中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司、某某等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

河南省鹤壁市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）豫06民终1193号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。 代表人：**，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，河南新誉佳律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，河南新誉佳律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：**，男，1999年2月5日出生，汉族，住鹤壁市淇滨区。 委托诉讼代理人：***，北京市京师（郑州）事务所律师。 原审第三人：河南中核五院研究设计有限公司，住所地郑州市二七区中原东路96号。 法定代表人：**得，该公司总经理。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋财险北京分公司）因与被上诉人**、原审第三人河南中核五院研究设计有限公司（以下简称河南中核公司）人身保险合同纠纷一案，不服鹤壁市淇滨区人民法院（2022）豫0611民初261号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月20日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋财险北京分公司委托诉讼代理人***、***，被上诉人**委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，原审第三人河南中核公司经本院依法传唤未到庭。本案现已审理终结。 太平洋财险北京分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判太平洋财险北京分公司不承担保险责任或者发回重审；2.本案诉讼费由**承担。事实和理由：一、一审法院以下事实认定错误：1.**对牙齿治疗与其遭受意外伤害之间没有因果关系，不属于第三人投保的团体意外险承保范围，一审法院没有剔除治疗牙齿相关的医疗费用，没有事实依据。**提供的事故发生后首次诊疗记录不显示牙冠折。2.意外险仅承担已发生的医疗费用，不承担未发生的医疗费用，一审法院依据鉴定意见对于将来可能发生的牙齿治疗费用判决太平洋财险北京分公司承担保险责任，缺乏事实依据。且根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条规定，治疗牙齿的后续费用本身就不应该进行鉴定。二、一审期间**主张其住院94天但并未提供有效的医嘱单，因此无法证明**住院天数的合理性。 **辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，太平洋财险北京分公司的上诉意见不能成立。一、太平洋财险北京分公司认为牙冠折与意外险之间不存在因果关系，是机械僵化的思维判断，并以此逃避保险责任。1.**从楼梯摔下，比较明显、严重的是右足趾骨折，仅此伤情就需住院90余天，鉴定意见也认为伤情后需休息120-150日，说明其意外造成的冲击力较大，对人身造成的风险不可控。2.**首诊的周鹿中心卫生院医疗条件简陋，没有牙科，并且受伤的牙齿位置较为隐蔽，所以首诊时没有注意到。3.从**的高铁信息情况可以证明，**在事故发生后就赶回鹤壁并直接住院，时间连续没有间隔，不存在其他因素的介入。二、一审对牙齿种植费用的认定所依据的是鉴定意见，符合法律规定和损失弥补原则。三、**住院病历入院诊断证明明确提到**左上第一前磨牙冠折，这是医院在**入院后检查的结果。四、**是保险单明确载明的被保险人，一审中已提交相应凭证。五、**在鹤壁市人民医院住院94天，一审也对治疗天数进行了鉴定。一审依照门诊时间和住院时间确定医疗津贴有事实依据。 **向一审法院起诉请求：要求太平洋财险北京分公司赔偿医疗费100000元、误工费（住院门诊津贴）30000元。 一审法院认定事实：2021年4月，第三人河南中核公司在太平洋财险北京分公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限自2021年4月1日0时起至2021年12月21日24时止，意外医疗保险限额为100000元，免赔额100元，按照100％给付；意外伤害住院医疗津贴无免赔额，200元／天，按照100％给付，累计最高给付天数180天；门诊误工津贴200元／天。2021年5月12日，**与河南德仕人力资源服务有限公司签订《劳动合同》，被派往第三人河南中核公司从事用工单位安排的工作。2021年6月15日上午7时30分左右，**在项目部五楼楼梯间发生意外，导致**受伤。同日，在马山县周鹿中心卫生院治疗1天，支出门诊费96.9元。2021年6月17日至2021年9月19日，**请假返回鹤壁市人民医院住院治疗94天，支出医疗费36311.98元，出院诊断为右足踇趾近节趾骨粉碎性骨折、牙冠折。2021年6月28日，太平洋财险北京分公司向第三人河南中核公司出具批单，主要内容：“经投保人申请，我公司同意，本保险单发生以下批改，本保单增加1个被保险人，共增加保额1600400元，应收保费为266.14元，增加人员有**，上述批改自2021年5月12日0时起生效，直至保单保险期满。”审理过程中，**申请对伤残等级、后续治疗费、后续治疗误工期限进行鉴定，太平洋财险北京分公司申请对**在鹤壁市人民医院就诊期间的医疗费与牙冠折是否存在因果关系、对**牙冠折住院天数进行鉴定。经法院委托，2022年7月15日，鹤壁杏苑法医临床司法鉴定所作出鹤杏***所［2022］临鉴字第063号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人**，男，23岁，2021年6月15日因外伤致右足踇趾近节趾骨粉碎性骨折，牙冠折（左上第1前磨牙），所受损伤及后遗症构不成伤残等级。误工期限为120-150日。被评估人摔倒可以导致24牙冠折，是否与本次外伤存在直接因果关系，需由受伤当日原始病历及首诊医师证明材料作证；住院期间种植牙相关费用属于提前支付，其他医疗费用合理；住院天数合理。被评估人踇趾近节趾骨粉碎性骨折内固定物适当时机需手术取出，参照目前诊疗常规机河南省医疗服务收费价格标准，在手术顺利，切口正常愈合、无感染及其他并发症的情况下二次手术费用约需3000-5000元。被评估人24牙缺失需行修复治疗，参照目前诊疗常规机河南省医疗服务收费价格标准，在24牙治疗修复顺利、无其他并发症的情况下，后续治疗费用约需4000-9000元。如果一般治疗修复失败，可能需种植牙，费用约需8000-15000元。义齿使用寿命约10-15年。另查明：2022年8月10日，鹤壁市人民医院为**出具诊断证明书，内容为“患者一年前因外伤造成左侧上颌第一前磨牙冠折，全方位考虑选择用种植方法进行牙齿修复”。 一审法院认为，《中华人民共和国民法典》五百零九条第一款规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，第三人河南中核公司为**投保团体人身意外伤害保险，第三人河南中核公司与太平洋财险北京分公司成立保险合同，**作为被保险人符合合同约定。**工作期间意外受伤，太平洋财险北京分公司应当按照保险合同约定给付**保险金。关于**要求太平洋财险北京分公司给付医疗费100000元的诉讼请求，**支出医疗费36408.88元；结合鉴定意见，酌定内固定物取出费用5000元；结合鹤壁市人民医院出具的诊断证明以及鉴定意见，种植牙齿每颗11500元，酌定更换牙齿间隔为13年，参照平均年龄78.2岁，**应更换5次牙齿，共计57500元，以上共计98908.88元（36408.88元＋5000元＋57500元＝98908.88元），保险合同约定意外医疗保险限额为100000元，免赔额100元，故太平洋财险北京分公司应给付**医疗保险金98808.88元，超出部分不予支持。关于**要求太平洋财险北京分公司给付误工费（住院门诊津贴）30000元的诉讼请求，**门诊治疗1天，住院治疗94天，意外伤害住院医疗津贴200元／天，累计最高给付天数180天，门诊误工津贴200元／天，该两项共计19000元（95天×200元／天＝19000元），故太平洋财险北京分公司应给付**19000元，超出部分不予支持。综上所述，太平洋财险北京分公司共应给付**保险金共计117808.88元（19000元＋98808.88元＝117808.88元），超出部分不予支持。判决：一、太平洋财险北京分公司于判决生效之日起十日内给付**保险金117808.88元；二、驳回**的其他诉讼请求。 二审中，当事人没有新证据。本院对一审查明的案件事实予以确认。 本院认为，关于太平洋财险北京分公司主张**的牙冠折与保险事故不存在因果关系。**系因2022年6月15日在单位楼梯间意外摔倒受伤发生保险事故，虽当日其在马山县周鹿中心卫生院的就诊记录中不显示牙冠折情况，但**2021年6月17日返回鹤壁后，其在鹤壁市人民医院的住院诊断显示其存在“牙冠折牙折断”的情况。**系因摔倒发生意外，该意外存在导致牙冠折断的可能性。另外，**在事故发生次日即乘坐高铁返回鹤壁，并于2022年6月17日住院治疗，从时间线上看，意外发生与其被诊断存在“牙冠折”损害之间具有时间上的连续性。**，太平洋财险北京分公司虽主张二者不存在因果关系，但太平洋财险北京分公司无证据证明在上述时间范围存在其他可能造成**“牙冠折”的因素。故太平洋财险北京分公司主张二者不存在因果关系，理由不能成立。 关于太平洋财险北京分公司主张其对后续治疗费用不承担赔偿责任。**的牙齿治疗费用系其因意外事故产生的必然损失，且根据诊断证明，对**选择用种植方法进行牙齿修复。结合鉴定意见，义齿有使用年限范围，故一审法院依据鉴定意见折中确定牙齿治疗费用，并在本案中一并处理，并无不当之处。 关于住院天数，**提供的入院记录和出院证明均显示其住院时间为2022年6月17日至2022年9月19日，经计算住院天数为94天。太平洋财险北京分公司主张**未提供有效的医嘱，无法证明住院天数的合理性的上诉意见，与事实不符，本院不予支持。 综上所述，太平洋财险北京分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2900元，由中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担。 本判决为终审判决。 审判长　　翁煜明 审判员　　*** 审判员　　*** 二〇二二年九月三十日 书记员　　***