紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司与如皋市新潆水利市政工程有限公司人身保险合同纠纷二审判决书

江苏省淮安市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2021)苏08民终2947号

上诉人(原审被告)：紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司，住所地淮安市洪泽区建设路恒隆水城8号楼125—126室。

负责人：曹子军，该支公司总经理。

委托诉讼代理人：陶敏，该支公司员工。

被上诉人（原审原告）：如皋市新潆水利市政工程有限公司，住所地如皋市如城镇福寿路145号。

法定代表人：郭载良，该公司总经理。

委托诉讼代理人：杜建柳，淮安市洪泽区蒋坝法律服务所法律工作者。

上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司（以下除判决主文外简称紫金保险淮安支公司）因与被上诉人如皋市新潆水利市政工程有限公司（以下除判决主文外简称如皋水利公司）人身保险合同纠纷一案，不服淮安市洪泽区人民法院（2021）苏0813民初1314号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

紫金保险淮安支公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审；2.上诉费由被上诉人承担。事实与理由：一审判决赔偿项目与金额均突破了保险合同。按照保险合同约定，受害者损失上诉人仅在医疗费和伤残赔偿金内进行赔偿，一审法院将伤者厉永义与被上诉人提供劳务受害责任纠纷一案所有项目及金额作为赔偿依据，属于适用法律错误。

如皋水利公司辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉维持原判。

如皋水利公司向一审法院起诉请求：1.紫金保险淮安支公司支付保险金97000元；2.如皋水利公司承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：2019年1月16日，如皋水利公司为其施工人员在紫金保险淮安支公司处投保建筑工程施工人员人身意外伤害保险，投保单记载：参保人数为200人，保险期限自2019年1月17日零时起至2019年6月16日二十四时止，保障方案为建筑工程施工人员人身意外伤害50万元／人、人身意外伤害医疗3万元／人。2019年1月15日，紫金保险淮安支公司出具的短期健康保险和意外伤害保险保险单载明：根据申请经审核后为如皋水利公司承保，投保人数为200人，生效时间自2019年1月16日0时起至2019年10月25日24时止，附加人身意外伤害医疗保险保险金额为30000元／人、建筑工程施工人员人身意外伤害保险为500000元／人。

2019年2月27日，如皋水利公司的施工人员厉永义在施工时不慎从高处跌落，于当日至淮安市洪泽区人民医院住院治疗，至同年3月18日出院，出院诊断为右侧第6-11肋骨骨折、两侧少量胸腔积液，产生医疗费10632.52元。经一审法院委托，淮安市第二人民医院司法鉴定所于2020年6月30日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.伤残程度鉴定：被鉴定人厉永义此次损伤致右侧6-11肋骨骨折已构成人体损伤十级伤残；2.误工期、护理期、营养期评定：被鉴定人厉永义此次损伤的误工期按120日计算为宜，护理期按60日计算为宜，营养期按60日计算为宜。2020年11月19日，厉永义将如皋水利公司诉至一审法院，要求其赔偿医疗费、误工费、营养费等各项损失共计160495.24元。后经调解，一审法院于2020年12月15日出具（2020)苏0813民初2224号民事调解书，主要内容为：厉永义医疗费10632.52元、住院伙食补助费950元、营养费3000元、误工费26400元、护理费6600元、残疾赔偿金104920.32元、精神抚慰金5000元、交通费2000元、鉴定费2100元，合计161602.8元，由如皋水利公司赔偿97000元，案件受理费减半收取1025元由如皋水利公司承担。

一审法院认为，如皋水利公司在紫金保险淮安支公司处为其施工人员投保了人身以外伤害保险，紫金保险淮安支公司同意承保并收取了保险费、签发保险单，双方当事人之间的保险合同成立，且该保险合同系双方当事人的真实意思表示，其合同内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，一审法院予以确认。如皋水利公司的施工人员厉永义在保险合同生效后，因在施工时不慎从高处跌落导致受伤，产生医疗费等损失。紫金保险淮安支公司提出事故发生后，如皋水利公司的报案时间超过24小时，致使事故的性质、原因、损失程度等难以确定，故不承担给付保险金责任，结合厉永义的门诊病历、出院记录、司法鉴定意见书、（2020)苏0813民初2224号案件审理等情况，可以认定厉永义受伤原因、损失情况等，故对紫金保险淮安支公司的该项辩解意见，不予采信。紫金保险淮安支公司主张已在保单中对免责条款有明确加黑加粗、并尽到明确告知义务，但未提供充分证据证实其已对相关格式条款尽到了提示说明义务，故对其该项辩解意见，不予采信。如皋水利公司要求紫金保险淮安支公司支付保险金97000元的诉讼请求，有事实和法律依据，一审法院予以支持。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十一条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民法典＞时间效力的若干规定》第一条之规定，一审法院判决：紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司应于判决生效后十日内向如皋市新潆水利市政工程有限公司支付保险金97000元。一审案件受理费2226元，减半收取1113元，由紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担。

二审中，上诉人提供保单复印件和投保单、保险条款、人身保险伤残评定标准赔偿等级说明，证明上诉人在保险限额内按照保险合同约定赔偿医疗费，承担意外伤害致残赔偿补助标准。上诉请求中，医疗费应当赔偿（10632.52-100）*90%=9479.268元，扣除住院期间护理费423.7元、其他费用120.1元、非医保用药137.01元、中成药259.49元，最终医疗费赔偿8538.968元。伤残赔偿金按照人身保险伤残等级标准为十级伤残，按照保险限额50万元的10%计算即为5万元，总计赔偿58538.968元。按照保险合同保险责任第五条第二款和保险金申请与给付第十八条第二项，涉及伤残还需提供安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的事故调查报告或其他证明和资料。当事人需提供以上资料，上诉人再按照保险合同约定赔偿保险金。

被上诉人发表质证意见为：1.上诉人提交的证据一审中均已提供，不属于新证据。同时，上诉人在前期洪泽法院受理的该案件过程中，提供的保险单、保险条款相互不一致，不能明确本案被上诉人持有的保险单所应当对应的保险条款。上诉人作为专业的从事保险机构的公司，显然管理混乱，保险档案管理存在重大疏忽，对上诉人所主张的证明目的，均不予认可。2.上诉人减轻责任、免赔责任均没有在投保时做到告知说明提示等法定义务，依法不具有约束力。3.涉案受害人厉永义构成人身损害十级伤残，该伤残鉴定上诉人在（2020）苏0813民初1822号案件中予以认可，其不能再引用人身保险伤残评定标准的约定，可以看出上诉人对涉案保单所附属的保险责任条款也是不清楚的。除了伤残赔偿金104920.32元，医疗费10632.52元，受害人依据现行的法律规定，还主张护理费、营养费等合计161602.8元，最终赔付9.7万元远低于伤残金、医疗费两项的合并，没有明显加大上诉人应当承担的保险责任。

被上诉人如皋水利公司提供2014版保险条款，来源于（2020）苏0813民初1822号案件中由上诉人所举证。

上诉人紫金保险淮安支公司发表质证意见为：（2020）苏0813民初1822号案件中，上诉人先是提供2014版保险条款，后法官认为投保是2019年发生，上诉人就重新邮寄了2018版保险条款，上诉人认为应当适用2018版的保险条款。

对于上述证据的认证意见，在本院认为部分予以阐释。

经审查，一审查明的事实属实，本院予以确认。

另查明：被上诉人一审中提供的短期健康保险和意外伤害保险保险单（保险单号207XXX001），载明保费合计65266元，生效日期：自2019年1月16日0时起至2019年10月25日24时止。上诉人提供的建筑工程施工人员人身意外伤害保险投保单显示保费合计22700元，保险期限自2019年1月17日零时起至2019年6月16日二十四时止。二审中，被上诉人主张未收到保险条款。

二审中，上诉人后提供情况说明一份，载明：经其核实，被上诉人在上诉人处投保两份建筑工程施工人员人身意外伤害保险，一份是：保单号207XXX001，保险期限：2019年1月16日零时起至2019年10月25日二十四时止，工程造价70962646.5元，工程名称井源水务（洪泽）有限公司二期供水及深度处理工程项目厂区部分施工劳务及设备与主材代采购，工程地址洪泽区洪三公路东侧、东十九道南侧、人民南路西侧，承保险种建筑工程施工人员人身意外伤害保险（0703）500000元，附加人身意外伤害医疗保险（0601）30000元，保费65266元。另一份是：保单号207XXX002，保险期限2019年1月17日零时起至2019年6月16日二十四时止，工程造价25222000元，工程名称井源水务（洪泽）有限公司二期供水及深度处理工程——管网部分建设工程施工专业分包合同，工程地址江苏省淮安市洪泽区，承包险种建筑工程施工人员人身意外伤害保险（0703）500000元，附加人身意外伤害医疗保险（0601）30000元，保费22700元。因被上诉人向上诉人报案时，提供的保单号为207XXX002，故上诉人依据其提供的保单号，将该保单号项下的投保资料调出，造成庭审时保单与被上诉人不一致的情况。并提供两份保单和投保资料原件。被上诉人否认投保两份保单，认为其仅投保了一份保单，保费65266元，投保日期是2019年1月11日。

经审查，上诉人提供的第一份保单对应的投保单投保人声明栏处无签章，第二份投保单被上诉人项目部在投保人声明栏处签章。

再查明：（2020）苏0813民初1822号如皋水利公司诉紫金保险淮安支公司保险合同纠纷一案庭审中，紫金保险淮安支公司提供保险条款一份，如皋水利公司质证认为紫金保险淮安支公司提供的版本与其持有的版本不一致，如皋水利公司持有的是2018版，紫金保险淮安支公司举证的是2014版。上诉人陈述，上述两个版本的内容均一致。

本案二审争议焦点为：对于上诉人赔付的项目是否仅针对医疗费以及伤残赔偿金，上诉人对上述有关条款有无尽到提示和说明义务。

本院认为，被上诉人基于其持有的保险合同即保险单向上诉人主张保险赔付责任，上诉人主张基于保险条款，其应仅就医疗费以及伤残赔偿金两项进行赔付，且医疗费应当扣除100元的免赔额，按照约定的90%的赔付比例，即（10632.52-100）*90%=9479.268元，并扣除住院期间护理费423.7元、其他费用120.1元、非医保用药137.01元、中成药259.49元，最终医疗费赔偿8538.968元；伤残赔偿金按照人身保险伤残等级标准为十级伤残，按照保险限额50万元的10%计算即为5万元，总计应赔偿58538.968元。对此，上诉人负有举证责任证明双方就此赔付范围进行了明确约定，对于免除其保险责任的条款尽到提示和明确说明义务。本案中，被上诉人以持有的保险单（保险单号207XXX001）向上诉人主张保险赔偿责任，上诉人提供的该份保险单对应的投保单，投保人声明栏处无被上诉人签章，故上诉人所举证据无法证明本案保险条款已交付给被上诉人，及相关免责条款对被上诉人尽到了提示和明确说明义务，应自行承担不利的法律后果。被上诉人否认投保过第二份保单，而上诉人前案及本案一审中均未提出还存在另一份保单，且即使存在另一份保单也与本案无关。现被上诉人的赔付责任已经生效调解书确认，其赔付义务已经履行，其主张的赔付金额在保险单约定的保险限额内，故上诉人应承担赔付责任。

综上所述，上诉人紫金保险淮安支公司的上诉请求不能成立，本院予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2226元，由上诉人紫金财产保险股份有限公司淮安中心支公司负担（已付）。

本判决为终审判决。

审判长　徐　炜

审判员　陈　颢

审判员　朱　佩

二〇二一年八月十九日

书记员　屠婷婷