中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司、宁夏煜翔建设发展有限公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

宁夏回族自治区**市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）宁03民终502号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司。住所地：宁夏回族自治区盐池县文化街北侧、兴武南街西侧博雅西苑3号楼C座01-09铺。 负责人：**1。 委托诉讼代理人：**，系国浩律师（银川）事务所律师。特别授权代理。 被上诉人（原审原告）：宁夏煜翔建设发展有限公司。 法定代表人：**2。 委托诉讼代理人：**、**，系宁夏朔方律师事务所律师。特别授权代理。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人宁夏煜翔建设发展有限公司（以下简称“煜翔公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区盐池县人民法院（2022）宁0323民初2708号民事判决，向本院提起上诉，本院于2023年3月22日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司的委托诉讼代理人**，被上诉人煜翔公司的委托诉讼代理人**、**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 保险公司的上诉请求：1．撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判上诉人没有义务向被上诉人支付保险金600000元；2．本案二审诉讼费用应由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误，将受害人因潜在疾病或功能障碍造成的“猝死”认定为“意外伤害”的范畴，属于违反合同约定，将合同约定的免责事由不予赔偿的条款不予认可，强行列入应赔付的范畴，显然是错误的，应当依法予以纠正。具体理由为：1．受害人***死亡原因为“心跳骤停”，即“猝死”，并非案涉保险合同约定的赔偿责任范围，一审认定事实错误。根据被上诉人与上诉人之间签订的保险合同免责条款，即《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.2条责任免除包括但不限于“高原反应、中暑、猝死”以及该保险条款第6.8条对于“猝死”的具体解释，即“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。以上保险合同的责任免除条款上诉人进行黑色字体加粗，作出足以引起投保人注意的提示，已经按照保险法律规定尽到了提示说明义务。因此，能够说明被上诉人与上诉人之间所签订的保险合同约定了被保险人即***的“猝死”属于保险免责的情形，故上诉人不应承担保险责任；2．一审法院仅以受害人猝死原因不确定为由对合同双方约定的免责条款作出不利于上诉人的解释，在没有专业法医鉴定机构对猝死原因查明的前提下，一审法院存在认定事实不清、适用法律错误，所作出的解释没有事实和法律依据。上诉人认为，首先“猝死”是“疾病”而非“意外事件”，这也符合一般人对“猝死”的理解，即一般人理解的“猝死”是因过度劳累或者心梗、脑梗等引发的突然死亡，而“意外事件”一般是指外来的、无法预见的、突然发生的、不可抗拒的的客观事件。“猝死”是因自身疾病或者长时间作息不规律过度劳累引发功能障碍造成的出乎意料的死亡，显然不属于外来的、无法预见的意外事件。同时根据世界卫生组织（WHO）对“猝死”的定义，即“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”这一点在百度百科以及医学百科的网站里均可以查询到。由于多数猝死的原因系心源性猝死，心源性猝死是指急性症状发作后一小时内发生的，以意识突然丧失为主要特征的心脏病引起的死亡，多数都有心肌病史。根据受害人***的急救病例载明“心跳聚停”，说明其猝死原因极大可能是心脏疾病引发。其次，既然医院急救病例未载明其既往史及过敏史，无法排除其属于自身疾病或潜在疾病引起的突然死亡，只有通过专业的法医鉴定机构进行司法鉴定才可以查明事实，确定受害人猝死的真正原因。但由于受害人“猝死”后，被上诉人与其家属之间私下达成了《工伤死亡赔偿协议》，双方私下处理且未告知上诉人也未对其“猝死”的原因进行鉴定，造成鉴定不能并非是上诉人的原因。一审法院不应该以受害人猝死原因不确定为由对合同双方约定的免责条款作出不利于上诉人的解释。因此，一审法院就“一般人对猝死的理解”存在认定事实不清，且对于受害人的猝死原因没有任何鉴定的前提下仅以医院未载明猝死原因为由，而对合同双方约定的免责条款作出了不利于上诉人的解释，属于法律适用错误，所作出的解释没有事实和法律依据。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，将受害人“猝死”认定为“意外伤害”的范畴，判由上诉人承担保险金600000元没有事实和法律依据，请求二审法院公正审理，依法支持上诉人的上诉请求。 煜翔公司辩称，本案争议的焦点问题是“猝死”是否属于“意外伤害”，即是否属于保险合同的承保范围。一般认为，“猝死”包括病理性猝死和非病理性猝死两个方面。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，不能将猝死简单等同于疾病死亡。保险合同虽然没有对“猝死”进行释义，但对免责条款进行了约定，对“意外伤害”进行了释义，而非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所释义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。由于保险合同属于格式合同，当保险合同出现两种不同的解释时，应当做出不利于格式合同提供方的解释。猝死仅是一种死亡的表现形式，而非真正的死亡原因，***猝死的诱因可能系疾病引发，也可能系精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、外力作用等因素引发，且上诉人也未提交相反证据证明其主张***的死亡系疾病所致，其应承担相应的不利后果。因此，上诉人主张认为***猝死系自身原因导致，不属于意外伤害的理由不能成立，一审判决支持被上诉人要求上诉人赔付保险金600000元的诉讼请求，符合法律规定，请求二审依法驳回上诉，维持原判。 煜翔公司作为原告一审时的诉讼请求：1．判令被告支付原告保险理赔款600000元；2．判令被告承担本案的诉讼费。 一审法院认定事实：2021年1月22日，原告煜翔公司与***签订了《劳动合同》，约定了相关的权利和义务。同年6月7日，原告中标“海原县第一中学教学楼宿舍楼项目二标段”工程，***担任该项目经理。同年8月6日，原告在被告保险公司购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，投保的具体险种包括意外身故、残疾给付，每人保险金为600000元，保险期间自2021年8月6日零时起至2022年9月30日二十四时止。同年11月11日，***死于海原县第一中学扩建工地员工宿舍。经海原县人民医院确认，***已死亡，急救病历载明现病史“心跳骤停”，既往史“不能获取”，过敏史“不能获取”。同年11月14日，原告与***近亲属签订了《工伤死亡赔偿协议书》，约定原告赔偿***家属抚恤金等各项费用共计600000元，因***产生的保险理赔款全部归原告所有，***近亲属不得主张任何权利。原告根据该协议给***父亲***支付了100000元，给***妻子***支付了500000元。同年11月30日，原告向被告索赔，被告以***猝死适用免责条款为由拒绝赔偿并出具了《通知函》。同年12月15日，银川市人力资源和社会保障局作出《银川市人力资源和社会保障局不予认定工伤决定书》，认定***不构成工伤。 一审法院认为，《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1条规定，在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。该保险条款第2.2.1条规定，免责原因包括“疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”。该保险条款第8.4条规定，“猝死，外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。”本案争议的问题是“猝死”是否属于“意外伤害”，即是否属于保险合同的承保范围。一般认为，“猝死”包括病理性猝死和非病理性猝死两个方面。导致猝死的原因可能是疾病，也可能是非疾病。本案中***“猝死”的原因不确定，导致双方当事人对“猝死”的理解不同。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释，即对免责条款中的“猝死”作出不利于被告的解释，且被告提交的证据不能证明其向原告履行了释明的义务，故被告应向原告支付保险金600000元，对原告主张的保险金600000元予以支持。被告辩称本案适用免责条款的意见，不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条之规定，判决：被告保险公司于本判决生效后三日内一次性支付原告煜翔公司保险金600000元。案件受理费9800元，由被告保险公司负担。 二审期间，保险公司围绕其上诉请求依法提交保险单、投保单、投保声明书、履行告知义务确认书各1份。证明：保险公司根据煜翔公司提供投保单中所确定的内容，双方最终达成了正式的保险合同，该保险合同包括保险条款，对于保险条款中的免责事由以及相应的特别约定，包括猝死的条款均进行了明确约定和告知，煜翔公司在上述单证中**予以确认，能够证实煜翔公司在投保时，对于何为猝死，何为意外事故均是明知的。 煜翔公司未提交新的证据。煜翔公司对于保险公司提交证据的真实性无异议，对合法性及证明目的不认可，认为该证据在一审过程中已经客观存在，不属于二审新证据，也不能达到其证明目的，因为在履行告知义务确认书中仅仅是简单罗列了相关的条款，并没有将免除责任的具体免责事项在确认书中进行体现，也没有将相关的条款向投保人进行送达告知，亦没有送达回执。 经审查，保险公司提交的证据均系书证原件，能够证实保险公司已就保险条款包括免责条款向煜翔公司进行了明确告知，对其证据效力依法予以确认。 一审认定基本事实有当事人提交并经质证确认的证据在卷佐证，二审依法予以确认。 二审另查明，保险公司提交的《建筑施工人员团体意外伤害保险投保单》投保人声明处载明：“1．保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、免赔率与免赔额、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及其法律后果向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。2．本投保单所填写的各项内容及提供的资料均真实有效，本人清楚故意或因重大过失未履行如实告知义务的法律后果”；《投保声明书》载明：“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保ECT保险。贵公司销售人员已将被保险人必须知晓并表示同意的保险事宜相关法律条文，保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐。而且就在贵公司投保保险之事，我单位已就保险责任、保险金额、保险费、责任免除、被保险人义务、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，各被保险人已同意以投保单及相应条款的约定为准向贵公司投保相应保险。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关法律责任”；《保险人履行告知义务确认书》载明：“投保人或被保险人在投保时已收到保险人送达的所有投保险种相应的保险条款，也详细听取了保险人对保险条款的明确说明和讲解。我对投保的保险险种及条款中明确的保险责任、责任免除、权利义务已全面了解，保险人已经向投保人履行了包括但不限于责任免除条款、免赔、免赔率、比例赔付或者给付等在内的免除或者减轻保险人责任的条款的明确说明义务，不存在不明白的事项。我认可保险条款及保险合同公平合理，具有法律效力，完全接受保险合同的约定，履行投保人或被保险人的义务，确认保险人认真履行了明确告知义务”。对于上述保险材料，煜翔公司均在投保人或被保险人处加盖公章予以确认。 本院认为，煜翔公司与保险公司签订的建筑施工人员团体意外伤害保险约定以被保险人因意外伤害导致的身故或者残疾赔偿金作为保险标的而订立的保险合同，因此，本案案由应当确定为意外伤害保险合同纠纷。经核，该保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方均应按照合同约定履行各自的权利义务。现本案主要争议焦点为被保险人***“猝死”是否属于保险合同约定的免责事由，保险公司能否据此免除赔偿责任。对此，案涉保险条款第2.1条约定：“在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额”；第2.2“责任免除条款”第2.2.1“原因除外”约定：“被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：…（9）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死”；第8.4条将“猝死”解释为“外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡”。从上述保险条款约定的内容来看，将“猝死”界定为病理性猝死，并约定为免责事由，且对于该免责条款，煜翔公司分别在投保单、投保人声明书、保险人履行告知义务确认书中通过加盖公章的形式确认已全面了解，符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十三条第二款关于“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”之规定，能够确认保险公司已就免责条款履行了保险法第十七条第二款所规定的明确说明义务，由此，免责条款对于投保人煜翔公司发生法律效力。同时，根据投保人煜翔公司提交的急救病历、接处警登记表、死亡医学证明等证据材料，均无法反映出被保险人***“心脏骤停、猝死”属于案涉保险合同所约定的意外伤害赔付范围，因此，投保人煜翔公司并未完成《中华人民共和国保险法》第二十二条所规定的举证责任。但考虑到投保人煜翔公司在被保险人***死亡后及时向保险公司进行报案，已履行了现场通知义务。而保险公司在接到报案后怠于履行核实事故原因的职责，未能及时派员查勘，以确定被保险人***的死亡原因，在本案一、二审诉讼期间也未提交证据证明***符合上述保险免责条款所约定的因患有潜在疾病或功能障碍所导致的“猝死”，从而导致双方对于***“猝死”是否属于保险事故产生争议。在此情形下，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条关于“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”之规定，本院从公平和诚实信用原则考虑，酌情认定双方当事人在本案中的责任比例，由保险公司承担给付煜翔公司60％的保险金即360000元（600000元×60％）。对煜翔公司主张的超出60％的责任比例的部分，本院不予支持。 综上所述，中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司的上诉请求部分成立，应予支持；因二审出现新证据导致一审认定部分事实发生变化，二审依据查明的事实依法予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条第一款、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（二）项规定，判决如下： 一、撤销宁夏回族自治区盐池县人民法院（2022）宁0323民初2708号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司于本判决生效后十五日内一次性支付宁夏煜翔建设发展有限公司保险赔偿金360000元； 三、驳回宁夏煜翔建设发展有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费9800元，二审案件受理费9800元，共计19600元，**夏煜翔建设发展有限公司负担7840元，由中国人民财产保险股份有限公司盐池支公司负担11760元。 本判决为终审判决。 审判长　李　坤 审判员　马　媛 审判员　*** 二〇二三年五月四日 书记员　冶　金 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。 除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。 第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。 保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。