某某、惠州市春满园园林绿化有限公司与中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

广东省惠州市惠城区人民法院

民事判决书

（2015）惠城法民二初字第10号

原告一***，男，汉族。

委托代理人***，系广东宝晟律师事务所律师。

原告二惠州市春满园园林绿化有限公司，住所：惠州市江北文明一路中信城市时代。

法定代表人：***。

委托代理人***，系广东宝晟律师事务所律师。

委托代理人冼春娣，系该公司员工。

被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司，营业场所：惠州市江北投资大厦六楼。

负责人：***。

委托代理人***，系该公司职员。

原告***、惠州市春满园园林绿化有限公司诉被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2015年2月2日公开开庭进行了审理。原告***、惠州市春满园园林绿化有限公司的委托代理人***、冼春娣，被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司的委托代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

当事人诉辩意见

原告***、惠州市春满园园林绿化有限公司诉称，2013年3月1日，原告***入职原告惠州市春满园园林绿化有限公司（以下简称春满园公司）担任绿化养护工作。2014年3月8日，春满园公司为本公司69名员工向被告投保了团体人身意外伤害保险，在投保人员清单中登记的是原告***的同音姓名“刘双富”。上述保险的保险费为13800元，险种包含团体人身意外伤害保险每人保额200000元、附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保额9000元、附加意外伤害医疗保险每人保额30000元，保险期间为2013年3月9日0时至2014年3月8日24时止。原告春满园公司按约向被告支付了保险费。2013年9月23日，原告***在工作过程中意外被树枝砸伤，***受伤后立即被送往惠州市中心人民医院住院治疗，***的伤情被诊断为：1左额叶及双侧基底节区脑挫裂伤并血肿形成；2右侧额颞顶部硬膜下血肿；3创作性蛛网膜下腔出血；4头面部软组织挫伤；5右耳出血；6颈3-4棘突骨折。2014年4月21日，***出院，共住院210天，春满园公司为***支付医疗费共计254026元。在意外事故发生当日，原告春满园公司就向被告报案出险，并且被告曾派工作人员前往医院核实原告***受伤的事实，但是被告以投保人员清单中登记的“刘双富”与受伤的***并非同一人为由拒绝理赔。2014年5月21日，***向贵院起诉要求春满园公司赔偿人身损害损失（案号：2014惠城法民一初字第1311号）。***经司法鉴定构成一级伤残，贵院于2014年8月4日开庭审理该案，根据庭审查明的事实，贵院主持双方调解，最终双方达成协议，贵院于2014年9月30日作出2014惠城法民一初字第1311号民事调解书，确认***与“刘双富”是同一人及***构成一级伤残的事实，同时明确除在医院治疗期间已支付的各项费用（含医疗费254026元、护理费、生活补助费等）外，春满园公司再向原告***支付各项人身损害赔偿款和垫付团体人身意外伤害保险款共计人民币伍拾肆万元，并约定***人身意外伤害的保险权益全部归在春满园公司享有。现调解书已生效并实际履行。本案事故发生保险期间内，在保险事故发生后，被告一直拒绝理赔。原告***作为被保险人，其因意外伤害导致的人身损害损失已经超出239000元的保险限额，并且生效法律文书和公安机关证明均可证实原告***与“刘双富”是同一人，被告拒绝理赔的理由不成立，被告应当按约在保险限额内进行赔付。综上所述，为维护原告合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第108条的规定，现特向贵院提起诉讼，请求：1、判决被告向原告惠州市春满园园林绿化有限公司支付保险赔偿金239000元；2、判决被告承担本案全部诉讼费用。

被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司辩称：一、本案的诉请，根据法律规定，赔偿作为保险人只能赔偿合理的损失给被保险人，这里指的被保险人是合同约定的被保险人，在此案涉及的被保险人名录中并没有原告的身份，故本案存在投保人或被保险人在投保时存在没有如实告知的义务，根据保险合同的约定，被保险人故意没有告知对事故发生存在严重影响的，保险人对合同解除前发生的事故不承担赔偿或者赔付保证金的责任，请注意，此案的第一原告与投保人清单第54号的身份证号不同，本案应当查清相应的事实。二、原告的诉请损失应当根据合同约定及免赔率重新核定，两原告的调解协议不能直接作为理赔的依据。

查明的案件事实

经审理查明，2013年3月8日，原告为本公司员工向被告购买了《团体人身意外伤害保险单》，约定：被保险人人数69人（被保险人清单第54号为“刘双富”），团体人身意外伤害保险金额16491000元，团体人身意外伤害保险每人保额20万元，附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保额9000元，附加意外伤害医疗保险每人保额3万元，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例90%，附加意外住院补贴医疗险对每名被保险人每天补贴金额为50元，给付天数按条款规定计算，保险期间为2013年3月9日至2014年3月8日。2013年9月23日，原告***在工作中被树枝砸伤伤住院，于2014年4月21日出院。2014年5月21日，***以提供劳务者受害责任纠纷为由起诉惠州市春满园园林绿化有限公司，案件审理过程中，***的儿子***委托广东西湖司法鉴定所对***的外伤与疾病的关系、伤残等级评定进行鉴定，鉴定结论：1、***的损失与本次意外存在直接因果关系；2、***四肢瘫（三肢以上肌力3级以下），构成I（壹）级伤残。经法院主持调解，***与惠州市春满园园林绿化有限公司双方签订了《民事调解书》，达成一致调解意见：惠州市春满园园林绿化有限公司赔偿***各项费用合计54万元，***同意将其在保险公司因人身意外伤害而享有的全部权益归惠州市春满园园林绿化有限公司享有。随后，惠州市春满园园林绿化有限公司通过中国建设银行分两次将54万元赔偿款支付给了***。

另查明，2014年9月29日，湖南省宁远县公安局出具一份《证明》，证明“***”与“刘双富”是同一人。

裁判理由和结果

本院认为，原告惠州市春满园园林绿化有限公司为本公司员工向被告购买的《团体人身意外伤害保险单》是以人的身体及其部分为保险标的，属于人身保险范畴，符合人身保险法律关系特征，当事人在履行合同过程中发生的争议，依照最高人民法院颁布的《民事案件案由规定》（法（2011）41号），本案案由应确认为人身保险合同纠纷。原、被告之间签订的《团体人身意外伤害保险单》系双方真实意思表示，属合法有效的人身保险合同，双方应按合同约定的条款履行各自的义务。根据《中国人民共和国保险法》第十六条的规定：“……投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费……”被告辩称原告故意没有告知被保险人真实身份信息，被保险人清单中没有原告***的身份，所以不承担赔偿或赔付保险金的责任。原告提供一份由湖南省宁远县公安局出具的《证明》，证明“***”与“刘双富”是同一人。湖南省宁远县公安局是户籍管理部门，对其辖区内的居民户籍具有管理权，因此本院采信该份证据，认定本案原告“***”是被保险人清单第54号“刘双富”。原告***以“刘双富”的身份入职原告惠州市春满园园林绿化有限公司工作，原告惠州市春满园园林绿化有限公司作为投保人，向被告投保时并不清楚“刘双富”的身份信息有误，因此惠州市春满园园林绿化有限公司主观上不存在故意或者重大过失不履行如实告知义务。

被告认为***的评残报告适用的不是合同约定的标准，根据现有资料无法进行伤残金的给付，因此被告不予赔偿。***的《司法鉴定意见书》系由广东西湖司法鉴定所出具的报告书，广东西湖司法鉴定所是依法成立并具有相关资质的鉴定机构，虽然被告不认可依据该份《司法鉴定意见书》给付保险金给原告，但是被告未在法定期限内向本院申请鉴定，故本院采纳该份《司法鉴定意见书》的结论，认定***：1、***的损失与本次意外存在直接因果关系；2、***四肢瘫（三肢以上肌力3级以下），构成I（壹）级伤残。原告***在（2014）惠城法民一初字第1311号案中已将其在保险公司因人身意外伤害而享有的全部权益转移给惠州市春满园园林绿化有限公司。因此，被告应当按照《团体人身意外伤害保险单》的约定，向原告惠州市春满园园林绿化有限公司赔偿团体人身意外伤害保险金20万元、附加意外伤害住院补贴医疗保险金9000元、附加意外伤害医疗保险金（30000元-100元）＊90%=26910元，以上款项合计235910元。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：

被告中华联合财产保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起十五日内在向原告惠州市春满园园林绿化有限公司支付保险金235910元。

本案受理费4886元、减半收取即2443元，由原告惠州市春满园园林绿化有限公司负担43元，由被告华安财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担2400元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。

代理审判员***

二〇一五年三月四日

书记员***