中山市兆隆建筑工程有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

广东省中山市第一人民法院

民 事 判 决 书

（2018）粤2071民初4477号

原告：中山市兆隆建筑工程有限公司，住所地广东省中山市小榄镇富华路111号首层第三卡，统一社会信用代码91442000739889215L。

法定代表人：杜汉才，该公司总经理。

委托诉讼代理人：朱雁冰，该公司员工。

委托诉讼代理人：陈伟强，广东衡德律师事务所律师。

被告：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市岐关西路11号、岐关西路12号二层商铺、岐关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码914420008981200322。

主要负责人：冯冠华，该公司总经理。

委托诉讼代理人：何钰冰，该公司员工。

原告中山市兆隆建筑工程有限公司（以下简称兆隆建筑公司）诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山中心支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2018年3月8日受理后，依法由审判员陶香琴独任审判，于2018年4月24日公开开庭进行了审理。原告兆隆建筑公司的委托诉讼代理人陈伟强，被告太平洋财保中山中心支公司的委托诉讼代理人何钰冰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告兆隆建筑公司向本院提出诉讼请求：被告太平洋财保中山中心支公司向原告赔付保险金69192元（包括医疗费50246元、误工费17500元及护工费1446元），并从起诉日起至赔付日止按中国人民银行同期同类贷款基准利率支付利息。事实和理由如下：原告于2014年3月13日向被告投保了雇主责任险，被告销售前述险种时没有对免责条款作出特别提示，只是让原告在保险单这一格式文本上签章，并陈述保单中有12个机动员工名额，出险时可以用机动名额理赔。2014年9月6日，原告聘请的雇员彭培金在中山市东凤镇安乐村三房工地批灰时从4米高处跌落受伤，原告已将保险事故通知被告并申请理赔，但被告拒绝支付保险赔款。

被告太平洋财保中山中心支公司辩称，一、确认我司为合同相对方，保险单由上级分公司统一签发。二、原告应当提供相关职能部门出具的事故证明、工伤认定书等以确认本案的事实依据。三、涉案事故发生时，彭培金不在投保员工名单中，不属于保险标的，我司无需承担赔偿责任。彭培金的劳动合同期限为2014年2月10日至2018年2月10日，而兆隆建筑公司于2014年3月向我司以记名方式投保雇主责任险时，员工名单中并没有彭培金。彭培金出险后，兆隆建筑公司才于2014年9月9日向我司提交批改申请，将名单中的唐文叔换成彭培金，其行为属于事后投保。因彭培金并非新入职员工，故我司对彭培金负有保险责任的起始时间应为批单生效日期2014年9月10日，彭培金于2014年9月6日发生的事故不属于我司的保险责任范围。四、确认原告主张的医疗费、误工费和护工费均属于保险合同约定的赔偿项目，但原告诉请的赔偿金额没有清晰的计算方式，没有提供各项金额所依据的证据资料。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年3月13日，兆隆建筑公司在太平洋财保中山中心支公司投保雇主责任险（每人伤残赔偿限额400000元、误工费赔偿限额18000元、工伤医疗费赔偿限额40000元，每人每次事故绝对免赔额为100元），投保单上“特别条款”一栏载明：误工费：免赔头5天，100元/人/日，每次45天，最高赔付90天。次日，中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司向兆隆建筑公司签发了保险单，被保险人为兆隆建筑公司，雇员工种为文员、建筑工人，估计雇员人数为80人，保险期限自2014年3月15日至2015年3月14日，保险单后附有被保险人的员工名单，兆隆建筑公司在该清单上盖章确认。该保险单所适用的《雇主责任保险条款》第三条约定：“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。”第九条约定：“本合同的赔偿限额包括每人赔偿限额、死亡每人赔偿限额、伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额和累计赔偿限额。各项赔偿限额由投保人与保险人协商确定，并在保险单中载明。”保险单“特别约定”处载明：“本保单约定以下项目赔偿限额：住院伙食费及生活护工费各以40元/日为限，均累计不超过180日；误工费：每一雇员每天100元，每次以90天为限，累计以180天为限，免赔为自事故发生之日起的头5天；本单承担记名被保险人的保险责任；在保险期内，投保人员工名单发生变动的，投保人应及时办理批改被保险人名单手续；若投保人因疏忽或过失未能及时为新入职员工办理批改被保险人名单手续，该类新入职员工发生事故的，在以下条件同时具备的情况下，保险人在保单责任范围内承担保险责任：（1）该类发生事故的新入职员工的正式入职时间距出险时间未超过十天；（2）在保险期限内，我司在本保单责任范围内承担符合上述第（1）条的新入职员工保险责任的名额累计不超过12名；（3）投保人应在该类新入职员工出险后10个工作日内向我司办理批改被保险人名单手续……”2014年9月9日，兆隆建筑公司向太平洋财保中山中心支公司申请批改保单内容，将员工名单内的唐文叔换成彭培金，太平洋财保中山中心支公司同意保单作上述修改。

2016年9月，兆隆建筑公司以彭培金于2014年9月6日在中山市东凤镇安乐村三房工地批灰时不慎从4米高处坠落受伤为由，向太平洋财保中山中心支公司申请保险理赔，太平洋财保中山中心支公司认为彭培金属于出险后批改的非新入职员工，且在投保前已入职兆隆建筑公司，不符合机动名额的条件，予以拒赔。兆隆建筑公司遂于2018年3月8日向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。

另查明，彭培金系兆隆建筑公司的员工，双方于2014年2月10日签订固定期限劳动合同，约定的劳动期限为2014年2月10日至2018年2月10日，彭培金的岗位（工种）为工程管理，职务为批灰工，从事的工作内容为工程施工现场管理。

2014年9月6日22时39分，彭培金因高处坠落致右大腿疼痛、流血、活动受限4小时到中山市中医院住院治疗，诊断结果为右股骨中下段开放性粉碎性骨折及左膝部软组织挫擦伤，共住院19天，花费医疗费30384.3元及护工费978元，出院时医嘱建议暂休息2个月，并定期门诊复查。后彭培金分别于2014年11月7日、2014年12月3日、2015年1月5日、2015年2月10日、2015年3月18日、2015年5月12日、2015年7月8日、2015年11月2日、2016年1月30日、2016年6月1日、2016年10月8日进行骨折术后复查，共花费医疗费2251.9元。2016年10月31日，彭培金因右大腿行走时酸痛加重再次进入中山市中医院住院治疗，诊断结果为右股骨中下段骨折术后愈合不良，共住院24天，花费医疗费17075.5元及护工费468元,出院时医嘱建议暂休息1个月并定期门诊复查。

诉讼过程中，原被告双方对于保险单明细表中的“特别约定”是否属于格式条款存在争议，兆隆建筑公司认为该特别约定是太平洋财保中山中心支公司提供的格式条款，双方并未经过磋商，其也未在特别约定上盖章确认，且太平洋财保中山中心支公司未向其提示和明确说明条款内容，其在理赔时才知道存在特别约定；太平洋财保中山中心支公司则认为该特别约定是双方在协商的基础上订立的，并非格式条款，但并未提交相应证据予以证明。太平洋财保中山中心支公司据此主张特别约定已明确涉案保险为记名保险，兆隆建筑公司是按名单内的员工进行投保，彭培金在发生事故时并未在投保的员工名单内，故其无需承担保险责任。对此兆隆建筑公司陈述，其在投保时已将员工名单提供给了太平洋财保中山中心支公司，而该公司漏记了彭培金，其没有仔细审核就在该公司制作的员工名单上盖章了，后理赔时发现此处有误，便与太平洋财保中山中心支公司协商将彭培金补记回员工名单中，公司之后同意对保单进行批改的行为已经确认了彭培金是员工名单中的一员，应当对彭培金发生于保险期间内的事故损失承担赔偿责任；其已向彭培金支付了医疗费50246元及护工费1446元，并取得相关费用单据原件，误工费尚未支付。此外，兆隆建筑公司还向本院提交了三张彭培金的医疗费票据，开具时间分别为2014年10月3日、2017年3月8日及2017年8月2日，金额共计534.3元，但并未提交相应的费用清单及检查报告予以证明。

再查明，兆隆建筑公司陈述事故发生后，其认为有商业保险可以理赔相关费用，故并未向有关部门申请对彭培金的事故进行工伤认定，彭培金本人也未申请工伤认定。

本院认为，兆隆建筑公司向太平洋财保中山中心支公司投保雇主责任保险，太平洋财保中山中心支公司予以承保，双方之间成立合法有效的责任保险合同关系。太平洋财保中山中心支公司以保险单明细表中的特别约定为依据主张免赔,该特别约定中载明“本单承担记名被保险人的保险责任”，本案被保险人为兆隆建筑公司，而并非保单后附名单内的员工。即使如太平洋财保中山中心支公司所述，该条款本意为涉案保险仅承担以记名投保方式登记在册的员工的保险责任，该特别约定上没有兆隆建筑公司的盖章确认，太平洋财保中山中心支公司向兆隆建筑公司提供的投保单上也未附该特别约定的内容，此外，太平洋财保中山中心支公司出具的保险单明细表上明确记载“估计雇员人数80人”，也即太平洋财保中山中心支公司承保时并未要求兆隆建筑公司明确投保的员工人数，故本院认定太平洋财保中山中心支公司未能举证证明该条款系其与兆隆建筑公司经协商后意思表示一致的结果,根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，应作出有利于被保险人的理解。太平洋财保中山中心支公司的该点抗辩意见，本院不予支持。

根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条关于“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”的规定，并结合原被告的诉辩意见、彭培金的工作职务以及住院病案，彭培金在履行工作期间从高处坠落的事实已具有高度盖然性，且太平洋财保中山中心支公司对此事实并未提交任何反驳证据，故本院认定涉案事故属于保险合同约定的赔偿责任范围。

关于彭培金因此次事故造成的损失，本院核定如下：1.医疗费，彭培金因事故支出的医疗费金额已超出涉案保险的工伤医疗赔偿限额，太平洋财保中山中心支公司应在该赔偿限额内支付40000元。2.误工费，根据中山市中医院出具的病历记录，彭培金误工时间为144天（包括住院、复诊及休息时间），根据保险合同约定，太平洋财保中山中心支公司应承担的金额为13900元【（144天-5天）×100元】。但因为兆隆建筑公司尚未向彭培金赔偿误工费损失，该费用应待其实际支付后再向太平洋财保中山中心支公司主张。3.护理费，彭培金住院共计43天，产生护理费1446元，该金额并未超过保险合同约定的伤残赔偿责任限额，本院依法予以支持。上述金额共计55346元，扣减每人每次事故绝对免赔额100元，再扣除误工费保险金13900元，太平洋财保中山中心支公司在本案中应向兆隆建筑公司支付保险金共计41346元。兆隆建筑公司主张从起诉之日即2018年3月8日起至付清之日止按中国人民银行同期同类贷款基准利率计付逾期利息符合法律规定，本院予以照准。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第三十条、第六十五条，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告中山市兆隆建筑工程有限公司支付保险金41346元（以实欠的保险金为基数，按中国人民银行同期同类贷款基准利率，从2018年3月8日起计至清偿之日止）；

二、驳回原告中山市兆隆建筑工程有限公司的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1530元，减半收取为765元（原告中山市兆隆建筑工程有限公司已预交），由原告中山市兆隆建筑工程有限公司负担154元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担611元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告中山市兆隆建筑工程有限公司）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。

审判员　　陶香琴

二〇一八年七月三日

书记员　　王姿雅

黄燕红