严某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司人身财产合同纠纷一审民事判决书

昆明市盘龙区人民法院

民事判决书

（2017）云0103民初262号

原告：严某某，男，汉族，1973年11月3日生。

委托代理人：**龙，云南君山律师事务所律师，特别授权代理。

被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司。

委托代理人：***，云南伟欣律师事务所律师，特别授权代理。

第三人：文山州恒丰建筑工程有限责任公司。

委托代理人：***，男，汉族，1965年10月28日，系该公司员工，特别授权代理。

原告严某某诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司（以下简称保险公司）、第三人文山州恒丰建筑工程有限责任公司（以下简称建筑公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年1月10日受理后，依法由审判员**适用简易程序于2017年3月2日公开开庭进行了审理，原告严某某的委托代理人***，被告保险公司的委托代理人***，第三人建筑公司的委托代理人***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1、请求人民法院判令被告立即支付原告在第三人建筑公司承建的砚山县公安局看守所建设项目工地上做工受伤的保险金人民币224673.04元；2、判令本案所需的诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年7月9日，因第三人建筑公司承建砚山县看守所项目工程，需购买团体人身保险，被告的保险属砚山县安监局指定的强制保险，而且只能在被告处购买，第三人建筑公司按照砚山县安监局的要求，在被告处购买了团体人身保险，购买时被告称：“购买我公司的团体人身保险，只要在砚山县看守所工程工地内受伤的人员，均可每人获得不超过40万元以下的保险赔偿；但需交纳28679.28元意外伤害保险费及5462.72元意外伤害团体医疗保险费，保险时间为2013年7月13日至2014年5月27日，工期期满，工程未竣工，保险期限自动顺延3个月”。协商好后，第三人建筑公司便于当日，将被告所要求交纳的意外伤害保险费及意外伤害团体医疗保险费，打入了被告保险公司的账户，后被告于当日出具了团体人身保险保险单给第三人建筑公司，该团体人身保险投保单的单号为2*****12，后过了3个月左右，被告才出具人身保险合同给第三人建筑公司。2014年4月17日，原告在第三人建筑公司承建的砚山县看守所项目工程的工地做木工过程中，因二楼楼顶部断裂，从一楼楼顶跌落，导致原告受伤，受伤后，第三人建筑公司立即将原告送至文山州人民医院住院治疗，后于2014年5月21日出院，受伤住院治疗期间，第三人为原告垫付医疗费98592.04元及生活费20000.00元，经文山州人民医院司法鉴定所鉴定，原告的伤残等级为九级伤残，需后续治疗费14100元。出院后，第三人建筑公司及原告多次找被告协商赔偿款赔偿相关事宜，但是，均未有果。综上所述，原告作为第三人建筑公司承建的砚山县看守所项目工程内做木工的工人，属第三人建筑公司与被告保险公司签订的人身保险合同约定的保险期限地点内受伤，被告应当支付由此产生的全部费用（保险金），但是，第三人建筑公司及原告多次与被告协商支付赔保险款事宜，被告保险公司均未赔偿，其所说的与第三人建筑公司在投保时被告承诺的完全不一致，故该行为属严重的欺诈行为。为此，原告特根据我国法律及相关司法解释的规定，依法向贵院提起民事诉讼，请贵院支持原告的诉请。

被告保险公司辩称：一、并无任何证据及生效法律文书证明本案原告严某某系与投保人（第三人）建筑公司有劳动关系的劳动者，原告严某某是否系保险合同中合法有效的被保险人尚无法确定。二、即使确有证据证明原告严某某系与投保人（第三人）建筑公司有劳动关系的劳动者，严某某系合法有效的被保险人，则在保险合同的实体权利义务关系上，投保单及保险单中约定的保险险种、保险金额、保险责任范围均是投保人与被告的共同合意，是保险合同得以成立的基本前提而非免责条款，也是被告承担保险责任的法律依据。三、中国保险监督管理委员会制定或发布的保险残疾评定标准是判定人身保险合同中原告严某某伤情是否达到伤残及伤残等级的唯一有效的法定标准，除此以外的标准均与本案保险合同无关。四、依照《中华人民共和国保险法》第十八条“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额”的明确规定，保险金额是保险事故发生后被告理赔的最高限额而非实际理赔金额。即使原告严某某确系合法有效的被保险人且确实构成保险合同中约定的伤残，被告支付的意外残疾保险金金额也只能按照保险金额20万元乘以伤残等级比例确定而非以20万元作为意外残疾保险金。

第三人建筑公司辩称：第三人为砚山县看守所项目工程做工的人及该工地上的人购买团体人身保险的事实，保额为每人40万元。原告系我司的砚山县看守所项目工程的工地做木工的工人是事实，在做工过程中受伤。原告受伤后，我司为原告垫付90000元医疗费的事实，除此以外还为原告垫付了20000元生活费，该两笔费用，系我司为被答辩人垫付，请法院依法判决由保险公司直接支付上述两笔费用110000元给我司。

通过庭审，本院确认如下案件事实：

2013年7月9日，第三人建筑公司为其砚山县公安局看守所建设项目在被告保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险，保险期间自2013年7月13日零时起至2014年5月27日二十四时或合同列明的终止性保险事故发生时。合同约定被保险人为建筑工程或建设工程的管理人员、作业人员及合同约定的其他相关人员。后第三人向被告交纳了上述险种的保险费人民币34142元，被告保险公司向第三人建筑公司提供了建筑工程团体意外伤害保险保单及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险保单各一份。其中建筑工程团体意外伤害保险的保险金额为每人20万元，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险的保险金额为每人3万元。2014年4月17日，原告严某某在砚山县公安局看守所建设项目的施工现场受伤，后被送往文山州人民医院住院治疗34天，并产生医疗费人民币98592.04元，上述医疗费中有9万元系第三人建筑公司垫付。原告伤情经文山州人民医院司法鉴定所鉴定为九级伤残。原告于2017年1月10日以被告拒绝履行保险合同约定赔付义务为由诉至本院主张诉请中的权利。原、被告及第三人在庭审中对于保险合同中约定的被告保险公司发生保险事故后承担保险责任的方式发生争议，原告及第三人认为原告受伤致残，被告保险公司应全额赔付意外伤害保险金20万元以及意外伤害团体医疗保险保险金3万元，被告保险公司认为应按照投保单及保险单中的特别约定的第3款即“意外伤害残疾标准按中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行”的内容进行按比例赔付。另查明：“一、在第三人提交的《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》中的安全监督机构盖章处有砚山县建设工程安全监督站的印章，且在上述投保单的底部有本投保单为保险合同的组成部分的内容。二、第三人建筑公司在庭审中确认原告严某某系砚山县公安局看守所建设项目的施工人员。”以上事实有云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单、团体人身保险保险单、人身保险合同、保险费发票、安全事故证明书、住院费医疗收费收据、病情证明、出院记录、伤残等级鉴定书等证据以及双方在庭审中的陈述予以证明。

本院认为：《中华人民共和国保险法》第十一条规定：“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。”又根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”在本案中，从《云南省建筑施工人员人身意外伤害保险投保单》的内容来看，第三人建筑公司是在安全监督管理部门的强制要求下在被告保险公司处投保了指定的险种，签订保险合同的过程并未遵循公平、自愿的原则，且签订的保险合同系被告保险公司提供的格式条款，故本院在对于双方理解发生争议的合同条款中作出有利于被保险人及受益人的解释。原告系第三人建筑公司的投保项目的施工人员，属于保险合同约定的被保险人，原告在施工中受伤致残属实，被告保险公司应按照约定承担保险责任，关于被告保险公司如何承担保险责任的问题，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，订立保险合同系采用的是被告保险公司提供的格式条款，在投保单、保险单中的特别约定处虽然有：“意外伤害残疾标准按中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例执行”的内容，该条款对于投保人及被保险人的权益具有重大影响，从书面上来看，但该条款与合同中其他内容相比并不足以引起投保人的注意，且被告保险公司也未举证证明其向投保人作了必要的提示及明确说明，故本院确认该条款不产生效力，故对于原告受伤致残，被告保险公司应按照保险合同约定的保险金额全额赔付原告意外伤害保险金20万元以及意外伤害团体医疗保险保险金3万元，但鉴于原告仅主张了224673.04元，故本院支持224673.04元。关于被告保险公司主张的要求依照保险合同中约定的中国保险监督委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对于原告的伤残等级重新鉴定的申请，因该约定条款已被本院认定不产生效力，故本院对于被告的重新鉴定的申请不予准许。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告严某某保险金人民币224673.04元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币4670元由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司昆明中心支公司承担。

如不服本判决，可于接到本判决书之日起十五日内向本院提交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。

双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后二年内向本院申请强制执行。

审判员**

二〇一七年四月十日

书记员***