中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司、广东兆隆建设有限公司（曾用名中山市兆隆建筑工程有限公司）责任保险合同纠纷二审民事判决书

广东省中山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2018）粤20民终5509号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市，统一社会信用代码914420008981200322。

主要负责人：冯冠华，该公司总经理。

委托诉讼代理人：何钰冰，女，该公司员工。

被上诉人（原审原告）：****建设有限公司（曾用名中山市兆隆建筑工程有限公司），住所地广东省中山市，统一社会信用代码91442000739889215L。

法定代表人：杜汉才，该公司总经理。

委托诉讼代理人：陈伟强，广东广和（中山）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：欧伟文，广东广和（中山）律师事务所律师。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山中心支公司）因与被上诉人****建设有限公司（以下简称兆隆公司）责任保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初4477号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月18日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

太平洋财保中山中心支公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回兆隆公司的全部诉讼请求。事实和理由：（一）一审判决认定太平洋财保中山中心支公司承保时未要求兆隆公司明确投保员工人数情况，且未与兆隆公司就保单约定内容协商一致，是认定事实不清，应依法予以纠正。1.兆隆公司的投保雇员人数为80人，是其明确向太平洋财保中山中心支公司提出的，而非太平洋财保中山中心支公司的单方估计。太平洋财保中山中心支公司提交的《投保单》明确写明“雇员人数80人”，同时兆隆公司随投保单附上该机构的组织机构代码证及80人的人员名单，上述资料有兆隆公司的盖章确认，是其原始投保资料。太平洋财保中山中心支公司未重新制作名单给予兆隆公司盖章，不存在太平洋财保中山中心支公司漏记人员。雇员人数80人是兆隆公司的原始真实意思表示，并非太平洋财保中山中心支公司估计。关于太平洋财保中山中心支公司签发的保单中，约定人数的表格中显示“估计雇员人数”为太平洋财保中山中心支公司总公司统一管理的出单系统文本，该文字由系统自动生成，太平洋财保中山中心支公司无权改动，所有雇主责任险保单均显示为“估计雇员人数”，这是保单文字上的漏洞。一审法院不应该单凭此文字漏洞而认定保险公司未与被保险人明确投保人数情况。2.一审法院认为本案被保险人是兆隆公司，而不是保单后附名单内的员工，这是对保单存有误解。涉案保单险种为责任保险，被保险人是兆隆公司，保险标的是兆隆公司的员工因保单条款约定的情形导致人员伤亡时，依法应由兆隆公司承担的赔偿责任。其中，关于被保险人的工作人员，在承保时保险公司都需对被保险人工作人员的工种、人数有明确约定以固定风险范围，尤其是对于建筑工程这类高风险行业，基本上采用记名投保方式。根据《雇主责任保险条款》第二十九条的规定，雇主责任险分为记名和不记名两种，按被保险人提供的员工名单承保的为记名保单，按约定人数投保的为不记名保单。兆隆公司向太平洋财保中山中心支公司提供人员名单进行投保，证明兆隆公司已明确本保单为记名保单。虽然投保单未写明是记名还是不记名，但实际上兆隆公司向太平洋财保中山中心支公司提供80人的投保人员名单的行为足以证明双方已达成记名投保的共识。3.兆隆公司于彭培金受伤事故发生后向太平洋财保中山中心支公司申请将彭培金以换人的方式进行批改加入保单投保人员名单中，将原投保名单中的唐文叔换出，将彭培金换入。太平洋财保中山中心支公司根据其要求作出保单批发，批单于2014年9月10日零时起生效，即本保单对唐文叔的保险期限于2014年9月10日零时结束，对彭培金的保险期限于2014年9月10日零时起始。因此，彭培金于2014年9月6日发生事故时尚不在投保人员名单中，太平洋财保中山中心支公司对该次事故造成的彭培金的损失无需承担赔偿责任。综上，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，认定保单特别约定中“本单承担记名被保险人的保险责任”为双方未协商一致的结果，应作出有利于被保险人的理解，这是认定事实不清，适用法律错误。（二）兆隆公司称在投保时，保险销售人员向其介绍保单有十二个机动名额，兆隆公司便以为发生事故都可以用机动名额理赔，这是兆隆公司的不合理期待。基于记名保单的性质，如在保险期限内被保险人有人员变动，需要及时向保险公司提出办理投保人员批改手续。但保险公司考虑到，在实际操作中，被保险人会出现新入职员工未能及时办理批改手续而又发生工伤事故的情况，因此会在记名保单中设置有限的机动名额，在符合机动名额的条件下允许新入职员工出险后批改，保险公司在保单责任范围内承担保险责任。然而，兆隆公司却认为只要发生事故的受伤员工都可以使用机动名额理赔，即虽投保了80个人，但可以剩下不限人数的员工先不投保，这些未投保的员工在发生事故后可以使用机动名额理赔。因此，关于机动名额的特约才是双方当事人在保单约定中有争议的地方。保险公司设置机动名额是对被保险人有利的条款，但兆隆公司却期望利用机动名额，减少投保人数，投保名单外的员工发生事故就使用机动名额办理赔偿，主观上存在严重错误。因此，此处不应该适用《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，不当适用只会过分加重保险人提示说明义务的责任，损害保险规则的约束力。（三）关于一审判决中对彭培金事故损失的核定，太平洋财保中山中心支公司对误工费的意见如下：彭培金住院43天，医嘱休息一共三个月，根据保单特别约定第5点的规定，本次事故误工费最高计算为90天，90天×100元/天＝9000元。故兆隆公司应承担的误工费金额为9000元。但事故发生至今已将近4年，兆隆公司始终未向彭培金赔偿误工损失，因此法院不应支持兆隆公司关于误工费的主张。

兆隆公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。太平洋财保中山中心支公司的上诉请求没有事实依据，应予驳回。（一）本案投保的是雇主责任险，被保险人是兆隆公司，而不是员工，这是雇主责任险条文明确规定的。本身是为了保障雇主的权利，规避风险。（二）本案合同中涉及的被保险人数目没有限定是80人。即作为被保险人，兆隆公司投保后在80人左右的范围内，员工如果发生合同约定的保险事故，太平洋公司应该依据合同约定予以理赔。（三）根据保险合同约定在记名名单外有新员工入职的，也可以办理改批。本案中受伤的彭培金是我方员工，在投保前已经是我方员工，太平洋公司是明确知道的。从其规定来说，新入职员工可以被保险，老员工更应该可以保险。合同里的十二名机动名单是针对本身没有在名单里的员工。（四）后来太平洋财保中山中心支公司同意把彭培金作为名单加上去的行为，证明太平洋公司已经认可彭培金作为涉案合同80人里的一员，故其应该承担彭培金出险后的理赔金。

兆隆公司向一审法院起诉请求：太平洋财保中山中心支公司向兆隆公司赔付保险金69192元（包括医疗费50246元、误工费17500元及护工费1446元），并从起诉日起至赔付日止按中国人民银行同期同类贷款基准利率支付利息。

一审法院认定事实：2014年3月13日，兆隆公司在太平洋财保中山中心支公司投保雇主责任保险（每人伤残赔偿限额400000元、误工费赔偿限额18000元、工伤医疗费赔偿限额40000元，每人每次事故绝对免赔额为100元），投保单上“特别条款”一栏载明：“误工费：免赔头5天，100元/人/日，每次45天，最高赔付90天”。次日，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司向兆隆公司签发了保险单，被保险人为兆隆公司，雇员工种为文员、建筑工人，估计雇员人数为80人，保险期限自2014年3月15日至2015年3月14日，保险单后附有被保险人的员工名单，兆隆公司在该清单上盖章确认。该保险单所适用的《雇主责任保险条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”第九条约定：“本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额、伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人或保险人协商确定，并在保险单中载明。”保险单“特别约定”处均载明：“本保单约定以下项目赔偿限额：住院伙食费及生活护理费各以40元/日为限，均累计不超过180日；误工费：每一雇员每天100元，每次以90天为限，累计以180天为限，免赔为自事故发生之日起的头5天；本单承担记名被保险人的保险责任；在保险期内，投保人员工名单发生变动的，投保人应及时办理批改被保险人名单手续；若投保人因疏忽或过失未能及时为新入职员工办理批改被保险人名单手续，该类新入职员工发生事故的，在以下条件同时具备的情况下，保险人在保单责任范围内承担保险责任：（1）该类发生事故的新入职员工的正式入职时间距出险时间未超过十天；（2）在保险期限内，我司在本保单责任范围内承担符合上述第（1）条的新入职员工保险责任的名额累计不超过12名；（3）投保人应在该类新入职员工出险后10个工作日内向我司办理批改被保险人名单手续……”2014年9月9日，兆隆公司向太平洋财保中山中心支公司申请批改保单内容，将员工名单内的唐文叔换成彭培金，太平洋财保中山中心支公司同意保单作上述修改。

2014年9月，兆隆公司以彭培金于2014年9月6日在中山市东凤镇安乐村三房工地批灰时不慎从4米高处坠落受伤为由，向太平洋财保中山中心支公司申请保险理赔，太平洋财保中山中心支公司认为彭培金属于出险后批改的非新入职员工，且在投保前已入职兆隆公司，不符合机动名额的条件，予以拒赔。兆隆公司遂于2018年3月8日向一审法院提起本案诉讼，主张前述实体权利。

另查明，彭培金系兆隆公司的员工，双方于2014年2月10日签订固定期限劳动合同，约定的劳动期限为2014年2月10日至2018年2月10日，彭培金的岗位（工种）为工程管理，职务为批灰，从事的工作内容为工程施工现场管理。

2014年9月6日22时39分，彭培金因高处坠落致右大腿疼痛、流血、活动受限4小时到中山市中医院住院治疗，诊断结果为右股骨中下段开放性粉碎性骨折及左膝部软组织挫擦伤，共住院19天，花费医疗费30384.3元及护工费978元，出院时医嘱建议暂休息2个月，并定期门诊复查。后彭培金分别于2014年11月7日、2014年12月3日、2015年1月5日、2015年2月10日、2015年3月18日、2015年5月12日、2015年7月8日、2015年11月2日、2016年1月30日、2016年6月1日、2016年10月8日进行骨折术后复查，共花费医疗费2251.9元。2016年10月31日，彭培金因为右大腿行走时酸痛加重再次进入中山市中医院住院治疗，诊断结果为右股骨中下段骨折术后愈合不良，共住院24天，花费医疗费17075.5元及护工费468元，出院时医嘱建议暂休息1个月并定期门诊复查。

诉讼过程中，双方当事人对于保险单明细表中的“特别约定”是否属于格式条款存在争议，兆隆公司认为该特别约定是太平洋财保中山中心支公司提供的格式条款，双方并未经过磋商，其也未在特别约定上盖章确认，且太平洋财保中山中心支公司未向其提示和明确说明条款内容，其在理赔时才知道存在特别约定；太平洋财保中山中心支公司则认为该特别约定是双方在协商的基础上订立的，并非格式条款，但并未提交相应证据予以证明。太平洋财保中山中心支公司据此主张特别约定已明确涉案保险为记名保险，兆隆公司是按名单内的员工进行投保，彭培金在发生事故时并未在投保的员工名单内，故其无需承担保险责任。对此兆隆公司陈述，其在投保时已将员工名单提供给了太平洋财保中山中心支公司，而该公司漏记了彭培金，其没有仔细审核就在该公司制作的员工名单上盖章了，后理赔时发现此处有误，但与太平洋财保中山中心支公司协商将彭培金补记回员工名单中，公司之后同意对保单进行批改的行为已经确认了彭培金是员工名单中的一员，应当对彭培金发生于保险期间内的事故损失承担赔偿责任；其已向彭培金支付了医疗费50246元及护工费1446元，并取得相关费用单据原件，误工费尚未支付。此外，兆隆公司还向一审法院提交了三张彭培金的医疗费票据，开具时间分别为2014年10月3日、2017年3月8日及2017年8月2日，金额共计534.3元，但并未提交相应的费用清单及检查报告予以证明。

再查明，兆隆公司陈述事故发生后，其认为有商业保险可以理赔相关费用，故并未向有关部门申请对彭培金的事故进行工伤认定，彭培金本人也未申请工伤认定。

一审法院认为，兆隆公司向太平洋财保中山中心支公司投保雇主责任保险，太平洋财保中山中心支公司予以承保，双方之间成立合法有效的责任保险合同关系。太平洋财保中山中心支公司以保险单明细表中的特别约定为依据主张免赔，该特别约定中载明“本单承担记名被保险人的保险责任”，本案被保险人为兆隆公司，而并非保单后附名单内的员工。即使如太平洋财保中山中心支公司所述，该条款本意为涉案保险仅承担以记名投保方式登记在册的员工的保险责任，该特别约定上没有兆隆公司的盖章确认，太平洋财保中山中心支公司向兆隆公司提供的投保单上也未附该特别约定的内容，此外，太平洋财保中山中心支公司出具的保险单明细表上明确记载“估计雇员人数80人”，也即太平洋财保中山中心支公司承保时并未要求兆隆公司明确投保的员工人数，故一审法院认定太平洋财保中山中心支公司未能举证证明该条款系其与兆隆公司经协商后意思表示一致的结果，根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应作出有利于被保险人的理解。太平洋财保中山中心支公司的该点抗辩意见，一审法院不予支持。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条关于“对负有举证责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，并结合双方当事人的诉辩意见、彭培金的工作职务以及住院病案，彭培金在履行工作期间从高处坠落的事实已具有高度的盖然性，且太平洋财保中山中心支公司对此事实并未提交任何反驳证据，故一审法院认定涉案事故属于保险合同约定的赔偿责任范围。

关于彭培金因此次事故造成的损失，一审法院认定如下：1.医疗费，彭培金因事故支出的医疗费金额已超出涉案保险的工伤医疗赔偿限额，太平洋财保中山中心支公司应在该赔偿限额内支付40000元；2.误工费，根据中山市中医院出具的病历记录，彭培金误工时间为144天（包括住院、复诊及休息时间），根据保险合同约定，太平洋财保中山中心支公司应承担的金额为13900元【（144天－5天）×100元】。但因为兆隆公司尚未向彭培金赔偿误工费损失，该费用应待其实际支付后再向太平洋财保中山中心支公司主张。3.护理费，彭培金共住院43天，产生护理费1446元，该金额并未超过保险合同约定的伤残赔偿责任限额，一审法院依法予以支持。上述金额共计55346元，扣减每人每次事故绝对免赔额100元，再扣除误工费保险金13900元，太平洋财保中山中心支公司在本案中应向兆隆公司支付保险金共计41346元。兆隆公司主张从起诉之日起即2018年3月8日起至付清之日止按中国人民银行同期同类贷款基准利率计付逾期利息符合法律规定，一审法院予以照准。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、太平洋财保中山中心支公司于判决发生法律效力之日起七日内向兆隆公司支付保险金41346元（以实欠的保险金为基数，按中国人民银行同期同类贷款基准利率，从2018年3月8日起计至清偿之日止）；二、驳回兆隆公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1530元，减半收取为765元，由兆隆公司负担154元，太平洋财保中山中心支公司负担611元。

二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案是责任保险合同纠纷。双方当事人对于彭培金在履行工作期间从高处坠落并住院治疗的事实均无异议，本院对此予以确认。一审认定彭培金的经济损失为41346元，太平财保中山中心支公司并未提出异议，太平财保中山中心支公司仅对一审另行计算的误工费13900元提出异议，因该部分损失一审在本案中并未处理，不属于本案二审审理的范围，双方可另循法律途径解决，故，本院对一审认定的损失41346元予以确认。结合太平财保中山中心支公司的上诉请求，本案的争议焦点是兆隆公司主张太平洋财保中山中心支公司向其赔付保险金41346元的理据是否充分。对此，本院认为，雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据我国法律应承担的经济赔偿责任，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险，其中被保险人应为雇主。本案中，太平洋财保中山中心支公司以保险单明细表中的特别约定为依据主张免赔，该特别约定中载明“本单承担记名被保险人的保险责任”，但涉案雇主责任险的被保险人为兆隆公司，而并非保单后附名单内的员工；另，该特别约定中载明“在保险期内，投保人员工名单发生变动的，投保人应及时办理批改被保险人名单手续”，未明确员工名单发生变动的仅限投保后新入职的员工，投保人可能会作出员工名单发生变动包含老员工的理解。即使如太平洋财保中山中心支公司所述，上述条款本意为涉案保险仅承担以记名投保方式登记在册的员工的保险责任，该特别约定上没有兆隆公司的盖章确认，太平洋财保中山中心支公司向兆隆公司提供的投保单上也未附该特别约定的内容。此外，太平洋财保中山中心支公司出具的保险单明细表上明确记载“估计雇员人数80人”，该约定过于模糊，不符合记名投保方式的要求。因此，一审根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，作出有利于被保险人的理解，认定太平洋财保中山中心支公司的该点抗辩意见理据不足，并无不妥，本院予以维持。

综上所述，太平洋财保中山中心支公司的上诉请求不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费834元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　吴飞龙

审 判 员　陈亦和

审 判 员　姜新林

二〇一八年十二月二十七日

法官助理　简玉明

书 记 员　曾颖珩