和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司、乌秀丽等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

辽宁省沈阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）辽01民终1946号

上诉人（原审被告）：和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司，住所地沈阳市沈河区。

负责人：王景新，公司总经理。

委托诉讼代理人：李嘉仪，辽宁成功金盟律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：乌秀丽。

委托诉讼代理人：高强，辽宁碧玉石律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：张佳琪。

委托诉讼代理人：高强，辽宁碧玉石律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：张佳旭。

法定代理人：乌秀丽。

委托诉讼代理人：高强，辽宁碧玉石律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：王淑芝。

委托诉讼代理人：高强，辽宁碧玉石律师事务所律师。

原审第三人：沈阳华维工程技术有限公司，住所地辽宁省沈阳市浑南区。

法定代表人：徐景久，公司总经理。

委托诉讼代理人：刘天龙，系该公司员工。

上诉人和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称和谐保险公司）因与被上诉人乌秀丽、张佳琪、张佳旭、王淑芝以及原审第三人沈阳华维工程技术有限公司（以下简称华维工程公司）人身保险合同纠纷一案，不服沈阳市沈河区人民法院（2021）辽0103民初12573号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。

和谐保险公司上诉请求：1.撤销沈阳市沈河区人民法院（2021）辽0103民初12573号民事判决书中的内容并予以改判或发回原审法院重新审理，上诉标的132,900元；2.本案二审费用由被上诉人承担。事实和理由：原审法院事实认定及适用法律依据错误：1.原审法院认定的医疗费用，应当报销的部分其他保险公司已经报销过，依保险合同约定不能重复受偿，系事实认定错误。原保险合同约定了可以报销的药品品类和等级，原告在质证过程中已经提交过辽宁省建平县人民法院作出的(2021)辽1322民初223号判决、大都会保险公的医药费报销明细，可知其他两个保险公司已经在合同约定的医疗费品类、等级范围内将医疗费支付被上诉人。其他两个保险公司均未能报销的部分是超出合同范围的医疗费用，上诉人依照合同约定也无法报销。原审法院直接将被上诉人在其他两个保险公司依照合同均不能报销的费用，径行判定为上诉人支付，系事实认定错误，故请求二审法院予以纠正。2.意外伤害医疗责任理赔部分事实认定错误，上诉人依照保险合同不能支付保险金没有过错，责任应当由原告及第三人承担。原审法院在判决第11页，让依照保险合同确认被上诉人提出的，支付身故赔偿金的主张不符合合同约定之赔付条件，故不予支持。但在判决第11页末、第12页认定根据保险合同记载：“治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。上述内容显示，在被保险人的治疗尚未终结之情况下，应当以事故发生之日起第180日的身体状况作为伤残鉴定之标准，但并未约定伤残鉴定申请须在事故发生后的180日内提出；相反，如原告方就事故发生之日起第180日被保险人的身体状况提出伤残鉴定，该申请根本不可能在事故发生之日起第180日前，而只能在事故发生之日起第180日后的合理期间内提出。况且，被保险人张桂丰伤情严重(并未)，原告方亦无法在合理期限内提出伤残鉴定申请。。综合以上案情，被告和谐保险公司提出的答辩意见既不符合案件事实情况，亦于法无据，故本院不予支持。”被上诉人认为，双方的争议焦点应当是：被上诉人及第三人是否应当依照合同约定在180日前提出申请。提出伤残鉴定申请不需要伤者本人，伤者失去行为能力后，由4名被上诉人提出或投保方第三人代为提出均可，不存在无法提出申请的客观性情形。原审法院把是否提出申请，直接假定为被上诉人提出申请后，上诉人拒绝或没有鉴定公司提供上门服务鉴定不能的情形，并不是本案的争议焦点，也不符合本案的事实，未见相关法律依据。原审法院提到的保险合同条款并对其进一步理解，其进一步理解的内容明显与保险合同内容相悖。原保险合同该条为“如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”该条款并不是申请伤残鉴定的唯一条款，根据保险合同约定大部分治疗终结的人马上就可以提出伤残鉴定申请，无需等到第180天。该条款是对基本情况之外的情况规定，少数特殊情况发生才适用，是表达最迟鉴定日为受伤后第180天。且上诉人没有在合同中限制伤者及家属、第三人同时提供伤残鉴定申请或身故赔偿申报，故客观上没有被上诉人无法提出伤残鉴定申请的事实依据。依照保险合同约定无法理赔系由于4名被上诉人对自身权利的放弃导致出现不能获赔的情形。保险公司按照保险合同约定不予支付保险金，系遵守合同约定没有违反法律强制性规定，依法应予支持。3.被上诉人可以向第三人主张赔偿责任。第三人应当具备签订保险合同、理解合同条款的基本商业能力。第三人为注册资本10200万元人民币经营近二十年的大公司，系复杂的商业主体，有充足人专业人员在员工出事故时办理理赔事务。在庭审过程中得知，保险事务均由第三人代为办理，法院应该判断是第三人接受委托但怠于提出申请，还是第三人已经告知被上诉人，被上诉人怠于提出伤残鉴定申请。如与本案无关，上诉人仍可对第三人另行提起侵权赔偿诉讼，但无论如何，怠于提出伤残鉴定申请并非上诉人应当承担的责任。上诉人的上诉请求有法可依，有实可据。请求二审法院依法保护上诉人的合法权益，支持上诉人的上诉请求。

乌秀丽、张佳琪、张某、王淑芝共同辨称，不同意上诉人上诉请求，请求二审法院驳回上诉。认为不属于重复保险，被保险人治疗时候花费10万元，其余保险公司赔付5万元，剩余部分要求上诉人赔付。

华维工程公司述称，我公司员工自2020.4.20受伤起，我公司一直积极处理相关事宜，同时积极联系保险公司，上诉人也派出人员到我公司进行处理，大都会公司已经进行赔付。针对医疗保险没有重复保险理赔情况。建平县人民医院理赔不包含医疗费，大都会公司理赔医疗费五万元，实际医疗费花费10万元，其余五万元应当上诉人理赔。关于180天之内如果人员去世应当理赔，如果未去世应当在180天之后未去世应当申请伤残鉴定，但受伤人员在183天之后去世，在180天治疗过程中向上诉人申请其理赔员拒绝接受资料，请求维持原判。

乌秀丽、张佳琪、张某、王淑芝向一审法院起诉请求：1.判令被告按合同给付原告意外伤害保险金及意外医疗保险金，合计人民币130,000元；2.本案诉讼费用由被告承担。

一审法院查明：原告王淑芝系被保险人张桂丰之母亲，原告乌秀丽系被保险人张桂丰之配偶，原告张佳琪系被保险人张桂丰之长女，原告张某系被保险人张桂丰之长子。2019年8月19日，被保险人张桂丰的生前所在单位即第三人华维工程公司在被告和谐保险公司处投保“和谐团体意外伤害保险”一份，被保险人范围为第三人华维工程公司下属的员工272人，其中包括被保险人张桂丰。保险合同约定，意外身故、伤残及烧烫伤责任的保险金额为人民币100,000元；意外伤害医疗责任的保险金额为人民币30,000元，免赔金额人民币100元，给付比例为90%；保险期间自2019年8月19日至2020年8月18日。和谐团体意外伤害保险条款2.2记载，本合同基本部分包括“意外身故保险金”和“意外伤残及烧烫伤保险金”；（1）意外身故保险金，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，被告和谐保险公司按其基本保险金额给付“意外身故保险金”；（2）意外伤残及烧烫伤保险金，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内造成保险合同所附“伤残程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，被告和谐保险公司按附表中约定比例给付“意外伤残及烧烫伤保险金”，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。其中，“伤残程度与给付比例表”第一级记载的残疾程度，均为某部位人体器官永久完全丧失功能的重度残疾，给付比例为100%。第三人华维工程公司依约向被告和谐保险公司缴纳了相应的保险费用。2020年4月20日下午，在第三人华维工程公司承建的位于辽宁省营口市鲅鱼圈工程项目的施工现场，被保险人张桂丰于工作过程中不慎从2.5米高处坠落，致头部及身体多处严重受伤，随即被送至营口经济技术开发区中心医院（即营口市第六人民医院）急诊救治，诊断为“颅脑损伤、原发性脑干损伤、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑疝、颅骨骨折、头皮血肿、胸椎12及腰椎1、2骨折”，经拯救后转为住院治疗。至2020年5月3日出院，被保险人张桂丰在该医院住院治疗13日，发生医疗费用人民币98,884.88元。此后，被保险人张桂丰转入建平县医院继续治疗，至2020年5月26日出院，在该医院住院治疗23日。2020年10月20日，被保险人张桂丰去世。现原告方作为被保险人张桂丰的法定继承人（即保险受益人）因保险理赔事宜与被告和谐保险公司、第三人华维工程公司发生争议，原告方遂诉至法院。另查明，被保险人张桂丰的父亲张作臣于1979年10月去世。在案件审理过程中，原告乌秀丽向本院提供由辽宁省建平县人民法院作出的（2021）辽1322民初223号民事判决书一份，并称被保险人张桂丰生前曾在中国人寿保险股份有限公司建平支公司投保意外伤害保险一份，约定保险金额为人民币100,000元，被保险人张桂丰意外受伤并去世后，其以保险受益人身份将该保险公司诉至辽宁省建平县人民法院，主张相应的理赔权利，现判决确认该保险公司应当向保险受益人即原告乌秀丽赔付保险金人民币100,000元。以上事实，有各方当事人的陈述，亲属关系证明、户口本、身份证、居民死亡医学证明书、团体理赔给付通知书、住院病案、医疗费用票据、团体人身保险单及团体保全业务批单、保险条款、拒绝赔付通知书、（2021）辽1322民初223号民事判决书、银行卡交易明细等证据予以认证，并经庭审质证，一审法院予以确认。

一审法院认为，法律保护依法签订成立并生效的保险合同。当保险合同中约定的理赔条件成就时，保险公司应当依约向被保险人履行赔付义务。在本案中，第三人华维工程公司为员工在被告和谐保险公司处投保“和谐团体意外伤害保险”，约定意外身故、伤残及烧烫伤责任的保险金额为人民币100,000元；意外伤害医疗责任的保险金额为人民币30,000元，免赔金额人民币100元，给付比例为90%。其中，该保险合同条款对意外身故、伤残及烧烫伤的保险责任作出详细说明，即被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，被告和谐保险公司按其基本保险金额给付身故保险金；同时，被保险人因遭受意外伤害事故，并在事故发生之日起180日内造成伤残的，应当根据该保险合同所附“伤残程度与给付比例表”所列伤残程度对应的等级，由被告和谐保险公司按表中约定的比例给付伤残保险金，另外，如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付相应的伤残保险金。上述保险合同之约定基于缔约双方真实意思表示，且内容符合相关法律规定，一审法院对该保险合同予以确认。关于意外伤害医疗责任的理赔问题。基于案件事实，一审法院确定赔付意外伤害医疗费用的条件已经成就。根据原告方向本院提供的医疗费票据计算，被保险人张桂丰仅在一家医疗机构（即营口经济技术开发区中心医院）治疗期间所发生的医疗费用数额就已达到人民币98,884.88元。依保险合同中约定的理赔数额方式计算即[（98,884.88-100）×90%]，计算结果显示已经远超赔偿限额即人民币30,000元。因此，本院确定被告和谐保险公司应当赔付原告方意外伤害医疗保险金的具体数额为人民币30,000元。

关于意外身故、伤残及烧烫伤责任的理赔问题。根据原告方向本院提供的相关证据证明，从被保险人张桂丰因工作事故受伤至去世，期间共计183日，确已超过保险合同中约定的赔付意外身故赔偿金之期限（即自事故发生之日起180日内因该事故身故）。因此，原告方提出由被告和谐保险公司赔付意外身故赔偿金之主张，不符合保险合同约定之赔付条件，一审法院不予支持。但是，根据原告方向本院提供的住院病案等证据记载，被保险人张桂丰因工作事故致其严重受伤，因此，被告和谐保险公司应当基于保险合同中伤残保险责任的约定，向原告方履行赔付伤残保险金之义务。鉴于伤情最终导致被保险人张桂丰死亡的严重后果，一审院确定被告和谐保险公司比照“伤残程度与给付比例表”中所列残疾等级记载之最高标准履行相应的赔付义务，即伤残保险金的具体数额为人民币100,000元。关于被告和谐保险公司提出，原告方应当在事故发生后180日内向其公司提出伤残鉴定申请，否则，其公司有权不履行赔付伤残保险金的答辩意见。根据保险合同条款记载，“治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。”上述内容显示，在被保险人的治疗尚未终结之情况下，应当以事故发生之日起第180日的身体情况作为伤残鉴定之标准，但并未约定伤残鉴定申请须在事故发生后的180日内提出；相反，如原告方就事故发生之日起第180日被保险人的身体情况提出伤残鉴定，该申请根本不可能在事故发生之日起第180日前，而只能在事故发生之日起第180日后的合理期间内提出。况且，被保险人张桂丰的伤情严重（病危），并在事故发生之日起第180日后的3日内去世，原告方亦无法在合理期间内提出伤残鉴定申请。综合以上案情，被告和谐保险公司提出的答辩意见既不符合案件实际情况，亦与法无据，故一审法院不予支持。关于第三人华维工程公司是否承担赔偿责任的问题。在案件审理过程中，原告方以及被告和谐保险公司均未向本院提供相关证据，证明本案争议之保险合同纠纷中，第三人华维工程公司存在过错。因此，一审法院确定第三人华维工程公司就保险理赔事宜不承担赔偿责任。一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条之规定，判决：一、被告和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内，一次性赔付原告乌秀丽、张佳琪、张某、王淑芝意外伤害医疗保险金人民币30,000元；二、被告和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司于本判决发生法律效力之日起十五日内，一次性赔付原告乌秀丽、张佳琪、张某、王淑芝伤残保险金人民币100,000元；三、驳回原告乌秀丽的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2,900元，由被告和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司负担。

二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的相关事实予以确认。

本院认为，二审法院应围绕当事人上诉请求及辩论的范围进行审查。关于意外伤害医疗保险金的问题。上诉人和谐保险公司认为原审法院认定的医疗费用，其中应当报销的部分已经由其他保险公司报销，属于重复受偿。根据一审查明的事实和相关证据显示，被保险人仅在一家医疗机构（即营口经济技术开发区中心医院）治疗期间所发生的医疗费用数额就已达到人民币98,884.88元，而被保险人从另外两家保险机构获赔的医疗保险金分别为50,000元和3,600元，一审确定和谐保险公司应当赔付意外伤害医疗保险金的具体数额为人民币30,000元，该数额不超过保险合同约定的限额。因被上诉人获赔的医疗保险金并未超过其所实际支出的医疗费用，故不构成重复受偿。

关于意外身故保险金及意外伤残及烧烫伤保险金的问题。根据保险合同约定，意外身故保险金是指被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内因该事故身故的，保险人按其基本保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人的保险责任终止；意外伤残及烧烫伤保险金是指被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内造成本合同所附“伤残程度与给付比例表”或“三度烧烫伤与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险人按照表中所给付比例乘以基本保险金额给付意外伤残及烧烫伤保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付相应的伤残保险金。一审法院查明，被保险人于意外事故发生之日起第183日因该意外事故去世，故不符合合同约定的意外身故保险金的给付条件。一审当事人对意外伤残及烧烫伤保险金条款中“按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定”有争议，保险公司认为投保人、被保险人的近亲属没有在180日内申请鉴定，保险公司有权拒赔。根据合同约定条款可知，伤残鉴定只影响保险人的给付标准，并不免除保险人的保险责任。一审法院根据被保险人伤重于事故发生之日起第183天身故的事实，按照保险合同“伤残程度与给付比例表”中所列残疾等级记载之最高标准履行相应的赔付义务，即伤残保险金的具体数额为人民币100,000元,本院认为该判断并无不当。

关于被上诉人是否可以向本案第三人主张赔偿的问题。本案系保险纠纷，被上诉人与本案第三人之法律关系与本案保险法律关系并不相同，不属于本案审理范围。

综上所述，上诉人和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司的上诉请求不能成立；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2,900元，由上诉人和谐健康保险股份有限公司辽宁分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　林晓楠

审 判 员　汪　明

审 判 员　葛　钧

二〇二二年五月二十三日

法官助理　陈　凯

书 记 员　孙爱博

本案判决所依据的相关法律

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条规定第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。