中国人寿财产保险股份有限公司济源市中心支公司、某某等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

河南省商丘市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）豫14民终3750号

上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司济源市中心支公司，统一社会信用代码914190016741263399，住河南省济源市玉泉办事处济水大街东段556号。联系电话：0391-683××××、186××******。

负责人：王斐，经理。

委托诉讼代理人：陈道欢、尚瑞杭，上海市海华永泰（郑州）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1985年7月10日出生，汉族，住河南省虞城县。

委托诉讼代理人：康联生，河南木兰律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：郑新建，男，1952年9月11日出生，汉族，住河南省虞城县。

被上诉人（原审被告）：河南宏祥建设有限公司，统一社会信用代码：91410400685687481Ｗ，住所地河南省平顶山市叶县保安镇政府。联系电话：159××******、0375-708××××、369****。

法定代表人：张要锋，经理。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济源市中心支公司(以下简称人寿财险济源支公司)因与被上诉人***、郑新建、河南宏祥建设有限公司人身保险合同纠纷一案,不服河南省虞城县人民法院（2022）豫1425民初2443号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年7月7日立案后，依法进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人人寿财险济源支公司上诉请求：1、请求驳回虞城县人民法院（2022）豫1425民初2443号民事判决书，并依法改判上诉人不承担131175.74元的赔偿或发回重审。2、一、二审诉讼费全部由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决上诉人赔偿311175.74元属于认定事实和适用法律错误，判决不合理，请求贵院予以改判。被上诉人***在由被上诉人宏祥公司承建的工地商丘商东食品工业园一期7＃楼标准化厂房建设工程中务工，2021年6月2日，***在工作中不慎高空坠落摔伤，被送往虞城县人民医院住院治疗4天，花费医疗费15,264.64元，6月5日***转院至商丘市第一人民医院，住院治疗25天，花费医疗费102.964.96元。2022年4月14日，根据法院委托，商丘商都法医临床司法鉴定所出具豫商丘商都司鉴所[2022]临鉴字第302号司法鉴定意见书，结论为：1、***外伤致腰3椎体爆裂性骨折并相应部位骨性椎骨狭窄内固定术后及腰3椎体爆裂性骨折并右侧横突骨折、右侧椎弓板骨折，构成伤效九级；2、***外伤致右胫腓骨远端粉碎性骨折后遗症，构成十级伤残级；3、***外伤致左胫腓骨远端粉碎性骨折伴踝关节脱位后遗舰，构成伤残十级，手术后治疗费约需18000元。被上诉人河南宏祥建设有限公司在上诉人处投保有建筑施工人员团体人身意外险，根据投保时的保险单、投保单及建筑施工人员团体意外伤害保险条款第五条之规定，上诉人在伤残保脸责任项下保险人按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，上诉人只赔付伤残保险金和医疗费，不包含被扶养人生活费；另外根据《人身保险伤残评定标准》多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。伤者***最重一级为九级，九级对应的伤残赔偿金应计算为每人身故残疾保额600000的20％为120000元，非法院认定的残疾赔偿金163217.12元，残疾赔偿金多判了43217.12元，被抚养人生活费不属于人身保险赔偿项目多判了87958.62，一审法院多判决上诉人赔偿131175.74元。因此，一审法院判决上诉人赔偿311175.74元属于认定事实和适用法律错误，判决不合理，请求贵院予以改判。综上所述，一审法院认定事实及适用法律错误，有失公允，损害了上诉人的合法权益，上诉人请求法院查明事实，依法改判或发回重审。

被上诉人***辩称，上诉人提出的主要理由是依据保险条款，但保险条款并未交付投保人和被保险人，上诉人更不存在履行对免责条款的提示和明确说明义务，依据保险法司法解释及河南省高级人民法院关于保险合同的会议纪要，保险条款中加重被保险人责任、减轻保险人责任的条款，依法不能生效。综上，上诉人的上诉理由不能成立。

被上诉人郑新建、河南宏祥建设有限公司未答辩。

一审法院经审理查明，商丘商外食品工业园一期7#楼标准化厂房建设工程由被告宏祥公司承建，原告***在该工地务工。2021年6月2日，***在工作中不慎摔伤，被送往虞城县人民医院住院治疗4天，花费医疗费15,264.64元。6月5日***转院至商丘市第一人民医院，住院治疗25天，花费医疗费102,964.96元。2022年4月14日，根据一审法院委托，商丘商都法医临床司法鉴定所出具豫商丘商都司鉴所[2022]临鉴字第302号司法鉴定意见书，结论为：1.***外伤致腰3椎体爆裂性骨折并相应部位骨性椎骨狭窄内固定术后及腰3椎体爆裂性骨折并右侧横突骨折、右侧椎弓板骨折，构成伤残九级。2.***外伤致右胫腓骨远端粉碎性骨折后遗症，构成伤残十级。3.***外伤致左胫腓骨远端粉碎性骨折伴踝关节脱位后遗症，构成伤残十级。手术后治疗费约需18,000元，综合评定约需三个月护理，原告为此支出鉴定费1,900元。另查明，被告宏祥公司为商丘商外食品工业园一期7#楼标准化厂房建筑工地投保有建筑施工人员团体意外伤害保险，保险期间自2021年4月17日至2022年2月20日。主险包括意外伤害身故和伤残，其中意外伤害伤残保险限额每人600,000元，附加意外伤害医疗保险每人保险限额60,000元，每次事故医疗费用免赔额100元，并在医保用药范围内按80%比例赔付。***女儿孙瑞鑫2009年5月16日出生，长子孙瑞正2012年3月11日出生。***兄弟姐妹四人，父亲孙世干1960年3月17日出生，母亲种淑莲1961年2月13日出生。

一审法院认为，被告宏祥公司与被告人寿财险济源支公司签订的建设施工人团体意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律和行政法规的禁止性规定，合法有效。原告作为案涉工程务工人员，在务工过程中受伤致残，作为被保险人有权按照合同约定向被告人寿济源公司主张给付保险金，具体金额为意外伤害伤残保险金251,175.74元[1.残疾赔偿金163,217.12（37,094.8元/年×20年×22%）；2.被扶养人生活费：子女38,242.88元（23,177.5元/年×6年×22%÷2+23,177.5元/年×9年×22%÷2）；父母49,715.74元（23,177.5元/年×19年×22%÷4+23,177.5元/年×20年×22%÷4）]，附加意外伤害医疗保险每人保险金60,000元，合计311,175.74元。原告请求赔偿的误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，因不属于保险合同约定的理赔范围，不予支持。被告人寿财险济源支公司称应按合同约定在基本医疗保险可报销范围内免赔100元后,按80%比例赔付。根据查明的事实，原告在虞城县人民医院花费医疗费15,264.64元，在商丘市第一人民医院花费医疗费102,964.96元，后续治疗费18,000元，加上属于医疗费范围的住院伙食补助费、营养费，总计达138,000余元，即使在基本医疗保险可报销范围内免赔100元后,按80%比例赔付，也已经超出约定的限额，且被告人寿财险济源支公司没有在规定的时间提供原告医保用药明细和金额。

一审法院判决，被告中国人寿保险股份有限公司济源市中心公司于本判决生效之日起五日内赔偿原告***意外伤害伤残保险金251,175.74元、附加意外伤害医疗保险60,000元；二、驳回原告***的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,750元（已减半），由原告***负担1,766元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司济源市中心分公司负担2,984元；鉴定费1,900元，由原告***负担。

本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审认定的事实相同。

本院二审认为，关于上诉人主张本案应当根据保险单、投保单及建筑施工人员团体意外伤害保险条款的规定，按照《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例给付伤残保险金的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”上诉人人寿财险济源支公司未提供证据证明其将涉案保险条款送达投保人，告知该条款的内容。该条款依法对投保人及被保险人不具有法律约束力，原审依据法定赔偿标准及项目作出判决并无不当。上诉人主张原审伤残评定（鉴定意见书）违反伤残评定的原则，但其并未申请重新鉴定，亦无证据推翻涉案鉴定意见书，原审法院将涉案鉴定意见书作为定案依据亦无不妥。

综上，上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济源市中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下:

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2924元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司济源市中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 员　谢劳动

二〇二二年七月十八日

法官助理　石一凡

书 记 员　张雪可