上海东梅建筑工程有限公司与英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

上海市浦东新区人民法院

民 事 判 决 书

（2019）沪0115民初79196号

原告：上海东梅建筑工程有限公司，住所地上海市宝山区。

法定代表人：庞东梅，执行董事。

委托诉讼代理人：乔斐达，上海融力天闻律师事务所律师。

被告：英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城中路XXX号XXX-XXX室。

负责人：刘清，总经理。

委托诉讼代理人：徐强。

委托诉讼代理人：郎克研，上海国年律师事务所律师。

原告上海东梅建筑工程有限公司(以下至判决主文前简称东梅公司)与被告英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2019年9月10日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月14日公开开庭进行了审理。原告东梅公司的委托诉讼代理人乔斐达，被告英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司的委托诉讼代理人郎克研到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告东梅公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告向原告支付理赔款(死某赔偿金)人民币53万元；2.本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：2018年10月11日,原告向被告投保了雇主责任保险,保险期间自2018年10月12日零时至2019年10月11日24时止,其中死某赔偿金每人80万元。2018年11月1日17点左右，原告单位员工张先啟在原告工地(河北丰南纵横钢厂1780工地)工作，因长时间工作，抬液压泵车时用力不当且过猛，导致意外，经抢救无效身亡。根据《工伤保险条例》第十五条第一款第一项“第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：(一)在工作时间和工作岗位，突发疾病死某或者在４８小时之内经抢救无效死某的”、第六十二条第二款“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”之规定，以及《英大泰和财产保险股份有限公司英达雇主责任保险条款》第三条“在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工伤而遭受意外事故或患有与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死某，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：一、死某赔偿金，按保险约定的每人死某赔偿限额计算死某赔偿金”的约定，张先啟2018年11月1日在工作时间、工作岗位上因工作事宜导致意外抢救无效身亡，属于雇主责任保险承保的保险事故，且该事故发生在保险期间内，被告应当按照保险约定向被告理赔。故原告诉至法院，诉请如前。

被告英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司辩称，请求驳回原告的诉请：1、案外人张先啟死某系疾病，不属于保单约定赔偿范围；保险责任仅对因职业病死某的视为工伤的情况进行赔付；2、应追加阳光财险上海市分公司作为共同被告，53万应进行分摊。

经审理查明,2018年10月11日，被告签发了编号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYD的雇主责任险保险单,被保险人为原告东梅公司,保险期限为2018年10月12日0时起至2019年10月11日24时止,被保险雇员人数250人(含张先啟)，每人死某伤残赔偿限额为80万元。保单特别约定“被保险人在英大财险上分和阳光财险上分同时投保了雇主责任险，除身故/残疾按照各自的赔付限额进行赔付外，其余赔偿项目需按比例责任制分摊赔偿，即按各自保额与合计保额的比例计算赔付。英大承担核定损失金额的三分之二、阳光承担核定损失金额的三分之一，各自结算。”

2018年11月1日17时许，张先啟在单位项目工地和同事搬抬液压泵车时，用力过猛后身体不适，被立即送往唐山市南堡开发区医院进行救治，后经救治无效于当日死某。门诊病历记载：“患者半小时前无明显诱因出现呼吸心跳骤停……”。2018年11月3日，唐山市南堡开发区医院联合山东省成武县孙寺派出所出具的居民死某医学证明(推断)书载明“死某原因：猝死”。2018年11月12日，山东省成武县孙寺派出所出具死某注销证明，载明“注销户口原因为各种疾病死某”。

2018年11月3日，原告东梅公司(张随良)与张先啟的继承人张瑞丹、张万璐、郭永花、张郭英签署协议书一份，约定赔偿其继承人108万元，该份协议书载明“医院诊断张先啟为心脏病突发”，本事故补贴分两次支付为第一次支付100万元，第二次等亲属提供材料完毕后支付尾款8万元。同日，原告东梅公司(张燕良)与张先啟的继承人张瑞丹另外签署协议书一份，该份协议书载明“医院诊断张先啟为猝死”，同时对支付方式进行了变更约定“分三次支付108万元，第一次支付30万元，第二次支付中间人杨公柱20万元，等亲属提供材料完毕后由杨公柱支付。第三次支付余款58万元。”2018年11月3日，张燕良代原告东梅公司向张万璐支付30万元，并向杨公柱账户转账20万元；2018年11月5日，杨公柱向张先啟之子张万璐支付20万元；2018年11月21日，张燕良向张万璐支付3万元。至本案开庭之日，原告向张先啟的继承人实际支付了赔偿款53万元。

2018年11月5日，原告东梅公司出具事故证明，其中载明“医院诊断张先啟为心脏病突发”；2018年11月8日,张先啟之子张万璐出具证明，称其父亲没有心脏病发病史。

2019年4月25日，上海市宝山区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认为“张先啟与用人单位存在劳动关系，在单位工地从事体力杂工工作。……张先啟受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第一项之规定、《上海市工伤保险实施办法》第十五条第一款第一项之规定，属于工伤认定范围，予以视同为工伤。”

原告也曾向案外人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司进行索赔，但是遭拒赔，理由为“根据被保险人提供的书面材料显示，本次事故中员工张先啟为突发心脏病死某，属于本保单约定除外责任，故不属于本保单承保范围。”

另查明,英大泰和雇主责任险保险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死某，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定负责赔偿：死某赔偿金，按保险约定的每人死某赔偿限额计算死某赔偿金……；第五条第五款约定：被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病接受医疗、诊疗，保险人不负责赔偿；释义部分，意外事故指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。

以上事实由原告提供的雇主责任保险保险单、雇主责任保险条款、劳动合同、事故证明、证明(张万璐)、门诊病历、居民死某医学证明(推断)书、遗体火化证明、认定工伤决定书、赔偿协议书(2份)、支付凭证及当事人陈述在案佐证。

本院认为，原告向被告投保雇主责任险，双方签订的财产保险合同合法有效，当事人均应按约履行各自的义务。

本案的争议焦点主要有二：

一、雇员张先啟猝死，被告是否应当向原告支付雇主责任保险金。

被告认为，案外人死某非意外事故所致死某，且非职业性疾病所致，被告仅承保意外事故和职业性疾病所致伤残和死某，而案外人死某系疾病导致死某，更准确的说是心脏病突发死某，不属于保单约定赔偿范围。原告则认为，雇员张先啟死某系突然的、非本意的意外死某，结合本案现有证据，亦不能明确其死某的原因是身体疾病造成的，被告应当向原告依约赔付。

本院认为，关于雇员张先啟猝死，猝死应包括因疾病导致的猝死，也包括非疾病的意外死某。对猝死的原因应结合雇员张先啟的具体情况加以认定。首先，居民死某医学证明(推断)书仅载明张先啟死某原因系猝死，未认定张先啟因潜在疾病发作而死某。而事故证明、协议书等证据均不是权威医学部门出具，且相应的陈述人随后也否认了其中关于死某原因系心脏病病发的陈述。而雇员张先啟在搬抬重物的过程中死某，也无法排除系其他原因导致猝死。在此情况下，尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致；其次，根据保险条款对于意外事故的释义，意外事故应当符合不可预测与被保险人无法控制的两个条件。保险期间内，雇员意外死某，按照通常理解，张先啟在从事被告安排的作业过程中意外死某，死某后果不可预测，同时也是被保险人无法控制的后果，死某属于意料之外的突发事件。被告也未再对死某原因进行调查认定，被告提供的证据不足以证明原告的唯一死某原因是其自身疾病导致的。而且，综合涉案保险条款第三条关于工伤属于保险责任范围和第五条关于保险人患疾病而导致工伤是否属于保险人应承担的保险范围理解上可能产生歧义，应作出有利于被被保险人的解释。因此，案涉事故属于保险条款第三条约定的保险责任范围。

二、就本案保险金，被告是否应与案外人阳光财产保险股份有限公司上海市分公司按照比例进行赔偿。

被告认为其与阳光财产保险股份有限公司上海市分公司系共同承保，承保限额分别为80万和40万，本案构成重复保险，应按照比例进行赔偿。原告则认为保单上特别约定死某时按照各自赔付限额进行赔付的，不应按比例分摊。

本院认为，本案应属于共同保险，不属于重复保险。原告已实际向雇员的被继承人支付了53万元，原告可以选择向承保的任一保险公司申请理赔。现原告选择向被告申请理赔，该金额亦未超过被告承保的身故赔偿限额80万元，被告理应按约赔付。此外，被告可在理赔后，按照其与阳光财产保险股份有限公司上海市分公司之间的协议再行结算。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、第三十条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：

被告英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海东梅建筑工程有限公司保险金530,000元。

负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费9,100元，减半收取计4,550元，由被告英大泰和财产保险股份有限公司上海分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员　李　鹏

二〇一九年十二月三日

书记员　周丽俊

附：相关法律条文

一、《中华人民共和国保险法》

第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

二、《中华人民共和国民事诉讼法》

第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。

三、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。