***、***等与太平养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

广东省广州市越秀区人民法院

民事判决书

（2017）粤0104民初13194号

原告：***（兼原告***的法定代理人），女，1975年3月16日出生，汉族，身份证住址广州市增城区。

原告：***，男，2001年6月3日出生，汉族，身份证住址广州市增城区。

原告：***，男，1945年8月16日出生，身份证住址广州市增城区。

原告：***，女，1947年2月17日出生，汉族，身份证住址广州市增城区。

上述四原告共同委托代理人：***，广东金山石律师事务所律师。

上述四原告共同委托代理人：**新，广东赵江新律师事务所律师。

被告:太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广州市越秀区。

负责人：***。

委托代理人：宋筠、***，广东宏港律师事务所律师。

第三人：广东华路交通科技有限公司，住所地广州市白云区。

法定代表人：***。

委托代理人:**、牛远瑛，该公司职员。

原告***、***、***、***与被告太平养老保险股份有限公司广东分公司、第三人广东华路交通科技有限公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。四原告的共同委托代理人***，被告的委托代理人宋筠，第三人的委托代理人**、牛远瑛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：第三人为其职员黄伯存在被告处投保险种代码112保险险种名称为“太平盛世团体重大疾病保险”，险种代码201保险险种名称为“太平盛世团体一年定期寿险（疾病身故)”的人身保险。第三人投保时被告并未尽到审查投保人的职工是否可以承保的义务，仍然为***承保了相应疾病保险。后在保险期内被保险人***因患重大疾病身故，出现保险事故后，被告却以除外责任为借口拒绝支付保险金。现起诉请求判令：1、被告支付重大疾病保险金30万元、疾病身故保险金5万元及逾期付款违约金（违约金自2016年8月10日起至付款之日止，按中国人民银行规定的金融机构计收逾期贷款利率的标准计算）；2、被告支付本案全部诉讼费用。

被告辩称：原告主体资格不能确定，保险合同没有指定受益人，故应以被保险人的法定受益人作为受益人。原告没有证据表明原告属于符合资格的继承人。本保险合同中被保险人***早在2010年已经被确诊有肝硬化失代偿期等多种疾病多次住院，这是在投保前患有的严重疾病，属于被告及第三人之间保险协议中约定的不承担保险责任的情形。

第三人述称：对于被告是否予以理赔由法院认定。

经审理查明：2015年12月28日，第三人作为投保人与被告签订保险期间自2016年1月1日零时起至2016年12月31日二十四时止的团体人身保险合同，被保险人为包括黄伯存在内的第三人员工。保险险种名称为“太平盛世团体重大疾病保险”及“太平盛世团体一年定期寿险”，保险金额分别为每人300000元、每人50000元。太平盛世团体重大疾病保险条款第五条责任免除中第5点标示“被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状”，责任免除事项均有加黑加粗予以提示。在庭审中，第三人经询问表示被告有就责任免除部分向其进行释明。

同时，第三人与被告签订《广东华路交通科技有限公司员工福利保险协议》，其中第六条特别约定条款：被保险人因投保前已确诊的疾病及其并发症而导致的重大疾病、疾病身故、女性疾病、住院医疗属于除外责任；被保险人因投保前已确诊的先天性疾病、遗传性疾病、以及上述疾病的并发症而导致的重大疾病、疾病身故、女性疾病、住院医疗属于除外责任；51岁（含）（高层管理人员）以上提供个人健康告知，不需要提供团体健康告知。保险合同约定的二十五种重大疾病其中第十种：慢性肝功能衰竭失代偿期，须满足下列全部条件：持续性黄疸、腹水、肝性脑病、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

2016年6月23日至2016年7月14日，***因乙型××后肝硬化失代偿期：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血脾功能亢进在中山大学附属第三医院岭南医院住院治疗。2016年7月16日，***因肝衰竭在医院死亡。***亲属向被告递交理赔申请，要求被告支付“太平盛世团体重大疾病保险”保险金300000元及“太平盛世团体一年定期寿险”保险金50000元。2016年8月10日，被告出具理赔结案通知，拒绝赔付，拒赔原因：根据被告与第三人保险协议中特别约定条款：被保险人因投保前已确诊的疾病及其并发症而导致的重大疾病、疾病身故、女性疾病、住院医疗属于除外责任。***本次因“××肝硬化失代偿期”就诊，根据医院病案记录显示，该被保险人7年前已确诊为××肝硬化失代偿期，故此次就诊为投保前已确诊的疾病导致的重大疾病和疾病身故。

原告认为被告拒绝赔付的行为损害了原告的合法权益，故诉至本院。

被告在诉讼中提供了***的病案材料，以证明被保险人***早于2010年已经被确诊患有肝硬化失代偿期，并因此多次住院，已经符合特别约定免除理赔范围。原告对上述证据真实性、合法性没有意见，关联性有意见，这不能证明***所患的疾病为25种疾病中的其中第10种疾病，不属于被告免除责任的范围。

黄伯存的病案材料记载：2010年12月8日至2010年12月9日，黄伯存在增城市中医医院住院治疗，诊断：1、肝硬化失代偿期，侧支循环形成；2、失血性休克；3、慢性乙型××；4、中度贫血。2010年12月9日至2010年12月21日，***在南方医科大学南方医院住院治疗，诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血；2、门静脉高压征；3、××后肝硬化失代偿期；4、脾大伴功能亢进；5、慢性××;6、双××症；7、失血性贫血。2013年12月22日至2013年12月27日，黄伯存在增城市人民医院住院治疗，诊断：1、食管胃底静脉曲张破裂出血；2、××后肝硬化失代偿期；3、失血性贫血（轻度）；4、右肾结石；5、脾切除术后；6、慢性浅表性胃炎。2016年6月20日至2016年6月23日，黄伯存在增城市人民医院住院治疗，诊断：1、××后肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，腹水，脾脏切除；2、右肾结石。

另查明，原告***、***、***、***分别是***的妻、子、父、母。

本院认为：原告***、***、***、***分别是***的妻、子、父、母，是***的法定第一顺序继承人，四原告是本案的适格主体。

太平盛世团体重大疾病保险条款第五条责任免除中第5点标示“被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状”，责任免除事项均有加黑加粗予以提示。在庭审中，第三人经询问表示被告有就责任免除部分向其进行释明。此外，第三人与被告签订《广东华路交通科技有限公司员工福利保险协议》，其中第六条特别约定条款：被保险人因投保前已确诊的疾病及其并发症而导致的重大疾病、疾病身故、女性疾病、住院医疗属于除外责任。因此，上述责任免除条款应为合法有效的条款，对保险合同的各方有约束力。

根据***的病案材料记载，黄伯存在2010年已经被确诊患有肝硬化失代偿期及多种严重疾病，并因此多次住院，该疾病及其并发症与保险合同约定的二十五种重大疾病其中第十种：慢性肝功能衰竭失代偿期的病征基本相同，退一步说，即使病征不完全一致，但该疾病及其并发症对慢性肝功能衰竭失代偿期有直接影响，综合分析判断，根据太平盛世团体重大疾病保险条款第五条责任免除中第5点标示“被保险人在投保前已罹患的疾病或已出现的症状”，以及被告与第三人保险协议中特别约定条款：被保险人因投保前已确诊的疾病及其并发症而导致的重大疾病、疾病身故、女性疾病、住院医疗属于除外责任，黄伯存本案因“乙型××后肝硬化失代偿期：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血脾功能亢进”就诊，此次就诊为投保前已确诊的疾病导致的重大疾病和疾病身故，原告主张的保险事故属于被告责任免除范围，被告予以拒赔符合双方之间的合同约定，故原告要求被告支付重大疾病保险金30万元、疾病身故保险金5万元及逾期付款违约金的诉讼请求本院不予支持，应予驳回。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十四条的规定，判决如下：

驳回原告***、***、***、邓春兰的全部诉讼请求。

本案受理费6550元，由原告***、***、***、邓春兰负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状的次日起七日内，按照不服本判决部分的上诉请求数额，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。

审判长***

人民陪审员***

人民陪审员***

二〇一七年十二月二十一日

书记员***