某某、某某诉天安财产保险股份有限公司内江中心支公司、第三人四川省恒信建设安装工程有限公司意外伤害保险合同纠纷(2017)川1028民初2107号民事判决书

四川省隆昌市人民法院

民事判决书

(2017)川1028民初2107号

原告：**，男，1988年5月13日出生，汉族，隆昌市人，村民，住四川省隆昌市。

原告：**，男，1990年1月18日出生，汉族，隆昌市人，村民，住四川省隆昌市。

委托代理人：曾从刚，四川永炽律师事务所律师。

被告：天安财产保险股份有限公司内江中心支公司，住所地：内江市市中区甜城大道555号3楼。

负责人：杨兵，经理。

委托代理人：***，系公司职员。

第三人：四川省恒信建设安装工程有限公司，住所地：资阳市雁江区建设北路1号金洋花园二期B栋B（Z）2-4-3号。

法定代表人：***，董事长。

委托代理人：***，系公司员工。

原告**、**与被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司、第三人四川省恒信建设安装工程有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年6月29日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**、**的委托代理人曾从刚、被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司委托代理人***、第三人四川省恒信建设安装工程有限公司的委托代理人***第一次、第二次到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1、依法判决被告支付原告保险理赔款630000元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：二原告母亲***（身份证号码：51102819660315XXXX，2016年12月15日逝世）系第三人四川恒信建设安装工程有限公司（以下简称恒信公司）的员工，在恒信公司承建的内江市隆昌县人民中路蜀龙首座项目从事建筑工作，恒信公司为其购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，并特别约定保险责任为意外事故、残疾、烧烫伤每人保险金额为60万元，意外医疗每人保险金额为6万元，保险期间自2016年1月4日0：00时至2018年5月11日24日止，保险单号码：650353000052015000XXXX，批单号码：6503530000520150000010-XXX。2016年12月13日17：00时左右，***在蜀龙首座工地15号楼4楼2单元上班时，脚踩到一块砖头，滑了一下后，坐到地上，坐立不稳，倒在地上，紧急送往隆昌县中医院抢救。2016年12月14日恒信公司向被告报案，被告派人到现场对事故时间、地点及证人进行了查勘等。2016年12月15日***经隆昌县中医院抢救无效死亡，医院诊断为：”高血压脑出血右侧基地节区血肿，右侧天幕裂孔疝，左侧肢体中枢肢体中枢性偏瘫，原发性高积压3级极高危级，上消化道出血，冠心病”。2016年12月31日内江市人力资源和社会保障局认定***受到的事故伤害视同工伤认定范围，予以认定为工伤。随后原告和第三人向被告申请保险理赔，被告认为本案属于理赔范围中的责任免除范围，2016年12月16日向恒信公司出具《人身险不予受理通知书》，以***”自身疾病属责任免除事项”为由，对该案保险理赔作出不予受理处理决定”。收到通知后，原告及第三人才获知被告公司的《建筑工程团体人身意外伤害保险条例》及保险条款约定的责任免除事由，但被告至今也未向原告或恒信公司明确说明其”不予受理处理决定”是根据《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》责任免除的哪项条款和载明的”责任免除”条款如何理解。原告认为本案中***上班期间突发高血压性脑出血，在未超过48小时（2016年12月13日17：00时发病，2016年12月15日14：02死亡）的急性期内死亡，属于急性病引发的意外身故情形，其后依法认定为工伤，属于建筑工地团体人身意外伤害保险的保险责任范围，也没有责任免除的约定和明确说明，应当依法予以理赔。为此双方发生纠纷，为维护原告的合法权益，依据《民事诉讼法》第119条的规定，向贵院提起诉讼，希望支持原告的全部诉讼请求。

被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司辨称，对于***2016年12月13日在蜀龙首座因突发脑溢血在隆昌县医院抢救，15日死亡的事实无异议，但是对原告的诉讼请求有异议；蜀龙首座工地项目购买是建筑工程团体人身意外伤害保险是事实。2、对保单时间、金额无异议。3、***德事故不属此保险责任。

第三人四川省恒信建设安装工程有限公司辨称，原告诉状上所述是事实，***是我公司员工，***2016年12月13日在蜀龙首座因突发脑溢血在隆昌县医院抢救，15日死亡是事实，我们为其购买的保单、保险金额都是事实。对原告诉讼请求无异议。

原告围绕诉讼请求依法提交了第（一）组1、**、**、***身份证复印件；2、柏树村村委会证明；3、隆昌县界市镇井场村村民委员会证明；4、天安财产保险股份有限公司内江中心支公司网上登记信息；5、四川恒信建设安装工程有限公司网上登记信息。（二）组、证明***因公死亡的事实。1、***病历；2、居民死亡医学证明（推断）书；3、认定工伤决定书。（三）组、证明原告符合理赔的条件。1、天安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害保险单（正本）；2、天安财产保险股份有限公司批单（正本）；3、建筑工程团体人身意外伤害保险条款。（四）组、证明被告不予受理处理决定的事实。1、人身险查勘报告；2、人身险不予受理通知书。（五）组、施工合同和施工方量清单；（六）证人***出庭证言。

被告向本院提交了以下证据：1、保险单副本；2、投保单，证实条款的内容和尽了提示义务。

第三人向本院提交了以下证据：人身险勘查报告。证明***是因施工引起的疾病。

本院组织了当事人进行了质证，被告对于原告方的第一组证据，没有说明***是否还有其他直系亲属，没有交代其父母是否健在，证明材料不全；对第二组证据，证明***是属于疾病死亡的，疾病死亡不属于赔偿范围。属于劳动局职责范围，是否属于工伤跟我公司无关；对于第三组证据，保险单上写的很清楚，保险责任是意外身故、残疾、烧烫伤。对于第四组查勘报告，证明确实***是突然疾病死亡的；受理通知书上写的”免责”不准确，应该是更正为”自身疾病，不属保险责任”；对第五组证据真实性无异议，但是与本案无关；对方没有提供***与建筑工地建筑合同和她与建筑工地考勤表，她是否属于这个工地工人不能确认。对证人***在工地上并没有因为倒下引起头部受伤，在医院诊断时也没有明显外伤，充分说明是自身疾病引起的死亡。第三人对原告提供的六组证据无异议。

对被告提供的证据，原告的质证意见为证据1被告提供给原告的保险条款和被告自行留存的保险条款明显不一致。被告提供给原告的保险条款是单页、小字号，而第三人签章的地方是连二页，大字号；被告留存的保险条款有明确的附表一，但没有第二个部分的表，就是各部分皮肤结构和修复功能障碍这个内容。因此，被告提供的这一份保险条款是一个独立的体系，跟我们购买的保险不是一体的。被告提供的证据2保险投保单，跟保险条款是分开的，但没有齐缝章，不是一个整体；保险条款没有适用的对象、地点，因为本案发生在蜀龙首座，但保险条款仅仅是第三人签章，没有原被告的签章，也没有说明该条款适用对象是蜀龙首座。因此我们认为保险条款真实性关联性不予认可，而应当以原告举证的原件，原被告委托代理人均认可的保险单为本案依据。第三人对对被告提供的证据与原告质证意见一致。对第三人提供的证据原告无异议。被告对第三人提供的证据三性无异议，对证明目的有异议，不能证明是因为踩了一块砖引发的疾病。

原告提交的证据第一组、二组、三组、四组、五组、符合证据的真实性、合法性、关联性，本院予以采信。原告提供的第六组证人***的证言部分”踩到了一匹砖就倒下来了”、”踩到了砖倒地”与人身险查勘报告的内容不一致的部分不予采信，其余部分采信。被告提供的证据1、2，第三人提供的证据1符合证据的真实性、合法性、关联性，因此上述证据，本院予以采信。

本院经审理认定事实如下：2015年12月15日，被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司签订投保单1份，在”本人已阅知保单免责条款签字（章）”处、”投保须知”处、”投保人声明：已阅读并认可投保人、被保险人义务”处、”投保人声明：已阅读并认可里赔程序和需提供的理赔文件”处均加盖了被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司的公章。2015年12月24日，被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司与第三人四川省恒信建设安装工程有限公司恒信公司签订了《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同1份，约定保险责任为意外事故、残疾、烧烫伤，投保人数200人，每人保险金额为60万元，意外医疗每人保险金额为6万元，保险期间自2016年1月4日0：00时至2018年5月11日24日止。该合同条款中”释义”部分，关于”意外伤害：指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”。被告缴纳了保险费为531102元。

二原告**、**之母***系被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司的雇请的工人。2016年12月13日17：00时左右，***在蜀龙首座工地15号楼4楼2单元上班，在提灰浆时脚踩到一块砖头滑了一下后，坐到地上，后侧倒在地上，被其他工人紧急送往隆昌县中医院抢救。2016年12月14日第三人向被告报案后，被告派工作人员到现场对事故时间、地点及证人进行了查勘等，出具《人身险查勘报告》1份，该报告上有工人***、***签名。2016年12月15日建筑工程团体人身意外伤害保险经隆昌县中医院抢救无效死亡，隆昌县中医院病历首页载明：出院诊断为：”高血压脑出血右侧基地节区血肿，右侧天幕裂孔疝，左侧肢体中枢肢体中枢性偏瘫，原发性高积压3级极高危级，上消化道出血，冠心病”，第一页《入院记录》中”体格检查”和”专科检查”部分无外伤记载。2016年12月16日，被告出具《人身险不予受理通知书》，据建筑工程团队人身意外伤害保险条款约定：自身疾病属责任免除事项，据保险法及相关法律规定，我司对该案作出不予受理处理决定。2016年12月22日，隆昌县中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明：***死亡原因栏”呼吸循环衰竭”。2016年12月31日，***受到的事故伤害被认定为工伤。以后二原告诉至法院，依法判决被告支付原告保险理赔款630000元；本案诉讼费由被告承担。

本院认为，第三人四川省恒信建设安装工程有限公司作为本案中投保人与被告天安财产保险股份有限公司内江中心支公司签订的《建筑工程团体人身意外伤害保险》合同，系双方真实意思表示，合同内容合法有效。

关于***死亡是否属于意外死亡，是否属于本案《建筑工程团体人身意外伤害保险》的理赔范围的问题。本院认为按照该保险合同约定”释义”中”意外伤害：指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”根据该保险合同约定被告的保险责任为：对因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件为直接原因而身故时，按照约定的保险金额给付身故保险金。但从本案查明的事实看，根据《人身险查勘报告》记载和隆昌县中医院的病历《入院记录》中无外伤记载、出院诊断的八项诊断也无外伤的诊断，主要诊断为”高血压脑出血右侧基地节区血肿”，隆昌县中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因为”呼吸循环衰竭。因此综合上述情况原告主张系意外伤害所致缺乏证据支持，不能证实属于保险合同约定的”意外伤害事故”。同时，**、**作为保险金受益人和本案原告未能提供充分证据证明的死亡是由于意外伤害所致，并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围，应承担举证不能的法律后果。

其次，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题解释（二）》第十三条”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任，投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，本案第三人在”本人已阅知保单免责条款签字（章）”处、”投保须知”处、”投保人声明：已阅读并认可投保人、被保险人义务”处、”投保人声明：已阅读并认可里赔程序和需提供的理赔文件”处均加盖了单位公章，应认定被告天安财产保险股份有限公司履行明确说明义务。原告主张被告未履行明确说明义务的理由不能成立，综上所述，原告主张不应予以支持。

综上所述，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

驳回原告**、**的诉讼请求。

案件受理费5050元，由原告**、**负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省内江市中级人民法院。

审判员***

二〇一七年九月十五日

书记员向洋