某某建设集团有限公司、中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司保险纠纷一审民事判决书

浙江省嘉兴市南湖区人民法院 民事判决书 （2021）浙0402民初8356号 原告：**建设集团有限公司。住所地：浙江省嘉兴市桐乡市濮院镇凯旋路2501号1幢。统一社会信用代码：91330483146835713T。 法定代表人：**。 委托诉讼代理人：***、***，浙江丛典律师事务所律师。 被告：中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司。住所地：浙江省嘉兴市南湖区庆丰路875号信源大厦幢1201、1301-2、1701-1室。统一社会信用代码：91330401704404767A。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，上海邦信阳中建中汇（杭州）律师事务所律师。 原告**建设集团有限公司（以下简称**公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称平安财保嘉兴公司）保险纠纷一案，本院于2021年12月6日立案后，依法适用简易程序，于2022年1月17日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***、被告委托诉讼代理人***均到庭参加诉讼。庭外和解期间依法不计入审限。本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1．判决被告立即支付原告保险赔偿金132万元（其中死亡赔偿120万元，医疗费赔偿12万元）；2．被告承担诉讼费。事实与理由：2019年7月29日，原告在被告处投保“平安安全生产责任保险”，保险单号：77。保险单载明：保险期间：2019年7月30日0时起至2021年4月11日24时止；工程项目名称：***鸣文创园；工程项目地址：桐乡市莲花东路南侧、媒园路西侧；从业人员每人死亡限额120万元，从业人员每人医疗限额12万元。2020年1月11日，被保险人员工***在保险单载明施工工地干活时突然摔倒，头部碰地，经浙江中医院抢救无效死亡。2020年1月20日，原告项目负责人高生友与***近亲属签订《人民调解协议》，约定赔偿其138万元，其中10万元在原告保险理赔结束后支付。出险后，原告即告知被告，并提出理赔申请。2020年3月17日，被告向原告发出《拒赔通知书》，表明该事故不属于保险责任，其不承担相关的保险责任。原告认为，被告拒赔通知书认为死者死亡原因为脑梗死，自身有高血压史，属于自身疾病的说法与事实不符。保单第十六条第九项特别约定，在保险期间内，被保险人突发急性病，并自该疾病发生之日起7日内因急性病身故的，纳入保险理赔范围，总限额为50万元。现死者即使不属于安全事故身亡，也属于突发疾病，且死者一直在医院ICU抢救，虽然至宣布死亡之日已经超过七日，但原告认为，该约定有违人道主义和公序良俗，且被告免除责任没有特别提示和明确说明，该免责条款不生效。故诉。 被告答辩：1．被保险人***亡故直接原因系脑梗死，属于身体自身慢性疾病原因导致的身故而非意外伤害身故，不属于案涉安责险保险责任赔偿范围，且其死亡时已超过7天病发时间，也未经第三方司法鉴定，被告有权拒赔；2．在被保险人***是否属于意外事故导致的身亡无法确认的情况下，原告诉请的保险金过高，请求予以适当减少。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。原告向本院提交了平安安全生产责任保险保单、入院记录、出院记录、发票、居民死亡医学证明书、火化证明、人民调解协议书、拒赔通知书、民事判决书、民事裁定书等证据。被告质证后对上述证据的真实性均无异议，但提出人民调解协议书与民事判决书、民事裁定书与本案无关。被告向本院提交了平安安全生产责任险投保单、平安安全生产责任保险条款、入院记录、出院记录、文献资料等证据，原告质证后认为涉及案涉工程项目的投保单非原件，对其真实性不认可；另两份投保单非案涉工程项目，对其三性均不认可，原告未收到被告提供的保险条款，对其真实性无法确认；对入院记录等病历材料的真实性无异议；另提出文献资料系事后被告收集且当庭提交，真实性无法确认。对上述原、被告均无异议的证据，本院予以认定并在卷佐证。对有异议的证据，本院认定如下：1．原告提交的人民调解协议书与民事判决书、民事裁定书，与本案待证事实相关，本院对其关联性予以确认；2．被告提交的平安安全生产责任险投保单，案涉工程项目的投保单虽非原件，但投保单的内容与原告提交的保单内容可互为印证，本院对其真实性、关联性予以认可；3．被告另提供了两份投保单及保险条款，投保时间上，其中一份保单时间与案涉保单时间相隔一个半月左右，证据内容上，两份保单的投保人及被保险人均为原告，保险条款内容一致，证据形式上，保单及保险条款组成一份完整材料，骑缝处均加盖了原告公司公章，综上可合理推断，涉案工程投保单亦附有保险条款，原告已收到该保险条款，故本院对被告提交的平安安全生产责任保险条款真实性及关联性予以确认；4．被告提交的文献资料来源不明，对真实性及证明对象本院难以确认。 根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2019年7月29日，原告投保了中国平安财产保险股份有限公司平安安全生产责任保险，每人人身伤亡赔偿限额1200000元，每次事故赔偿限额10000000元，累计赔偿限额60000000元，每人死亡限额1200000元，每人医疗费限额120000元，保险期限为2019年7月30日0时至2021年4月11日24时。保单项下工程项目名称：***鸣文创园。保险条款特别约定第9条：在保险期间内，被保险人突发急性病，并自该疾病发生之日起7日内因该急性病身故的，需提供第三方司法鉴定意见，纳入保险理赔范围，总限额为50万。 2020年1月11日，被保险人员工***在保险单载明施工工地干活时突然摔倒，头部碰地，后被送至浙江省中医院治疗，入院诊断为“急性脑梗死”，经CT检查，右侧额头头皮血肿，颅内未见明显外伤性改变，经该院手术抢救，效果不佳，***家属要求自动出院。后***于同月19日死亡。2020年1月20日，原告项目负责人高生友与***近亲属签订《人民调解协议》，约定由高生友赔偿***近亲属138万元。出险后，原告即告知被告，并提出理赔申请。2020年3月17日，被告向原告发出《拒赔通知书》，认为死者死亡原因为脑梗死，自身有高血压史，属于自身疾病，且于出险后第9天死亡，不符合保单第十六条第九项特别约定的保险责任，遂以该事故不属于保险责任为由拒绝理赔。 本院认为，本案争议焦点主要为：一、案涉被保险人***死亡原因；二、被告保险赔付责任如何认定。争议焦点一，被保险人***系因摔倒送医治疗，入院西医诊断为脑梗死，入院中医诊断为中风病，经CT检查，其右侧额头头皮血肿，颅内未见明显外伤性改变，经手术抢救治疗后仍处病危状态，后在其家属要求下出院，出院西医诊断为：1．脑疝；2．脑梗死；3．大脑中动脉闭塞；4．蛛网膜下出血；5．高血压（很高危）；6．低钾血症；7．高钠血症，出院中医诊断为：1．中风病，痰瘀滞络证，出院时***系昏迷状态。2020年1月19日，***于家中身亡，后于次日火化。本院认为，被保险人居民死亡医学证明（推断）书上填写的死亡原因只是可能性原因之一，并不能作为其死因的确切依据。现被保险人尸体已火化，要确定其死亡原因已客观不能。综合在案证据，被保险人***的死亡原因亦不排除自身疾病，难以界定为意外事故。争议焦点二，原告要求被告按照主保险责任约定意外事故致被保险人身亡的条款予以赔付，没有依据，本院难以支持。但需要说明的是，保险条款中的特别约定第9条，“在保险期间内，被保险人突发急性病，并自该疾病发生之日起7日内因该急性病身故的，需提供第三方司法鉴定意见，纳入保险理赔范围，总限额为50万。”该项特别约定要求被保险人突发疾病后7日内身故以及提供第三方司法鉴定意见的内容存在免除一方责任、加重对方责任、排除对方主要权利的情形，应认定无效。但考虑到该条款为被告提供的格式条款，且该约定系将被保险人突发疾病情况纳入保险理赔范围，如果据此免除被告赔付责任，不仅显失公平，且有过错者反而得利也不利于弘扬社会主义核心价值观，故结合本案案情，本院认为，被告应按照该特别约定的保险理赔范围赔付原告50万元。综上，依照《中华人民共和国民法典》第一条、第六条、第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条之规定，判决如下： 一、被告中国平安财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告**建设集团有限公司支付保险赔偿金500000元； 二、驳回原告**建设集团有限公司其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取8340元，由原告负担3159元，由被告负担5181元，于判决生效后十日内交纳。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员江虹 二○二二年四月二日 书记员** 附页 1．如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准。 逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。 2．一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 -8- -7-