某某保险股份有限公司郑州中心支公司与河南某某建设有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

河南省新乡市中级人民法院 民事判决书 （2024）豫07民终3665号 上诉人（原审被告）：某某保险股份有限公司郑州中心支公司，住所地：河南省郑州市中原区。 负责人：潘某。 委托诉讼代理人：***，河南亚太人律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：河南某某建设有限公司，住所地：河南省长垣市蒲西区。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，河南良承（新乡）律师事务所律师。 某某保险股份有限公司郑州中心支公司（以下简称某某保险郑州支公司）因与被上诉人河南某某建设有限公司（以下简称河南某某公司）责任保险合同纠纷一案，不服河南省长垣市人民法院（2024）豫0783民初5541号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年8月14日立案后，依法由审判员独任开庭进行了审理。上诉人某某保险郑州支公司的委托诉讼代理人***、被上诉人河南某某公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 某某保险郑州支公司上诉请求：1、撤销河南省长垣市人民法院（2024）豫0783民初5541号民事判决书，依法改判或发回重审。2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。 事实和理由：一、本案事故发生时，***在攀爬3米高的竹梯，没有佩戴安全绳安全带等防护措施，属于上诉人的保险责任免除情形，上诉人在本案中不应当承担保险理赔责任。根据保险合同约定，被保险人从事高空（高处）作业，必须规范佩戴安全带、安全绳，安装防护网、架等安全设施设备开展作业活动，否则保险人对可能发生的人身伤亡不承担赔偿责任。根据《高处作业分级标准》，凡在坠落高度基准面2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业，即为高空（高处）作业。二、即使上诉人在本案中应当承担理赔责任，则一审判决认定的伤残按赔偿金错误，应当按照八级伤残认定伤残赔偿金为10万元。首先，本案保单约定伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）确定。伤残等级赔偿比例本合同约定为:10级1%、9级4%、8级10%；其次，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）第4.2晋级原则的规定，对于同一器官或者系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如果几项伤残等级不同，以重者定级;如果两项及以上等级相同，最多晋升一级。最后，新乡豫长法医临床司法鉴定所作出［2023］临鉴字第32号司法鉴定意见书,根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）认定***的损伤构成一处八级伤残和一处九级伤残。综上，即使上诉人在本案中应当承担保险责任，则应当按照八级伤残确定伤残赔偿金为10万元。三、一审判决以上诉人未提供证据证明***受伤原因为由，未认定***自身应当承担的事故责任比例，属事实认定错误。本案事故中***自身应当承担的事故责任比例，即使被上诉人自愿承担，也不应由上诉人进行理赔。 河南某某公司辩称，一、***未从事高空作业，案涉事故不属于保险免赔范围，保险公司应当承担理赔责任。事故发生在***顺着竹梯从地面向下往坑底的途中，准备检查坑底工地的施工，并非在高处进行业务性活动，不属于高空作业。二、即便属于高空作业，保险公司也未作出提示说明义务，免责条款对河南某某公司不产生效力，保险公司仍应当承担理赔责任。三、一审判决伤残赔偿费用14万元，符合合同约定。保险合同不存在多处伤残时以重者定级的相关约定，保险公司也未就此作出任何提示说明义务。四、保险合同并未约定按过错比例分担责任，保险公司应当承担全额赔付责任。 河南某某公司向一审法院起诉请求：1、判令某某保险郑州支公司向河南某某公司赔付保险金218444.65元；2、本案诉讼费由某某保险郑州支公司承担。 一审法院认定事实：2022年4月26日，河南某某公司承包了中节能（安岳）工业清洁生产及资源循环利用中心项目防腐蚀涂层安装工程。2023年5月18日，河南某某公司作为投保人及被保险人，为包括***、***在内的5名工人在某某保险郑州支公司投保了“雇主责任保险”。其中死亡／伤残费用每人责任限额为1000000元，医疗费用每人责任限额80000元，误工费每人责任限额9000元。保险期限自2023年5月19日零时至2023年6月18日24时。在保险单附件特别约定栏载明：……6、本保单残疾赔偿金依据《工伤保险条例》计算赔偿金额，并以保单约定的每人伤亡责任限额及本条款附录约定的“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算出的伤残赔偿金额为限。本合同项下的伤残等级对照国家发布的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2014）（以下称《伤残鉴定标准》）确定。伤残等级赔偿比例本合同约定为：10级1%、9级4%、8级10%、7级15%、6级25%、5级45%、4级55%、3级65%、2级80%、1级100%；7、本保单每人医疗费用限额8万元，被保险人雇员就诊医院仅包含二级或二级以上的公立医院及保险人认可的医院，医疗费按照国家基本医疗保险标准赔付，每次事故每人医疗费用绝对免赔额100元，扣除其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿后，按照80比例在赔偿限额内计算赔付；8、本保单误工费为100元／天为限，实际赔付标准不高于本人实际工资水平且以保单列明的限额为限，每次事故免赔3天，累计赔偿不超过90天；9、保险人赔付范围仅包括医疗费、残疾赔偿金以及保单明确约定标准的误工费，不包含交通费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神抚慰金等其他费用；10、被保险人员从事高空（高处）作业，必须规范佩戴安全带、安全绳，安装防护网、架等安全设施设备开展作业活动，否则本保险人对可能发生的人身伤亡不承担赔偿责任。根据《高处作业分级标准》，凡在坠落高度基准面在2米以上（含2米）有可能坠落的高处进行的作业，即为高空（高处）作业。2023年5月28日下午18时左右，***在四川省资阳市安岳县李家镇防腐蚀涂层安装工程工地务工时，因梯子滑动从1.8米高空坠落受伤。当晚，***到安岳县某某医院·资阳市第二某某院住院治疗22天（2023年5月28日至2023年6月19日），入院诊断为：1.跟骨骨折（左跟骨粉碎性骨折）2.腰椎骨折Ｌ1（爆裂性）。花费医疗费61788.06元。安岳县某某医院·资阳市第二某某院出院证明的备注栏载明：工作中受伤；休息三个月；住院期间需要护理人员壹人；腰椎骨折内固定物一年后需取出费用约10000元。2023年9月14日，某某保险郑州支公司委托新乡豫长法医临床司法鉴定所对***进行伤残等级鉴定，2023年10月17日，新乡豫长法医临床司法鉴定所作出豫豫长新乡豫长法医临床司法鉴定所［2023］临鉴字第32号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人***腰1椎体爆裂性骨折行内固定术后。该处损伤已构成八级伤残。2、被鉴定人***左跟骨粉碎性骨折内固定术后。该处损伤已构成九级伤残。2023年10月19日，***与河南某某公司达成工伤赔偿协议，约定河南某某公司赔偿***后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助、工伤期间工资等各项费用300000元，双方解除劳动关系，该协议已履行。后河南某某公司向某某保险郑州支公司出具责任险索赔申请书，2023年12月15日，某某保险郑州支公司出具不予理赔通知书，以“***涉高作业，发生坠落时未佩戴安全带、安全绳等安全防护用具，且上下作业高度超过2米以上，与***坠落受伤有直接因果关系。根据条款约定，本次事故不再保险保障范围内”为由，不予理赔。2024年6月2日，***到河南某某医院住院进行腰椎骨折术后内固定物取出术及左侧跟骨骨折术后内固定物取出术治疗，于2024年6月9日出院，花费医疗费7656.59元。 一审法院认为，保险是指投保人根据保险合同约定向保险人支付保险费，保险人对于保险合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险责任的商业保险行为。本案河南某某公司作为投保人和被保险人，在某某保险郑州支公司为其包括***在内的5名工人投保了“雇主责任保险”，该保险合同属有效合同，对保险人和被保险人均具有约束力。河南某某公司的员工***在务工时意外从1.8米高处坠落受伤，经鉴定构成一处八级伤残、一处九级伤残，花费医疗费69444.65元，该事实符合涉案保险合同约定的保险金给付的条件。根据保险合同约定，某某保险郑州支公司应支付河南某某公司医疗费55475.72元［（69444.65元－100元）×80%］，支付伤残赔偿金140000元（1000000元×10%＋1000000元×4%），支付误工费9000元（100元×90天），以上合计204475.72元。河南某某公司要求赔付的金额为218444.65元，对超出部分不予支持。某某保险郑州支公司辩称***作业时在攀爬3米高的竹梯，没有佩戴安全绳、安全带等防护措施，未尽安全注意义务应自行承担相应事故责任比例，但未提交相关证据相佐证，对该辩称理由，应不予认定。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、某某保险股份有限公司郑州中心支公司于判决生效后十日内支付河南某某建设有限公司保险金204475.72元；二、驳回河南某某建设有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2288.34元，由某某保险股份有限公司郑州中心支公司负担2200元，由河南某某建设有限公司负担88.34元。 二审中，当事人没有提交新证据。 本院审理查明的事实与一审法院认定事实一致。 本院认为，关于免责问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，上诉人主张的高空作业的免责条款与其他条款内容字体完全相同，并未采取引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出足以引起投保人注意的提示，上诉人未提供有效证据证据证明上诉人对该条款进行明确的提示和解释说明义务，根据上述法律规定，上诉人主张的免责条款对河南某某公司不产生效力，且***系在务工时意外从1.8米高处坠落受伤，无法认定系在从事高空作业，故上诉人该项上诉请求缺乏事实与法律依据，本院不予支持。关于赔偿数额问题。案涉保险合同约定伤残赔偿数额按照每人伤亡责任限额及附录约定的“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算出的伤残赔偿金额为限，本案中，***经鉴定，身体有两处构成伤残，分别为九级和十级，一审法院按照合同约定比例计算***伤残赔偿数额为14万元符合双方合同约定，上诉人关于应当按照重者计算伤残赔偿金缺乏合同依据，本院不予支持。关于责任比例问题。本案中，***与河南某某公司系劳动关系，***在劳动过程中受伤系工伤，不存在过错比例的问题，上诉人关于应当按照过错比例承担理赔责任的上诉请求缺乏法律依据，本院不予支持。另，本案系因雇主责任险产生纠纷，故本案案由应为责任保险合同纠纷，本院予以纠正。 综上所述，某某保险股份有限公司郑州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4367元，由某某保险股份有限公司郑州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二四年九月二十八日 法官助理*** 书记员*** 附件： 判后告知书 （本裁判依据的法律条文） 《中华人民共和国保险法》第十七条 （裁判生效时间）一审案件超过裁判文书规定的上诉期未提起上诉的，一审判决书、裁定书自上诉期满之日起发生法律效力。 第二审人民法院的裁判文书在送达后即发生法律效力。 适用小额诉讼程序审理的民事案件，裁判文书在送达后即发生法律效力。 （申请判后答疑的权利）案件承办法官(***03732731603)负责判后答疑工作，在签收裁判文书后，如对裁判事项有异议或疑问，可以向承办法官提出判后答疑，承办法官应当在当事人提出申请后7日内进行答疑并记录答疑事项。 （申请再审的权利）当事人对已经发生法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以申请再审。申请再审应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出。 人民法院驳回再审申请或逾期未对再审申请作出裁定的，当事人可以向人民检察院申请检察建议或抗诉。 （自动履行生效裁判指引）法律文书生效后，一方当事人自动履行的，直接向对方当事人履行，也可联系审理法官履行(应告知法官联系方式)。对自动履行完毕、不需进入执行程序的案件当事人，人民法院可出具自动履行证明。 （诉讼费补交）生效裁判确定的败诉方应负担的诉讼费用，败诉方应自裁判生效之日起30日内向人民法院交纳完毕(注明向法院交纳诉讼费的方式或账号)，并将交纳情况反馈至审理法官(应注明法官姓名及联系方式)，拒不交纳的，人民法院可以强制执行。 （履行生效裁判告知）本判决(裁定)生效后，负有履行义务的当事人应当按照判决(裁定)确定的方式和期限履行生效法律文书确定的义务，不得有转移、隐匿、销毁财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。 （执行管辖法院）发生法律效力的裁判文书由第一审人民法院或者与第一审人民法院同级的被执行财产所在地人民法院执行(应告知具体的法院名称)。本案执行立案后，人民法院可以立即采取强制执行措施。 （强制执行申请期间）申请强制执行的期间为二年，从裁判文书规定履行期间的最后一日起计算；裁判文书规定分期履行的，从最后一期履行期限届满之日起计算；裁判文书未规定履行期间的，从裁判文书生效之日起计算。 （不履行生效文书的法律后果）被执行人未按生效裁判文书指定的期间履行义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息或支付迟延履行金，并缴纳案件执行费用。 被执行人未按照执行通知要求履行判决(裁定)确定的义务的，人民法院可以查封、扣押、冻结、划拨、拍卖、变卖其应当履行义务部分的财产，可以采取拘传、罚款、拘留措施，可以将其纳入失信名单、限制高消费、限制出境，可以向其所在单位、征信机构、其他相关机构通报其不履行义务的信息，还可以采取通过媒体公布其不履行义务的信息等信用惩戒措施。 对构成非法处置查封、扣押、冻结财产罪，妨害公务罪，拒不执行判决、裁定罪的，依法追究刑事责任。