邯郸鼎辉建筑安装有限公司与中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险纠纷一审民事判决书

北京市东城区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）京0101民初25897号

原告：邯郸鼎辉建筑安装有限公司，住所地河北省邯郸市磁县磁州镇建设路东段路南。

法定代表人：李海生，执行董事。

委托诉讼代理人：李篷，河北正析律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李娜娜，河北正析律师事务所律师。

被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司，营业场所北京市东城区朝阳门北大街17号。

负责人：郭少军，总经理。

委托诉讼代理人：张嘉祺，北京市逢时律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张一庆，北京市逢时律师事务所律师。

原告邯郸鼎辉建筑安装有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司保险纠纷一案，本院于2021年12月30日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原被告之委托诉讼代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告邯郸鼎辉建筑安装有限公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告理赔款766866.16元。事实和理由：原告在被告处投保雇主责任保险，期限自2021年9月4日至2021年10月3日，雇员祁×是保险合同约定的雇员之一。2021年9月30日，祁×在工作中受伤致死，原告赔偿了其家属医疗费6866.16元以及死亡和解协议赔偿款760000元。后，原告向被告申请理赔，被告拒赔，故此诉至法院。

被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司辩称，本案事故发生后，被告委派了第三方公司北京×保险公司勘查现场，走访现场人员，并出具本案的事故报告。本案涉及以下问题：第一、事故发生时，员工正在离地四米处进行防尘除锈作业，不属于保险责任范围。祁×的工作内容是钢筋安装，防尘除锈作业不符合祁×劳动合同约定的工作内容。根据投保人投保范围、保险人的保险范围、投保单和保险责任约定，原告或祁×不是按照高处作业、特种工作进行的投保，不属于保险范围，而且祁×的行为属于危险显著增加。第二、祁×不具有特种从业人员资质，按照保险法属于危险程度显著增加的情形，保险公司不应当承担责任。根据《特种作业人员安全技术考核培训规定》，属于特种作业中的高处作业，必须经过专门技术培训及考核合格，获得特种作业操作许可证，才能从事高处作业。祁×不具有高处作业的从业资质。原告非法安排祁×无证上岗，从事必须由有从业资质人员才能进行的工作，直接导致了祁×在高处作业时，从高处坠落死亡，严重违反了特种作业安全管理法等法律法规。第三、祁×在从业高处作业时，未正确佩戴安全带等安保设施，根据保险人和投保人的约定，也不应该由保险人承担赔偿责任。祁×发生事故时，使用的安全带是完好无损的，祁×在事故发生时，是未佩戴或未正确佩戴安全带。而根源在于祁×不具有特种人员从业资质，不具备高处作业的能力和资质导致的。在此种情况下产生的人身伤亡和经济损失，不应由保险公司承担责任。第四，原告应该出具安监部门出具的事故文件和社保部门出具的工伤认定等文件，而原告私自和祁×家属和解，导致原告是否与祁×有劳动关系、原告对祁×的死亡是否有责任等问题无法查明。第五，根据工伤保险条例及工伤认定办法，事故发生后，原告的法定义务是及时为祁×申报工伤工亡，向应急管理局申报相关情况，应该由人力社保局对于是否构成工伤工亡以及具体工亡情况进行查明，原告应协助祁×家属向人力社保局申报领取抚恤金，应该由行政部门作出行政行为确定，而非原告直接和祁×家属商定。是否属于保险责任、投保、承包范围应该由原告和被告确定。本案都没有工伤认定书，原告没有权利和家属签订和解协议，且在和解协议中，混淆了侵权赔偿项目、工伤工亡项目，加入了很多没有法律依据的项目，各项目的计算标准、计算依据都无法提供。第六，本案涉及的医药费赔偿，如果属于保险责任范围，应该适用免赔率90%以及免赔额100元的标准。

本院经审理认定事实如下：

案外人北京×企业管理有限公司作为投保人在被告处投保《雇主责任保险》，约定投保人和雇员工作单位作为共同被保险人，保险期限2021年9月4日至2021年10月3日，每次事故每人医疗费用限额10万元、死亡伤残80万元，其中死亡伤残无免赔，医疗费用90%给付；合同第十二款特别约定：1、2米及以上高空作业人员作业时须有如下要求及防护措施，否则不予赔付：（1）从事高处（高空）作业或楼宇墙外作业时，必须按照行业相关安全管理规定（包括但不限于正确佩戴安全绳、安全带、安装防护网架、张挂安全网、防滑措施等安全设施设备）开展作业活动，否则保险公司对可能发生的人身伤亡及医药费不承担赔偿责任。根据《高处作业分级标准》的规定，凡在有可能坠落的高处进行施工作业，当作业高度距离基准面2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业。……（3）凡施工建筑物高度超过4米时，必须随施工层在工作面外侧搭设3米宽的安全网；在无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业，必须正确使用并全程系好安全带；在陡坡施工时要拉好保险绳且保证正确使用安全绳；……4、保险责任范围内的意外事故/伤残，经双方协商一致，无需提供安监证明、高空作业证或操作证。被保险人对保险人的核定结果存在异议的，可以提供相关部门出具的证明文件，双方根据证明文件内容协商处理。……10、本保单承保人员见投保清单，如出险时所从事的工作与投保工种不符，保险人不负责赔偿。……12、理赔申请人和保单受益人为所附人员清单中对应的实际用工单位，清单中的每个人员仅对应一个实际用工单位，保险人同意清单中人员发生保险事故后，将理赔款赔付给其对应的实际用工单位。……14、雇员工作单位作为本保单的共同被保险人。另，投保单《投保人声明》部分（已加黑加粗）载明以下内容：保险人已向本人提供并详细介绍了中国人民财产保险雇主责任保险条款（2015版），并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险，上述所填写的内容均属实。北京钧韬企业管理有限公司作为投保人在上述特别约定处以及《投保人声明》处加盖公章，投保清单序号43为祁×，工种是“钢结构安装”，原告是祁×的用人单位。

2021年9月30日，祁×在从事原告承包的工程项目中从事粉刷钢结构框架时，因安全带脱钩导致摔伤，后因抢救无效死亡，原告垫付医疗费6866.16元。同日，原告和祁×的家属签署《死亡和解协议书》，约定原告一次性赔偿祁×76万元，包括但不限于医疗费、交通费、一次性救助金、一次性抚恤金、抚慰金以及生活困难补助等费用。后，原告实际支付了祁×家属76万元。

2021年9月30日，被告委托案外人北京×保险公估有限公司湖北分公司就祁×高空作业坠落死亡进行勘查取证。勘查查明祁×施工现场高约4米，祁×工作内容是在钢结构进行除尘防锈等，施工现场有架设安全网，现场遗留的安全带等设备均未损坏，祁×高空作业时佩戴有高空作业装备，故推测祁×在高空作业中存在不正确使用安全带、未正确使用安全绳等行为导致掉落死亡。最终认定本次事故系因未遵守高空作业标准，认为祁×事发时从事高空防腐工作与保单载明的钢结构安装不符，故建议保险公司拒赔。

后，原告向被告申请理赔死亡赔偿80万元及医疗费6866.16元。被告认为祁×工作时未全程系好安全带且实际工作和投保工种不符，属于保险除外责任，故不予理赔。另查，祁×未取得相关特种行业作业资质。

本院认为，原告通过北京×企业管理有限公司向被告投保雇主责任保险，被告承保了涉案保险，现原告在投保清单中的雇员祁×在工作中从高处坠落，发生了保险事故，属于雇主责任保险应予赔偿的范围。本案的争议焦点在于，特别约定条款是否对被保险人产生法律效力，本案的保险事故是否属于保险公司责任免除的范围。

本案中，被告提交了投保单，投保单载明了特别约定条款。其中，关于高空作业部分进行了详细的约定，包括用工单位应尽的安全防护义务，如凡施工建筑物高度超过4米时，必须随施工层在工作面外侧搭设3米宽的安全网；在无法采用架设安全网等防护措施时，在3米以上高处作业，必须正确使用并全程系好安全带，在陡坡施工时要拉好保险绳。用工单位及员工违反上述约定，保险公司不承担赔偿责任。从特别条款约定的内容来看，其中包括了保险责任免除的内容，对此被告具有解释说明义务。本案的投保人北京钧韬企业管理有限公司在投保单中特别约定及投保人声明部分加盖公章，可以证明被告已对特别约定责任免除条款履行了明确说明义务。

涉案保险事故发生时，祁×的工作内容是对钢结构进行除尘防锈等，并未明显违反保险合同中对于“钢结构安装”的工种约定。祁×的施工地点为高处，原告任用未取得特种作业资质的祁×进行高空作业，增加了事故发生的风险，原告对此存在过错。但需指出，被告提供的公估报告显示保险事故事发施工现场有架设安全网、祁×高空作业时佩戴有高空作业装备，故推测祁×在高空作业中存在不正确使用安全带、未正确使用安全绳等行为导致掉落死亡，这里用的是“推测”并非“认定”，二者含义完全不一样；另，虽然祁×未取得特种作业资格证，但被告明知其从事的工种为“钢结构安装”，现并无证据证实被告已对相关人员是否应具备特种作业人员资格证书作出必要说明、审核，无法确认投保人已对于免责条款的中“被保险人的故意行为或者重大过失”是否应当包括相关人员不具备特种作业人员资格证书充分理解。根据现有证据及前述分析，祁×死亡虽为不慎高坠，但致死原因究竟是未取得相关资质还是意外，尚无法最终明确认定；在无证据证实被告已对相关人员是否应具备特种资质作出必要说明、审核的情况下，原告任用未取得相关资质人员并导致其死亡，是否属于被保险人存在故意或者重大过失故保险人不负赔偿责任的情形，同样无法明确认定。按照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持，故本院酌定被告应付50%赔偿比例。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第六十五条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第二十五条的规定，判决如下：

一、被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告邯郸鼎辉建筑安装有限公司383433.08元；

二、驳回原告邯郸鼎辉建筑安装有限公司的其他诉讼请求。

案件受理费5734.33元，由原告邯郸鼎辉建筑安装有限公司负担2867.33元（已交纳），被告中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司负担2867元（于本判决生效之日起十日内支付给原告邯郸鼎辉建筑安装有限公司）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京金融法院。逾期未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

审 判 员　李成博

二〇二二年四月十八日

法官助理　李　明

书 记 员　王欣欣