括医疗费、一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、误工费等，现原告已全部支付完毕。由于原告已在被告处购买保险，事故发生时间在保险合同有效期内，且该事故损失系保险保单上列明的损失，属于该保单承包范围。***系原告员工，因工伤致八级伤残，应当给付因工伤或职业病所致身故及残疾理赔款、因工伤或职业病所致医疗费理赔款及误工费用合计162650元。被告应当依照保单承包范围承担给付责任，但被告并未按约向原告给付保险理赔款，严重侵害了原告的合法权益。原告向贵院提起诉讼，请求贵院支持原告的诉讼请求，以维护原告之合法权益。 中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司辩称，1.对事故的真实性没异议。2.本案原告伤者是从2.5米以上高度摔下来导致的，根据保单约定，本起事故属于保险除外责任，请求法庭驳回原告的诉求。 本院经审理认定事实如下：2021年7月24日，雄峰公司在平安财保安庆公司投保雇主责任保险，保险期间自2021年7月25日00时至2022年7月24日24时止。雄峰公司已及时缴纳保费。其中，三类职业的员工其因工伤或职业病所致身故及残疾保险金额40万元；因工伤或职业病所致医疗费保险金额4万元；误工费用150元/天，累计赔偿天数365天，误工费免赔天数5天。《平安雇主责任保险（A款）》约定：保险责任第三条（二）伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡伤残赔偿限额及本条款附录确约定的“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。1-10级给付伤残赔偿金为雇主责任险每人伤残限额保额的100%、80%、65%、55%、45%、25%、15%、10%、4%、1%。本合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定。（三）医疗费用，…保险人支付的本款项下的赔偿金额以保险合同约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（四）误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按当地最低月工资标准赔偿误工费用，赔偿公式为：当地最低月工资/30×（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最长赔付天数为365天。该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。 ***系雄峰公司员工，职业类别为三类职业，2022年1月27日上午9时左右，***在原告厂房4号车间拆除彩钢瓦顶棚时，从高处跌落受伤，被送往潜山市中医院住院治疗16天（2022年2月12日出院），经诊断为第三腰椎骨折。花去医疗费20024.18元。出院医嘱休息三月。2022年7月18日，潜山市人力资源和社会保障局认定***受到伤害事故属于工伤认定范围，认定为工伤。同年10月12日，安庆市劳动能力鉴定委员会鉴定***劳动功能障碍程度为八级。***向潜山市劳动人事争议仲裁委员会提起仲裁，2023年6月9日，潜山市劳动人事争议仲裁委员会作出皖安潜山劳人仲裁﹝2023﹞86号仲裁调解书，***与雄峰公司达成调解协议：一、***与雄峰公司于2022年7月27日解除劳动关系；二、雄峰公司支付***工伤保险待遇共计162650元。该款雄峰公司现已全部支付完毕。现雄峰公司向平安财保安庆公司理赔未果，致讼。 另查，事故发生后，平安财保安庆公司前往雄峰公司现场查勘，其在雇主责任险查勘表载明“事故经过及原因：2022年1月27日，员工***在车间内上到彩钢瓦顶部进行维修时，因脚下踩空，不慎从约2.5米高处摔下，导致腰椎骨折”，雄峰公司在此处加盖公章。 另查明，该保单特别约定：3、被告保险人在从事高空作业{凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业}时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任。… 2021年8月1日，皖峰公司在投保人申明处盖章确认：本投保人确认已收到了《平安雇主责任保险（A款）》《平安雇主责任保险附加24小时意外保险（A款）》《平安雇主责任保险附加伤残赔偿比例特约保险（B款）》《平安雇主责任保险附加上、下班途中责任保险》《平安雇主责任保险附加住院津贴保险》，且贵公司已向投保人详细介绍了条款的内容，特别就保险条款中免除保险人责任的条款内容和手写或打印版的特别约定内容作出明确说明，本投保人对免除保险人责任的条款的概念、内容及其法律后果，均应保险人的明确说明已完全理解，并同意投保。 上述事实，有当事人陈述，原告提交的原告营业执照、法定代表人身份证明书、身份证复印件，被告企业信息公示报告，雇主安心保（电子保单）、雇主责任险投保雇员清单、发票、业务回单，受伤经过说明、认定工伤决定书，因工负伤劳动能力鉴定结论书、出院记录、发票、收条、电子回单、代发工资明细打印回单、仲裁调解书；被告提交的投保单明细、雇主责任险查勘表、现场勘察照片、《平安雇主责任保险（A款）条款》等证据在卷予以佐证。 本院认为，皖峰公司作为被保险人在平安财保安庆公司购买平安雇主责任保险且支付相应的保险费，双方成立保险合同关系，该合同是双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定合法有效，本院予以确认。根据案涉保险合同约定，被保险人皖峰公司的员工***在工作过程中，因履行工作职责发生意外事故导致受伤，并被认定为工伤，经仲裁调解，皖峰公司已支付结来工伤保险赔偿金162650元，平安财保安庆公司应当按照保险合同约定支付皖峰公司保险金。因案涉《平安雇主责任保险（A款）》保险责任第三条列明的赔偿项目系对雇主责任险赔偿范围进行约定，故平安财保安庆公司应依据约定在伤残保险金、医疗费用及误工费范围内进行赔偿。平安财保安庆公司辩称，该保险特别约定了“被保险人在从事高空作业{凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业}时因未系绑安全带导致的保险事故属于除外责任”并提供皖峰公司在投保人申明处盖章确认的证据，证明其已经履行了提示义务，在订立合同时，已经对条款作出足以引起投保人注意的提示，并且对有关免除保险人责任条款的内容进行了口头形式和书面形式向投保人进行解释说明，其无需履行保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本院认为，雄峰公司系2021年7月24日在平安财保安庆公司投保雇主责任保险，2021年8月1日，雄峰公司才知晓相关免除保险人责任的条款概念、内容及法律后果。平安财保安庆公司并非是“在订立合同时”作提示或者明确说明的，故相关免除其作为保险人责任的条款不产生效力。且上述免责条款约定的是在2m以上高空作业是未系绑安全带发生事故属于除外责任，被告未举证证明原告是未系绑安全带，其应按保险合同约定向原告支付保险金。 本院结合保险合同约定的理赔范围，对***在雇主责任险项下的损失作如下认定： 1.伤残保险金40000元（400000元×10%），根据保险合同约定，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书（***劳动功能障碍程度鉴定为八级），按每人伤残赔偿限额（40万元）及本条款附录确约定的“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例（八级伤残10%的比例）计算伤残赔偿金额为40000元； 2.医疗费用20024.18元，皖峰公司提供了***的医疗费票据证明其主张，本院依法予以确认； 3.误工费用22200元（148元/天×150天），庭审中，皖峰公司按每天148元的标准主张误工费用符合合同约定，误工天数根据合同约定，“该雇员在评定伤残等级后，本项赔偿责任终止。”根据原告住院治疗时间及医嘱休息时间和伤残等级鉴定时间，原告主张150天的误工期限不违反合同约定，本院依法予以确认。 被告应向原告支付保险金共计82224.18元。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司于本判决生效之日起三日内向原告安徽雄峰建材有限公司支付意外伤害保险金82224.18元； 二、驳回原告安徽雄峰建材有限公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取1777元，由原告安徽雄峰建材有限公司负担877元，被告中国平安财产保险股份有限公司安庆中心支公司负担900元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省安庆市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年三月十八日 法官助理*** 书记员*** 附：本案适用法律条文 《中华人民共和国民法典》 第四百九十六条格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。 第五百零九条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 《中华人民共和国保险法》 第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。