某某、新疆纵象建设工程有限公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

新疆维吾尔自治区精河县人民法院

民 事 判 决 书

（2022）新2722民初57号

原告：王学红，男，1977年2月10日出生，汉族，住新疆生产建设兵团第五师八十三团沙山子西街祥和巷444号。

委托诉讼代理人：逯彦云，新疆鼎驰律师事务所律师。

被告：新疆纵象建设工程有限公司，住所地新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区光明路北一巷9号时代广场小区1栋27层B座27C-1。

法定代表人：景新红，该公司总经理。

委托诉讼代理人：周平，新疆宋楠律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司哈密市分公司，住所地新疆维吾尔自治区哈密市伊州区建国南路1号。

法定代表人：张进，该公司总经理。

委托诉讼代理人：姚江峰（系该公司员工），男，1973年9月6日出生，汉族，住新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州精河县。

原告王学红诉被告新疆纵象建设工程有限公司（以下简称纵象公司）、中国人民财产保险股份有限公司哈密市分公司（以下简称人保财险哈密分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2022年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王学红的委托诉讼代理人逯彦云，被告纵象公司的委托诉讼代理人周平，被告人保财险哈密分公司的委托诉讼代理人姚江峰庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王学红诉称：2020年9月初，原告在被告纵象公司承建的精河县城镇派出所工地工作，同年9月21日，原告在城镇派出所工地施工时从钢管架上铁落致腰部受伤，被送往精河县医院住院治疗，经诊断为腰3椎体压缩性骨折、腰1椎体压缩性骨折。其伤情经众力司法鉴定所鉴定为九级伤残。被告纵象仅支付了住院期间的医疗费用、陪护费用及生活费用，双方就原告伤残赔偿金、误工费及购买药品等其他费用协商未果，原告认为其在提供劳务过程中受到伤害，被告纵象公司应当承担赔偿责任，被告纵象公司在人保财险哈密分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，被告人保财险哈密分公司应当在保险范围内承担赔偿责任。故诉至法院，请求依法判令：1、请求判令被告向原告赔偿各项经济损失230272.8元（其中包括：医疗费1399.8元、误工费57000元、伤残赔偿金163724元、鉴定费800元、残疾辅助器具费349元、交通费2000元、精神抚慰金5000元）；2、本案的诉讼费用和其他费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求，赔偿总额有230272.8元变更为269622元，医疗费有1399.8元变更为9467元，误工费有57000元变更为61750元，伤残赔偿金有163724元变更为162896元，增加住院伙食补助费3360元，增加护理费24000元。

被告纵象公司辩称：原告王学红在被告纵象公司承建的派出所工地施工受伤事实予以认可。原告在工作过程中违反操作规程从1.5米左右的高度掉下，自身存在过错行为，应当承担50％的责任，事故发生以后被告纵象公司出于人道主义已经向原告垫付费用36167.2元。被告纵象公司在被告人保财险哈密分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，被告人保财险哈密分公司应当在保险范围内承担赔偿责任。根据法律规定需要居住一年以上才算长期居住，应当提交社区或者居委会的相关证明，居住证不能代表原告一直在兵团居住，只能证明他曾经在兵团居住过，被告纵象公司认为赔偿的标准应当按照地方的标准进行赔偿。被告向原告垫付的36167.2元，包含误工费和护理费，并不是单独支付的护理费。护理费一天300元被告纵象公司也不认可，应当按照国家规定，以243元／天赔偿，被告纵象公司垫付的费用应当扣减，多出的部分应当返还给被告纵象公司。

被告人保财险哈密市分公司辩称：被告纵象公司在被告人保财险哈密市分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，原告在被保险人范围内，且在保险期内（保险期为2020年9月5日零时起至2021年9月4日二十四时止）。赔偿的范围是伤残赔偿金及医疗费两部分，误工费、护理费、护理费等其他损失不属于保险公司的责任范围。伤残责任是根据伤残等级达到了一定比例进行赔偿，现原告达到9级伤残，应当按照赔偿总额的600000元的20％赔付，被告人保财险哈密市分公司认可原告在精河县人民医院住院收费票据5306.95元、2020年9月21日检查费用163.25元、2020年9月21日检查费用1145元、2021年1月15日药店开具的971.8元、2021年1月15日药店出具的428元，其余的被告人保财险哈密市分公司均不认可。

经审理查明：原告于2021年9月21日在被告纵象公司承建的精河县城镇派出所工地施工时从钢管架上铁落致腰部受伤，被送往精河县医院住院治疗，原告因腰3椎体压缩性骨折，2、腰1椎体压缩性骨折住院治疗28天，住院期间支出医疗费6615.2元，医嘱为全休叁周，出院后定期复查腰椎DR（4周、8周、12周、24周）。原告于2020年11月10日到博尔塔拉蒙古自治州人民医院复查，治疗意见：建议卧床休息治疗，全休壹月，全休期间陪护壹人，原告又于2020年11月30日到博尔塔拉蒙古自治州人民医院复查，治疗意见：建议卧床休息治疗，全休壹月，全休期间陪护壹人。原告于2020年12月31日到新疆生产建设兵团第五师医院复查，意见：院外全休叁周。

经原告委托，2021年1月22日新疆众力司法鉴定所对原告伤情作出法医临床学鉴定意见书：被鉴定人王学红因意外3椎体压缩性骨折；腰1椎体压缩性骨折，造成腰部活动功能丧失40.5％，伤构成九级伤残。原告支出合理的伤残等级评定鉴定费800元。

查明，原告的妻子杜巧明于2020年11月6日向被告纵象公司出具了两份收条、两份承诺书，内容分别为“收条今收到新疆纵象建设工程有限公司木工班王学红在受伤期间生活费1500元／月（2020年10月20日-11月19日）”、“承诺书新疆纵象建设工程有限公司项目我王学红在受伤期间生活费1500元，此款从杨兴国工程款中予以扣除，本人承诺：本人从2020年10月19日至2020年11月20日所发生的生活费已付清”、“收条今收到新疆纵象建设工程有限公司木工班王学红在精河县人民医院住院护理费28天×300元／天=8400元）”、“承诺书新疆纵象建设工程有限公司项目我杜巧明在精河县人民医院从事护理王学红的工作实发工资合计8400元，此款从杨兴国工程款中予以扣除，本人承诺：本人在精河县人民医院从2020年10月21日至2020年10月19日所有发生的工资已付清”，杜巧明在以上收条和承诺书上签名、捺手印。原告的妻子杜巧明于2020年11月22日向被告纵象公司出具了收条、承诺书，内容分别为“收条今收到新疆纵象建设工程有限公司木工班王学红在精河县人民医院住院护理费30天×260元／天=7800元）”、“承诺书新疆纵象建设工程有限公司项目我杜巧明在精河县人民医院从事护理王学红的工作实发工资合计7800元，此款从杨兴国工程款中予以扣除，本人承诺：本人在精河县人民医院从2020年11月21日至2020年10月19日所有发生的工资已付清”，杜巧明在以上收条和承诺书上签名、捺手印。原告的妻子杜巧明又于2020年12月6日向被告纵象公司出具了收条、承诺书，内容分别为“收条今收到新疆纵象建设工程有限公司木工班王学红在受伤期间生活费1500元／月（2020年11月20日-12月19日）”、“承诺书新疆纵象建设工程有限公司项目，我王学红在受伤期间生活费1500元，此款从杨兴国工程款中予以扣除，本人承诺：本人从2020年11月19日至2020年12月20日所发生的生活费已付清”，杜巧明在以上收条和承诺书上签名、捺手印。

查明，被告纵象公司在被告人保财险哈密市分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间为2020年9月5日零时起至2021年9月4日二十四时止，其中意外身故、残疾给付，每人保险金额600000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80％。原告是被保险人，且事故发生在保险期内。

另查明，新疆维吾尔自治区2020年在岗职工平均工资是88782元、城镇居民家庭年人均可支配收入34838元。

以上事实，有住院收费票据、住院病历、鉴定意见书、鉴定费票据、投保单、付款凭证、收据、承诺书及原、被告陈述等在案佐证，本院予以确认。

本院认为，公民的健康权、身体权受法律保护。公民、法人由于过错侵犯他人健康权、身体权的，应当承担相应的民事责任，原告在被告纵象公司工作期间受到伤害，被告纵象公司在被告人保财险哈密市分公司投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，原告的损失首先应当由被告人保财险哈密市分公司承担，不足部分或者保险单约定的免责部分由责任人按责任比例承担赔偿责任。关于原告主张的赔偿标准，被告纵象公司及人保财险哈密市分公司辩称，原告主张的赔偿标准应按受诉地人民法院的标准予以主张，原告的居住证不能代表原告一直在兵团居住，只能证明原告曾经在兵团居住，根据法律规定需要居住一年以上才算长期居住，应当提交社区或者居委会的相关证明，二被告认为赔偿的标准应当按照受诉地人民法院地方的标准进行赔偿，且在法庭的释明下，原告未能佐证其在兵团长期居住的相关证据。故对二被告的该辩称，本院予以采信。根据《中华人民共和国保险法》第五条规定“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”及第十七条第一款“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的说明合同的内容”之相关规定，在订立保险合同时，保险人应主动向投保人出示保险条款，并对一般保险条款进行解释说明，使投保人知悉了解，但本案中并无证据证明被告人保财险哈密市分公司向投保人被告纵象公司出示和解释了保险条款。故被告人保财险哈密市分公司辩称，按中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）进行伤残评定和给付保险金，本院不予支持。被告纵象辩称，原告作为完全民事行为能力人，在本次事故中应承担50％的责任，但未向法庭提交证据证明原告存在过错。故对被告纵象公司的该抗辩，本院不予采信。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定“因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉”。原告未提供证据证实造成其精神损害的严重情形，故原告要求被告赔偿精神损害抚慰金5000元的主张，本院不予支持。

根据原告的请求、举证和被告的质证情况，本院核定原告因此次事故造成的合理损失包括：

一、医疗费。被告人保财险哈密市分公司辩称，被告人保财险哈密市分公司认可原告在精河县人民医院住院收费票据5306.95元、2020年9月21日检查费用163.25元、2020年9月21日检查费用1145元、2021年1月15日药店开具的971.8元、2021年1月15日药店出具的428元，其余的被告人保财险哈密市分公司均不认可。根据原告提供的住院费票据及病历。对被告人保财险哈密市分公司辩称，本院予以采信。原告共支出的合理医疗费用8015元。本院予以支持8015元。

二、住院伙食补助费。原告住院治疗28天，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”的规定，本院予以支持原告的住院伙食补助费为3360元（120元／天×28天），被告纵象公司已向原告给付住院伙食补助费3000元，且原被告均同意在本案中一并处理。

三、护理费。根据原告提供的住院病历及医嘱可以证实原告受伤住院治疗共计28天，根据治疗情况，住院期间根据医嘱，原告住院28天，原告于2020年11月10日到博尔塔拉蒙古自治州人民医院复查，治疗意见：建议卧床休息治疗，全休壹月，全休期间陪护壹人，原告又于2020年11月30日到博尔塔拉蒙古自治州人民医院复查，治疗意见：建议卧床休息治疗，全休壹月，全休期间陪护壹人。本院确认护理费为21401.6元（243.2元／天×88天），因原告与被告纵象公司就护理费问题于2020年11月6日及2020年11月22日达成过协议，且已履行完毕，就该部分护理费系原告与被告纵象公司合意行为。故对被告纵象公司向原告给付的部分护理费2094.4元（300元／天×28天＋260元／天×30天-243.2元／天×58天），应由被告纵象公司自行负担，被告纵象公司向原告给付的14105.6元（7800元＋8400元－2094.4元），在本案中一并处理。

四、误工费。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。根据医嘱，原告住院28天，全休叁周，原告于2020年11月10日到博尔塔拉蒙古自治州人民医院复查，治疗意见：建议卧床休息治疗，全休壹月，全休期间陪护壹人，原告又于2020年11月30日到博尔塔拉蒙古自治州人民医院复查，治疗意见：建议卧床休息治疗，全休壹月，全休期间陪护壹人。原告于2020年12月31日到新疆生产建设兵团第五师医院复查，意见：院外全休叁周。博尔塔拉蒙古自治州人民医院于2020年11月10日出具的全休壹月及2020年11月30日出具的全休壹月，休息时间有10天属于重复计算，应予以扣除。故对原告主张的误工费，本院支持误工费29184元（243.2元／天×120天）。

五、伤残赔偿金。原告提供了新疆众力司法鉴定所的法医临床学鉴定意见，可以证实原告因本次事故致3椎体压缩性骨折，腰1椎体压缩性骨折，造成腰部活动功能丧失40.5％，伤构成九级伤残，本院予以确认。故对原告主张的残疾赔偿金，本院予以支持139352元（34838元×20年×20％）。

六、鉴定费。原告主张在新疆众力司法鉴定所支出鉴定费800元，系原告合理支出，与本案有关联性，本院支持原告支出的鉴定费800元。

七、交通费。原告主张2000元，根据原告的实际就医情况。故本院酌情支持200元。

八、关于原告主张的残疾辅助器具费349元，根据原告的病情，系合理支出。本院予以支持349元。

综上，原告的合理损失合计为202661.6元（医疗费8015元＋住院伙食补助费3360元＋护理费21401.6元＋误工费29184元＋伤残赔偿金139352元＋鉴定费800元＋交通费200元＋残疾辅助器具费349元）。其中医疗费8015元应扣除保险单约定免赔100元，剩余部分按80％计算由被告人保财险哈密市分公司赔偿6332元｛（8015元-100元）×80％｝，原告其余损失由被告人保财险哈密市分公司在意外伤残保险金限额范围内承担赔偿责任，则被告人保财险哈密市分公司赔偿原告各项损失200178.6元（医疗费6332元＋住院伙食补助费3360元＋护理费21401.6元＋误工费29184元＋伤残赔偿金139352元＋交通费200元＋残疾辅助器具费349元）。被告纵象公司赔偿原告合理损失2483元｛（8015元×20％＋100元）＋800元｝，被告纵象公司已向原告给付护理费14105.6元、生活费3000元。故原告应退还被告纵象公司14622.6元（14105.6元＋3000元-2483元）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第三十九条、第四十条、第六十四条、第六十五条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、中国人民财产保险股份有限公司哈密市分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王学红各项经济损失200178.6元（医疗费6332元＋住院伙食补助费3360元＋护理费21401.6元＋误工费29184元＋伤残赔偿金139352元＋交通费200元＋残疾辅助器具费349元）；

二、原告王学红于本判决生效后十日内退还被告新疆纵象建设工程有限公司垫付的14622.6元（14105.6元＋3000元-2483元）；

三、驳回原告王学红的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2377元，由被告新疆纵象建设工程有限公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州中级人民法院。

审判员　杨　　耕　　诗

二〇二二年二月二十八日

书记员　    陈亚斐