天安财产保险股份有限公司、四川中世锦华建设工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

四川省成都市中级人民法院

民事案件判决书

（2021）川01民终5125号

上诉人天安财产保险股份有限公司（以下简称天安财保公司）与被上诉人四川中世锦华建设工程有限公司（以下简称中世锦华公司）、天安财产保险股份有限公司成都中心支公司高新区营销服务部（以下简称天安财保高新区营销服务部）、天安财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称天安财保成都中心支公司）保险纠纷一案，不服四川省成都高新技术产业开发区人民法院（2020）川0191民初7970号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

天安财保公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法查明事实改判天安财保公司不向中世锦华公司支付保险金60,000元；2.本案一、二审诉讼费由中世锦华公司承担。事实和理由：1.中世锦华公司要求天安财保公司支付保险金是基于双方之间的保险合同，而该保险合同明确约定人身损害的伤残鉴定标准适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发201388号）。中世锦华公司依照以《人体损伤致残程度分级》为标准作出的鉴定结论给予案外人伤残赔偿金，一审法院以此直接判决天安财保公司向中世锦华公司支付伤残赔偿金是错误的，违反案涉保险合同约定。2.天安财保成都中心支公司和天安财保高新区营销服务部在一审中均向一审法院申请重新鉴定，一审法院不予准许，违反《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条关于应当重新鉴定的情形的法律规定。同时，天安财保公司提交书面意见认为，根据中世锦华公司提供的案外人病例及伤残鉴定报告，案外人系因“左股骨粗隆间骨折”遗留左髋关节功能丧失而构成的十级伤残，但根据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）7.5下肢的结构损伤，足功能或者关节功能障碍构成十级伤残必须达到“其骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”，显然中世锦华公司提交的证据并未显示案外人的骨折累及关节面伤情，故案外人伤残不构成十级。

中世锦华公司辩称，1.一审判决认定的鉴定标准并无不当。《人体损伤致残程度分级》是最高人民法院、最高人民法院检察院、公安部等部门以公告形式发布的，于2017年1与1日起施行，该鉴定标准的法律效力高于天安财保公司提出的行业标准，依据此标准进行鉴定符合法律规定。2.中世锦华公司主张的赔偿金额未损害天安财保公司的权益，也未超出保单约定的赔付标准，应依法予以支持。本案鉴定意见系中世锦华公司在（2020）川0521民初2547号案件中对原鉴定意见推翻后进行重新鉴定的结果，已充分减少天安财保公司的理赔负担。在2547号案中伤者唐先寿起诉时提交四川临港司法鉴定所出具的鉴定书，鉴定结果为九级伤残，基于此其诉求赔偿金额合计为175,894.4元，经中世锦华公司提出异议后重新鉴定，由四川中证法医学司法鉴定所出具鉴定意见书，鉴定结果为十级伤残,为减少天安财保公司的理赔负担，中世锦华公司已充分抗辩，以61,176元的赔偿金额调解结案。另，本案中世锦华公司要求理赔的依据是其垫付的医疗费用以及经调解结案的赔付总额，并非系依据伤残等级鉴定的结论，若依鉴定结论，则赔付金额远远超过中世锦华公司起诉的金额。综上，一审判决并无不当，应依法予以维持。 天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司未发表意见。

中世锦华公司向一审法院起诉请求：1.天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司、天安财保公司在团体人身意外险的限额内向中世锦华公司支付保险赔偿款94,004.54元；2.案件受理费由天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司、天安财保公司承担。

一审法院经审理查明的事实：2019年10月10日，中世锦华公司在天安财保公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险保险单（保险单号：650313111152019000××××），该保险单载明：投保人为中世锦华公司，建工项目名称为合什镇万**村贫困村道路建设工程，伤残表适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号），保险期间自2019年10月11日零时起至2019年12月10日二十四时止。承保方案：建筑工程团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、残疾、烧汤伤，每人保险金额800000元；建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，免赔额100，给付比例80%，每人保险金额80000元。保险金额总计17600000元，保险费总计7950元。被保险人在建筑工程发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔偿金额在10000元以上的，理赔时应提供建筑安全监督管理部门出具的事故证明。在保险合同载明的意外伤害医疗赔偿限额内，保险公司对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担保险责任，对于一次事故中被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。保险期限以工程完工时间为准，但最晚不超过保险合同载明的保险期限。若保险期限结束时，工程仍不能竣工的，投保人需在保险期限结束之前向保险人提交书面延期申请并取得保险人同意，保险人承担相应保险责任，否则保险公司不承担保险到期后的任何责任。被保险人须与投保人有劳动关系，否则保险人不承担保险责任。上述保险单签单机构载明：“天安财产保险股份有限公司成都中心支公司高新区营销服务部”，加盖“天安财产保险股份有限公司保单专用章”。 2019年10月10日，中世锦华公司向天安财保成都中心支公司转账支付保险费7,950元。 2019年11月23日，案涉保险单终保日期由2019年12月10日修改为2020年1月10日。 2019年12月14日，合什镇万**村贫困村道路建设工程项目施工过程中工人唐先寿在操作搅拌机时摔伤，被送医救治。中世锦华公司提交的《出院证》载明唐先寿左股骨粗隆间骨折（粉碎性骨折）。唐先寿治疗期间产生医疗费用32,828.54元。 2020年5月21日，四川省宜宾市叙州区人民法院受理唐先寿与中世锦华公司、刘家银提供劳务者受害责任纠纷一案【案号：（2020）川1521民初2547号】，诉前叙州区人民法院委托四川中证法医学司法鉴定所对唐先寿的伤残等级及后续医疗费进行评定。四川中证法医学司法鉴定所于2020年4月17日出具《司法鉴定意见书》（川中证鉴【2020】临鉴字第197号）载明：1.被鉴定人唐先寿因外伤致左股骨粗隆间骨折，现遗留左髋关节功能丧失36.2%，评定为十级伤残；2.后续医疗费约需13,000元。后该案当事人调解达成协议，（2020）川1521民初2547号调解书载明：一、中世锦华公司、刘家银赔偿唐先寿因提供劳务受害造成的各项损失共计61,176元，此款分二期支付，定于2020年6月30日前支付40,000元，定于2020年7月31日前付21,176元；二、唐先寿自愿放弃本案其他诉讼请求。 中世锦华公司提交了唐先寿出具的《情况说明》，载明：本人唐先寿，于2019年11月20日在中世锦华公司承包的合什镇万**村贫困村道路建设工程项目上务工，在2019年12月14日维修搅拌机时不慎摔伤，医疗费用32,828.54元已由中世锦华公司垫付，后续赔偿项目经四川省宜宾市叙州区人民法院（2020）川1521民初2547号民事调解书确认金额合计为61,176元，本人于2020年6月30日收到中世锦华公司支付的现金40,000元，剩余款项于2020年7月31日前付清，因中世锦华公司购买了建筑工程团体人身意外伤害保险，现本人自愿将保险理赔权益转让给中世锦华公司。中世锦华公司另于2020年7月30日向唐先寿转账支付赔偿款21,176元。 以上事实，有当事人一审庭审陈述、建筑工程团体人身意外伤害保险保险单、《住院费用汇总清单》《民事调解书》《情况说明》《司法鉴定意见书》、转款凭证等予以佐证。

一审法院认为，中世锦华公司与天安财保公司达成的保险合同关系系双方自愿协商的真实意思表示，未违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，对双方均具有法律约束力。保险期间内，中世锦华公司投保的工程项目施工过程中工人唐先寿意外受伤致残，中世锦华公司为被保险人唐先寿垫付医疗费用并向其支付赔偿金后，有权要求被投保人天安财保公司支付相应款项。关于中世锦华公司要求天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司、天安财保公司支付保险赔偿款的诉请，因天安财保公司系案涉保险合同相对方，天安财保高新区营销服务部的出单行为及天安财保成都中心支公司收取保费的行为均为被投保人天安财保公司内部的业务分配和执行行为，就中世锦华公司主张的保险赔偿款，一审法院确认为由天安财保公司向中世锦华公司支付。关于赔偿款的金额问题，中世锦华公司诉请金额包含垫付的医疗费32,828.54元、赔偿金61,176元。关于医疗费32,828.51元，根据案涉保险单约定，在扣除100元绝对免除额后，按80%比例给付医疗保险金，故天安财保公司应支付中世锦华公司的意外伤害医疗保险金为26,182.8元【（32,828.51元-100元）*0.8=26,182.8元】；关于赔偿金61,176元，系（2020）川1521民初2547号案件中经法院调解书确认的中世锦华公司、刘家银应向唐先寿赔偿的金额，中世锦华公司陈述其中包含赔偿金60,000元、诉讼费1,176元。关于天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司抗辩称（2020）川1521民初2547号案件伤残等级评定所依据的《人体损伤致残程度分级》标准并非双方在保险单中约定的《人身保险伤残评定标准》（行业标准），向一审法院申请重新鉴定的意见，一审法院认为，中世锦华公司提交的所依据《人体损伤致残程度分级》进行的鉴定符合法律规定，本案并无重新鉴定的必要。关于天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司同时抗辩称该金额60,000元系参照侵权标准计算所得，本案为合同法律关系，应按照合同法规定进行赔付的意见，一审法院认为，中世锦华公司主张的60,000元未超出案涉保险单约定的赔付标准，且中世锦华公司提交的证据亦足以证明中世锦华公司与案外人的协商赔付并未损害天安财保公司的权益，对天安财保高新区营销服务部、天安财保成都中心支公司该意见，一审法院不予采纳。关于中世锦华公司主张的（2020）川1521民初2547号案件中所产生的诉讼费1,176元，该款项不属于保险单约定的赔付范围，对该金额，一审法院不予支持。 综上，对中世锦华公司主张保险赔偿款94,004.54元的诉请，一审法院予以确认为：天安财保公司向中世锦华公司支付建筑工程团体人身意外伤害保险金60,000元、建筑工程团体人身意外伤害医疗保险金26,182.8元，合计86,182.8元。一审法院依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条判决：一、天安财保公司于判决生效之日起十日内向中世锦华公司支付保险金86,182.8元；二、驳回中世锦华公司的其他诉讼请求。一审案件受理费1,075元，由天安财保公司负担。

本院认为，中世锦华公司向天安财保公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，并按约交纳了保费，保险合同依法成立。该保险合同系各方当事人的真实意思表示，且未违反法律及行政法规的强制性规定，应属合法有效，对各方当事人均产生约束力。故本案案涉事故被保险人唐先寿的伤残等级评定，应按照合同约定采用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行评定。 唐先寿因案涉事故致残程度经另案人民法院委托四川中证法医学司法鉴定所进行鉴定，该司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（川中证鉴【2020】临鉴字第197号）载明鉴定结论为“被鉴定人唐先寿因外伤致左股骨粗隆间骨折，现遗留左髋关节功能丧失36.2%”，该结论是鉴定人根据案涉事故中唐先寿的病史及影像学检查资料，结合法医临床检验所得，天安财保公司并未对该部分提出异议，且本案未有证据足以推翻上述鉴定结论，本院依法可直接采信。据此，比照《人身保险伤残评定标准》（行业标准）“7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”项下的伤残条目及对应评级，案涉事故中唐先寿的伤残程度完全能够对应“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”的情形，而该情形对应的伤残等级为10级，与前述《司法鉴定意见书》依照《人体损伤致残程度分级》对唐先寿的伤残等级评级一致。故本院认为，不再重新鉴定并不会减损天安财保公司的合法权益，为减轻当事人诉累，本案无须再对唐先寿伤残等级进行重新鉴定。根据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）关于伤残等级对应保险金给付比例的规定，本案唐先寿因案涉事故被评定为10级伤残，天安财保公司应当赔付的建筑工程团体人身意外伤害保险金为800,000元*10%=80,000元，中世锦华公司主张的建筑工程团体人身意外伤害保险金60,000元未超出前述赔付标准，一审法院对此予以支持并无不当，本院予以确认。 综上所述，天安财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

本院二审期间，当事人未提交新证据。 本院另查明：中国保险行业协会、中国法医学会2013年6月8日联合发布《人身保险伤残评定标准》（行业标准，中保协发（2013）88号）“7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍”项下载明“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”对应“10级”。同时，上述标准前言“3标准的内容和结构”载明：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。 本院经二审审理查明的其余事实与一审查明事实一致，本院予以确认。

驳回上诉，维持原判。 一审案件受理费的负担方式不变，二审案件受理费1,955元，由天安财产保险股份有限公司负担。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审 判 长　任文磊 审 判 员　刘一颖 审 判 员　谈光丽

法官助理　黄　瑜