某某、某某外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

四川省内江市中级人民法院

民事判决书

(2018)川10民终39号

上诉人（原审原告）：**，男，1988年5月13日出生，汉族，住四川省隆昌市。

委托诉讼代理人：曾从刚，四川永炽律师事务所律师。

上诉人（原审原告）：**，男，1990年1月18日出生，汉族，住四川省隆昌市。

委托诉讼代理人：曾从刚，四川永炽律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：天安财产保险股份有限公司内江中心支公司，住所地四川省内江市市中区甜城大道555号3楼。

负责人：杨兵，经理。

委托诉讼代理人：***，该公司工作人员。

委托诉讼代理人：**，该公司工作人员。

第三人(原审第三人)：四川省恒信建设安装工程有限公司，住所地四川省资阳市雁江区建设北路1号金洋花园二期B栋B（Z）2-4-3号。

法定代表人：***，董事长。

委托诉讼代理人：**，该公司工作人员。

上诉人**、**与被上诉人天安财产保险股份有限公司内江中心支公司（以下简称：天安保险）、第三人四川省恒信建设安装工程有限公司（以下简称：恒信公司）意外伤害保险合同纠纷一案。上诉人不服四川省隆昌市人民法院(2017)川1028民初2107号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月2日立案后,依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人**、**的委托诉讼代理人曾从刚，天安保险的委托诉讼代理人***、**，恒信公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人**、**上诉请求：1.依法撤销四川省隆昌市人民法院作出的(2017)川1028民初2107号民事判决,并改判被上诉人天安保险支付上诉人保险理赔款63万元;2.本案一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:原判决认定事实错误，双方争议的关键事实原审法院未审理。原告、第三人与被上诉人天安保险争议的焦点为《人身险不予受理通知书》中”自身疾病属责任免除事项”是否符合《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》责任免除事项的约定冯某会是在施工现场工作期间，因突发××病，送医院抢救45小时内死亡。保险条款责任免除第六条(八)项明确载明”被保险人在施工现场工作期间，因突××病，且自发病之时起超过48小时的，因同一原因导致身故的保险责任免除”。该条款是双方约定的排他性条款。原审法院对该争议事实未审理，而是冯某会的死亡是否属于保险理赔范围及免责条款是否告知等事项进行审理，明显是认定事实不清。

天安保险辩称，1.投保人在投保时保险公司已将免责条款告知投保人，该条款有附加险，××病身故保险，但投保人未投附加险，保险公司所以不承担责任；2.不予受理通知书即使存在瑕疵，但投保人不能以此为由要求赔偿责任；3.建筑工程团体意外保险，有专门的保险责任条款，对保险责任有明确约定，必须是外来的、突发的、非本意的、非疾病的才属于保险责任。

恒信公司述称冯某会属于公司泥工,当时是踩到砖头,没有踩稳摔倒的,属于意外造成死亡的。保险公司未详细告知保险范围，合同字体太小，保险公司也未细讲。

**、**向一审法院起诉请求：一、依法判决被告天安保险支付原告保险理赔款63万元；二、本案诉讼费由被告承担。

一审法院认定的事实：2015年12月15日，第三人恒信公司签订投保单一份，在”本人已阅知保单免责条款签字（章）”处、”投保须知”处、”投保人声明：已阅读并认可投保人、被保险人义务”处、”投保人声明：已阅读并认可里赔程序和需提供的理赔文件”处均加盖了公章。2015年12月24日，被告天安保险与第三人签订了《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同一份，约定保险责任为意外事故、残疾、烧烫伤，投保人数200人，每人保险金额为60万元，意外医疗每人保险金额为6万元，保险期间自2016年1月4日0：00时至2018年5月11日24日止。该合同条款中”释义”部分，关于”意外伤害：指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”。第三人缴纳了保险费为531，102元。

原告**、*****会系第三人雇请的工人。2016年12月13日17：00时左右冯某会在蜀龙首座工地15号楼4楼2单元上班期间，在提灰浆时脚踩到一块砖头滑了一下后坐到地上，后侧倒在地上，被其他工人紧急送往隆昌市中医院抢救。2016年12月14日第三人向被告天安保险报案后，被告天安保险派工作人员到现场对事故时间、地点及证人进行了查勘等，出具《人身险查勘报告》一份，该报告上有工人***、***签名。2016年12月15冯某会经医院抢救无效死亡，医院病历首页载明：诊断为：”高血压脑出血右侧基地节区血肿，右侧天幕裂孔疝，左侧肢体中枢性偏瘫，原发性高血压3级极高危级，上消化道出血，冠心病”，第一页《入院记录》中”体格检查”和”专科检查”部分无外伤记载。2016年12月16日，被告天安保险出具《人身险不予受理通知书》，据建筑工程团队人身意外伤害保险条款约定：自身疾病属责任免除事项，据保险法及相关法律规定，我司对该案作出不予受理处理决定。2016年12月22日，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明冯某会死亡原因栏”呼吸循环衰竭”。2016年12月31日冯某会受到的事故伤害被认定为工伤。

一审法院认为，第三人作为本案中投保人与被告天安保险签订的《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同，系双方真实意思表示，合同内容合法有效。

关冯某会死亡是否属于意外死亡，是否属于本案《建筑工程团体人身意外伤害保险》的理赔范围的问题。本院认为按照该保险合同约定”释义”中”意外伤害：指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”根据该保险合同约定被告的保险责任为：对因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件为直接原因而身故时，按照约定的保险金额给付身故保险金。但从本案查明的事实看，根据《人身险查勘报告》记载和医院的病历《入院记录》中无外伤记载、出院诊断的八项诊断也无外伤的诊断，主要诊断为”高血压脑出血右侧基地节区血肿”，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为”呼吸循环衰竭”。因此综合上述情况原告主张系意外伤害所致缺乏证据支持，不能证实属于保险合同约定的”意外伤害事故”。同时，原告作为保险金受益人和本案原告未能提供充分证据证明的死亡是由于意外伤害所致，并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围，应承担举证不能的法律后果。

其次，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，本案第三人在”本人已阅知保单免责条款签字（章）”处、”投保须知”处、”投保人声明：已阅读并认可投保人、被保险人义务”处、”投保人声明：已阅读并认可里赔程序和需提供的理赔文件”处均加盖了单位公章，应认定被告天安保险履行明确说明义务。原告主张被告天安保险未履行明确说明义务的理由不能成立，综上所述，原告主张不应予以支持。判决：驳回原告**、**的诉讼请求。

本院二审中，本案双方当事人均未提交新证据。

本院二审查明的事实与一审查明的事实基本一致，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点：1、死冯某会在工地因提灰浆踩到砖头滑倒在地被送医院，经抢救无效死亡是否属意外事故。2、被上诉人天安保险冯某会的死亡是否承担保险责任。

首先，死冯某会是在投保人投保的施工工地范围内，在施工作业中因提灰浆时踩到一块砖头滑倒在地被送医院，经抢救无效48小时内死亡。隆昌县中医医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显冯某会死亡原因为”呼吸循环衰竭”；隆昌县中医医院《死亡记录》入院诊断：”中医诊断：出血中风（中脏腑—肝阳上亢）西医诊断：1.高血压脑出血，右侧基地节区血肿；2.右侧天幕裂孔疝；3.左侧肢体中枢性偏瘫；4.原发性高血压3级，极高危组；5.上消化出血；6.冠心病（心肌缺血型）交界性心动过缓，心界扩大，心功能1级，7.低钾血症。”从上述病历资料中不能反冯某会的高血压脑出血及呼吸循环衰竭与其在工地踩到砖头意外滑到是否存在因果关系。现天安保险和恒信公司都没有提供证据证实死冯某会生前就知道自己患有疾病，更没有证据证实死冯某会是在明知自己患有疾病的情况下参加工地施工而导致的发病。死冯某会在没有主观过错的情况下，在施工中意外滑倒诱发疾病，经抢救无效死亡应属于施工过程中意外事故的一种。在无其他证据佐证的情况下，死冯某会的意外滑倒应视为诱发疾病导致死亡的因素之一，该后果属于在恒信公司施工工地范围内发生的意外事故。本案中，天安保险虽然认冯某会的死亡不属于保险合同中的”意外伤害”赔偿范围，但在本案一审、二审中，天安保险都未提供证据证冯某会的死亡与其在工地作业时滑倒诱发疾病发生之间没有因果关系的证据，亦没有冯某会的死亡与其意外滑倒之间是否存在因果关系进行司法鉴定。依照证据规则，天安保险应当对其主张的不属于意外事故负有举证责任，在没有提供证据证实的情况下应当承担举证不利的法律后果，天安保险应冯某会在工地意外滑倒诱发疾病导致死亡的后果，承担保险合同约定范围内的保险责任。

其次，《中华人民共和国保险法》第十七条”订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”天安保险与第三人恒信公司签订的《建筑工程团体人身保险条款》保险责任部分约定”三、××病身故保险责任（可选项目）在保险期间内，被保险人在施工现场工作期间猝死，或因突发××病，且自发病之时起48小时内（含第48小时），因同一原因导致身故的，保险人按照保险金额给付××病身故保险金。”属于免责格式条款，天安保险主冯某会的死亡属于”××病身故保险责任（可选项目）”的保险责任范围。但涉案的《建筑工程团体人身意外伤害保险保险单（正本）》所附的格式条款中并没有注明”××病身故保险责任（可选项目）”条款。并且，对于”××病身故保险责任（可选项目）”条款的内容，天安保险未在投保单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示和特别说明。对”××病身故保险责任（可选项目）”的内容是否包含在整个格式合同之中，天安保险并没有作出明确说明。投保人在签订保险合同时虽然对免责条款等内容进行了盖章确认，但天安保险就”××病身故保险责任（可选项目）”的内容是否明确进行了说明或者解释并无证据证实。从投保单、保险单等保险凭证上也无法看出投保人购买的保险是否包含了××病身故保险这一项目，更没有明显标识提示投保人冯某会类似情形需要另行购买其他保险项目的依据。故，”××病身故保险责任（可选项目）”条款对投保人不产生效力。

上诉人**、**上诉请求的意外伤害保险金60万元本院予以支持，因上诉人只提供了一份隆昌县中医院的《四川省医疗卫生单位住院费用结算票据》显示医疗费合计为17，715.32元，此部分医疗费未超过建筑工程团体意外伤害医疗保险限额，本院予以支持，上述保险金合计617，715.32元，其他费用因上诉人未提供证据证明本院不予支持。

综上所述，上诉人**、**的上诉请求部分成立，予以支持。原判认定事实错误，应依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川省隆昌市人民法院（2017）川1028民初2107号民事判决；

二、天安财产保险股份有限公司内江中心支公司于本判决生效后十日内支付**、**建筑工程团体人身意外伤害保险金和建筑工程团体意外伤害医疗保险金合计617，715.32元；

三、驳回上诉人**、**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费5，050元，及二审案件受理费10，100元，由天安财产保险股份有限公司内江中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长***

审判员***

审判员***

二〇一八年三月二十日

书记员*瑶