某某、中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

阜新市细河区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）辽0911民初1114号 原告***，男，1963年12月25日出生，汉族，住阜蒙县。 委托诉讼代理人田雨时，阜蒙县东梁法律服务所法律工作者。 被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司，营业场所阜新市经济技术开发区中华路西段164号。 负责人***，系公司总经理。 委托诉讼代理人***，系辽宁方祥律师事务所律师。 第三人盐城君安建设工程有限公司，住所地盐城市城南新区黄海街道钱江财富广场1幢1-1101室-56号。 法定代表人***，系公司总经理。 委托诉讼代理人***，系该公司辽宁省业务负责人 原告***与被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2021年5月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人田雨时，被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司的委托诉讼代理人***、第三人盐城君安建设工程有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 ***向本院提出诉讼请求：一、请求人民法院依法判令被告赔偿原告意外伤害保险各项费用211948.38元；二、本案全部诉讼费用由被告承担；事实和理由：2020年10月14日12时左右，原告在盐城君安建设工程有限公司承建的阜新亚凯医药科技有限公司一车间厂房工地砌砖时不慎从高处摔下，造成原告受伤不能活动，事故发生后，原告即被送到阜新市第二人民医院（妇产医院）进行救治，诊断为1、L4椎体爆裂骨折2、Ll、L2、L3、L4左侧横突骨折3、腰部软组织损伤4、腰部脊髓损伤、5、创伤性××、肺部感染6、腹部损伤，共住院18天。原告系盐城君安建设工程有限公司工程部工人，盐城君安建设工程有限公司在中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，投保单为：PECJ202021090000000014，原告受到意外伤害发生保险期间内，根据保险合同约定，被告应全额赔偿原告的合理合法的各项经济损失。原告已向被告提交相关的理赔材料，但被告拒绝按照保险合同约定向原告支付理赔款。为了维护原告的合法权益，原告依法诉至贵院，请求人民法院依法支持原告的全部诉讼请求。 中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司辩称：第三人在我司投保了建筑施工人员团体意外伤害险，根据该保险意外身故残疾给付，每人保险限额28万元，意外医疗费用每人限额2万元，每次事故门诊急诊限额500元，免赔额100元，给付比例80%。对原告伤残鉴定我司保留七日申请重新鉴定的权利。其他意见质证时发表。 第三人盐城君安建设工程有限公司陈述：我司在保险公司投保了，应由保险公司承担赔偿责任，我司已经向原告垫付了医疗费6万元。伤残等待遇已经支付给原告，即使保险公司承担保险责任，也是保险公司把钱给我公司。 本院经审理认定事实如下：原告***系第三人盐城君安建设工程有限公司工程部工人。2020年10月14日，原告***在阜新亚凯医药科技有限公司一车间厂房建筑施工时不慎跌落。 事故发生后，原告***立即被送至阜新市第二人民医院住院治疗，主要诊断为：腰椎骨折L4，其他诊断为：腰骶横突出骨折、腰部软组织损伤、腰部脊髓损伤、创伤性××、肺部感染、腹部损伤。于2020年11月1日出院，住院治疗18天，其中一级护理15天，二级护理3天，共支付医疗费61370.57元。第三人盐城君安建设工程有限公司支付医疗费60000元，原告***自行支付1370元。2020年10月26日，原告***遵医嘱购买胸椎支具支付1450元。 2021年7月9日，经阜新市中级人民法院技术处委托，阜新诚信法医***定所出具***定意见书一份，鉴定意见为：***的伤残等级为九级。原告***支付鉴定检查费124.5元，支付鉴定费1000元。 第三人盐城君安建设工程有限公司在被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，意外身故、残疾给付每人保险金额280000元。意外医疗费用补偿每人保险金额20000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险期间自2020年7月25日零时起至2021年7月23日二十四时止。 中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款第2.12残疾保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。 《人身保险伤残评定标准》，第3条约定：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。 中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款第2.2补偿原则约定：本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。 2021年3月17日，原告***与第三人盐城君安建设工程有限公司签订《协议书》一份，协议书写明：就双方存在事实劳动关系一事，双方无异议，就工作中受伤一事也无异议，最终双方在仲裁办公室的主持下，达成调解意向，第三人盐城君安建设工程有限公司向原告支付120000元后，双方争议中止，不再就此事进行任何诉讼（费用4月10日前一次性支付到账）。 2021年5月6日，第三人盐城君安建设工程有限公司出具说明一份，写明：我公司员工***于2020年10月14日在阜新亚凯医药科技有限公司一车间厂房施工时，不慎坠落致残，我公司垫付医药费60000元，后经阜蒙县劳动仲裁厅外调解，达成协议，按伤残十级付给***一次性补助十二万元。阜新蒙古族自治县人力资源和社会保障局仲裁办公室在证明上书写情况属实字样，并加盖公章。 上述事实有诊断书、住院病案、费用清单、保险单、协议书、证明、***定意见书以及庭审笔录等材料在案为凭，经开庭质证，可以采信。 本院认为，第三人盐城君安建设工程有限公司在被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险以及中国人民财产保险股份有限公司附加建筑施工人员意外伤害医疗保险。保险期间内，第三人盐城君安建设工程有限公司的员工即原告***在施工过程中受伤，系保险合同约定的保险事故，被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司应当向原告***支付保险理赔款。原告***因本案事故所受伤残应纳入本案赔偿的合理损失为：1、医疗费用1016.52元（原告***的医疗费61370.57元，扣除第三人盐城君安建设工程有限公司支付的医疗费60000元，再扣除100元绝对免赔后按照80%的比例计算。）；2．残疾赔偿金56000元（280000×0.2）。以上费用共计57016.52元，综上所述，综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告***支付保险理赔款57016.52元； 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司阜新市分公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省阜新市中级人民法院。 审判员　邵　波 二〇二一年九月二十八日 书记员　***