**、中国人民财产保险股份有限公司**市分公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

55.河北省**市路南区人民法院

民 事 判 决 书

（2022）冀0202民初59号

原告：**，男，1997年6月23日生，汉族，住山西省朔州市朔城区。

委托诉讼代理人：潘劲冬，河北鸿翔律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李亮，河北鸿翔律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司**市分公司，住所地**市路南区新华西道60号。

负责人：王彦波，该公司总经理。

委托诉讼代理人：牛晨璟，河北泓丰和律师事务所律师。

第三人：**瑞丰建业集团有限公司，住所地**市路北区钢厂道28号。

法定代表人：于清，该公司总经理。

委托诉讼代理人：赵树臣，男，1964年2月10日生，汉族，系该公司员工。

委托诉讼代理人：房伟娜，女，1985年12月3日生，汉族，系该公司员工。

原告**与被告中国人民财产保险股份有限公司**市分公司（以下简称人保**分公司）、第三人**瑞丰建业集团有限公司（以下简称瑞丰建业公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2022年1月6日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告**委托诉讼代理人潘劲冬、李亮，被告人保**分公司委托诉讼代理人牛晨璟，第三人瑞丰建业公司委托诉讼代理人房伟娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

**向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告保险金550000元；2.本案诉讼费用由被告承担。增加诉讼请求：本案的鉴定费2543.51元由被告承担。事实与理由：原告系瑞丰建业公司建筑施工人员，瑞丰建业公司于2017年8月29日投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，被告受理并出具了保险单，保障项目为意外身故、残疾给付每人保险金额500000元，医疗费用补偿每人保险金额50000元，保单期限自2017年8月30日零时起至2017年12月27日二十四时止，经瑞丰建业公司申请，被告同意将保单终止日期改为2018年6月25日24时。原告于2018年4月2日施工过程中受伤，伤后被送至内蒙古医科大学附属医院、中日友好医院、朔州市人民医院及朔州市第三人民医院治疗，医院主要诊断为急性肾功能衰竭，后经**华北法医鉴定所鉴定为二级伤残。原告至今已花费巨额医疗费，无力负担，原告多次向被告索要保险金未果，为保护自身合法权益，原告依法起诉，请求判如所请。

人保**分公司辩称，第三人在我公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保障内容包括残疾给付每人保险金额500000元，医疗费用补偿每人保险金额50000元，适用的条款是团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版），根据该条款所附的人身保险伤残评定标准，按照伤残程度分一至十级，保险金给付比例分为100%-10%，每级相差10%，我公司仅按照原告伤残等级对应的给付比例10%乘以保险金额承担保险金的给付责任，也就是50000元。原告所列明的误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、被扶养人生活费及鉴定费均不属于保险责任，我公司不承担本案的诉讼费用。

瑞丰建业公司陈述，第三人作为投保人在投保时被告并没有向我单位出示团体建筑施工人员意外保险条款（2012版），投保后也没有向我单位送达该条款，投保时业务员也没有告知我公司投保条款内容，更没有向我公司说明任何责任免除的事宜，只是给我公司出具了保单，我公司也只能告知原告投保了团体意外险，无法向原告说明责任免除等其他内容，第三人认为保险公司应当按照原告诉请予以赔付。

对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的证据四中**华北法医鉴定所出具鉴定报告系原告单方委托，因检材未经质证，且被告对其不认可并申请了重新鉴定，故本院对该鉴定意见不予采信。对证据四中的其余收据等，原告未能证实与本案有关或本案诉请依据有关联，故本院对其关联性不予确认；对被告提交的证据一中投保声明书及单号为PECJ201713020000000052的投保单，因该投保声明书所列保单流水号与该投保单号一致，且该被保险人信息为王鑫，不能证实与本案有关，故本院对其关联性不予确认。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年8月29日，瑞丰建业公司在人保**分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险（保单号PECJ201713020000000036），该保险单载明“受益人为1.身故保险金受益人由被保险人或投保人指定，详见《被保险人及受益人名单》，若投保人未填写身故保险金受益人信息的，保险人将依据《中华人民共和国保险法》第42条规定给付保险金。2.除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人。工程名称为内蒙古大唐国际再生资源开发有限公司堆料场，保障内容为按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2112版）》，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元，依照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2112版）》，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元等，保险期间为自2017年8月30日零时起至2017年12月27日二十四时止。”2017年12月8日人保**分公司出具非车险全打保单批单，将原保单终止日期改为2018年2月26日24时。2018年2月14日人保**分公司将保单终止日期改为2018年6月25日24时。

**向本院提交瑞丰建业公司出具的《证明》，载明“兹证明**在我公司承包的内蒙古大唐国际再生资源开发有限公司堆料场封闭建设工程项目中于2018年4月2日施工过程中不慎摔伤”。**提交瑞丰建业公司出具的《职工考勤登记表》，显示2018年3月**总工合计9天。**向本院提交中日友好医院出具的《中央医疗住院收费票据》，显示住院时间为2018年4月6日至2018年4月27日，住院天数21天，花费合计531067.56元。

人保**分公司向本院提交《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012款）》及《人身保险伤残评定标准》，该保险条款第2.1.2残疾保险责任载明“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金......”。**对上述保险条款及评定标准均不认可，认为瑞丰建业公司及**均不清楚该条件及评定标准的内容，亦未收到过上述文件，该条款中涉及免除保险人责任的条件不产生效力。瑞丰建业公司表示，对上述保险条款，该单位没有收到，不知晓其中内容。

本院依据原、被告申请，经**市中级人民法院委托，北京明正司法鉴定中心于2021年11月17日出具北京明正【2021】临鉴字第1229号司法鉴定意见书，该鉴定意见书第五项、分析说明中记载“......2018年4月2日，被鉴定人**因高空坠落受伤，伤后进行体格检查、影像学摄片及手术探查，主要诊断为：创伤性休克，右侧8-11肋骨骨折，双侧肱骨骨折，第7颈椎骨折，腰5椎体左侧横突骨折，骨盆骨折，右侧髋臼骨折，肝挫伤，脾损伤，胸腔积液，急性肾衰竭，急性失血性休克，双侧创伤性湿肺等......2.在《人身保险伤残评定标准》（JR/T0083-2013）各伤残等级细则中，未见与被鉴定人肾衰竭相匹配的条款，且该标准亦未说明遇有标准中未列入的致残情形，可以比照相似等级的条款进行评定，故参照本标准，其肾衰竭无法予以伤残评定......”，第六项鉴定意见为：被鉴定人**参照《人体损伤致残程度分级》，构成二级伤残；参照《人身保险伤残评定标准》，肾衰竭无法予以伤残评定，肋骨骨折构成十级伤残。原告**为此支出鉴定费2250元，为本次鉴定在北京博仁医院支出检查费等293.51元。

本院认为，第三人在被告处投保的建筑施工人员团体意外伤害保险是双方真实意思表示，保单内容未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，双方均应按照该保险单的约定履行各自义务。原告系该保险单约定内蒙古大唐国际再生资源开发有限公司堆料场施工的工人，第三人对此予以认可，原告在保险期间在上述施工现场受伤，在原告出现理赔事项时在保险赔偿范围内理应予以赔付。被告辩称应按照保险行业评残标准评定伤残，并据保险条款按比例给付保险金。本案按何种标准评定伤残将决定被告保险公司保险责任全部或部分被免除的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，且根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，本案中，被告保险公司未能举证证实对第三人就团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）中有关免除保险人责任条款的内容履行了明确的说明义务，且被告依据的2.1.2残疾保险责任条款亦未作出足以引起投保人注意的提示，故应由被告保险公司承担不利的法律后果。依据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第九条“民法典施行前订立的合同，提供格式条款一方未履行提示或者说明义务，涉及格式条款效力认定的，适用民法典第四百九十六条的规定。”《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定“......提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理据与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容”，被告向本院提交的《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012款）》及《人身保险伤残评定标准》，原告在庭审质证时亦对其关联性不予认可，故本院认定“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金......”，该条款不应成为保单的内容。同时，参照《人身保险伤残评定标准》，原告肾衰竭无法予以伤残评定，对原告造成的后果而言有违公平原则，鉴定机构按照《人体损伤致残程度分级》并无不妥，原告构成伤残等级二级。根据保险单记载，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额500000元，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元。原告据此可获得医疗费补偿保险金额50000元和因残疾给付保险金500000元，合计550000元。被告人保**分公司应对上述金额承担保险责任。关于鉴定费及因鉴定发生的检查费用，属于本案为查清案件事实，必要合理发生的费用，故本院予以支持。

民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。民法典施行前的法律事实持续至民法典施行后，该法律事实引起的民事纠纷案件，适用民法典的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。

综上所述，对原告的诉讼请求合理的部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、第九条，《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司**市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告**保险金人民币550000元、鉴定费等人民币2543.51元；

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

案件受理费（已减半收取）1532元，由被告中国人民财产保险股份有限公司**市分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省**市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向河北省**市中级人民法院在线提交上诉状。

审 判 员　　王　健

二〇二二年五月六日

法官助理　　吴雨轩

书 记 员　　李　玥