中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司、四川崇实建设工程有限公司保险纠纷二审民事判决书

四川省南充市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川13民终696号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司。住所地：四川省南充市顺庆区锦程路69号南充总商会大厦1幢3059、1063、1065、1067铺部分。

负责人：赵劲栋，经理。

委托诉讼代理人：张静，系该公司员工。

委托诉讼代理人：何正勇，四川三合律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：四川崇实建设工程有限公司，住所地：四川省阆中市商城路。

法定代表人：孙洪勇，经理。

委托诉讼代理人：杜学鹏，四川伊丽达律师事务所律师。

委托诉讼代理人：邓翀，四川伊丽达律师事务所律师。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称平安财保公司）因与被上诉人四川崇实建设工程有限公司（以下简称崇实公司）保险合同纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2020）川1381民初3523号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。现已审理终结。

上诉人平安财保公司上诉请求：1．撤销一审判决，改判平安财保公司按照保险合同的约定理赔；2．一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1．一审适用法律错误，无视保险合同的约定，判决上诉人对超出保险合同约定的赔偿项目承担赔偿责任明显错误。双方对已经建立的保险合同险种和限额均无异议，根据保单内容，上诉人承保的险种为建工意外险，只对意外伤害身故和残疾金及医疗费用进行赔付，不包括误工费、住院伙食补助费、精神抚慰金、护理费等。一审判决包含了误工费、护理费、精神抚慰金等，超出了合同约定，加重了上诉人的赔偿责任。2．一审认定事实不清，被上诉人的损失没有依据。本次事故发生后，被上诉人单方认可的损失金额不能对上诉人产生约束力。伤者黎明万向阆中市人民法院起诉上诉人和被上诉人，但诉讼中黎明万撤回对上诉人的起诉，被上诉人和黎明万单独达成调解协议，该调解协议只对被上诉人和黎明万具有效力，对上诉人不发生效力，上诉人只应按照保险合同约定的内容进行赔偿。本次事故发生后，被上诉人并没有向保险公司报案，也没有向相关部门报案，黎明万的受伤过程无法查清，一审在事实不清的情况下判决上诉人承担责任错误。3．即使上诉人要赔偿，也应按照保险合同的约定进行理赔。被上诉人在上诉人处投保建工意外险，投保时，上诉人已经将理赔和免赔事项及赔付比例向投保人进行了说明，并交付了保险条款，保险条款中约定伤残评定应当按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，但伤者黎明万是按照《人体损伤程度分级》标准进行评残，与保险合同的约定不符，不能将被上诉人与黎明万的约定强加于上诉人，故应当对黎明万的伤残按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定。根据保险合同的约定，医疗费应当剔除自费部分，且根据保险合同的约定，在建筑工地发生意外事故导致死亡或伤残，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明，但事故发生后，被上诉人没有报案，导致事故无法查清，被上诉人应当承担本案诉讼费。

被上诉人崇实公司答辩称，1．被上诉人承建阆中远翔商贸城一期未完工程及整改工程，在上诉人处投保建工意外险，保险期间，黎明万发生意外伤害事故致其十级伤残，被上诉人垫付医疗费1.7万元，受害人黎明万诉至法院，被上诉人根据阆中市人民法院作出的（2019）川1381民初5556号民事调解书，向黎明万赔偿8.8万元。2．保险单中明确约定险种为平安建筑工程团体意外伤害保险。保险单中并无“残疾金”的约定。3．上诉人并未就保险事故发生后仅赔偿残疾赔偿金进行特别约定和风险提示，在保险单特别约定中明确保险金额为：意外伤害保险60万元/人，意外伤害医疗6万元/人，只对保险责任的最高限额做了特别约定。4．黎明万诉崇实公司一案中，上诉人也是该案被告，也委托了代理人到庭，上诉人在该案中未申请重新鉴定，也未对鉴定依据提出异议，是明确放弃了该项诉讼权利。上诉人所说的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》仅是保险行业内部标准，不能作为司法裁判的依据，且上诉人并未对伤残评定标准进行特别约定和提示。保单特别约定中只约定了医疗费的赔付限额，没有提出自费部分的特别约定和风险提示。上诉人要求理赔时应当提供建筑安全监管部门出具的事故证明，其目的是通过事故证明确认保险事故的性质、原因等事项，本案已有生效裁判确认认定的事实，上诉人无视客观事实是错误的。

崇实公司一审起诉请求：1．请求依法判令平安财保公司向崇实公司履行理赔义务10.5万元；2．平安财保公司承担本案诉讼费。

一审法院经审理查明，崇实公司承包阆中远翔商贸城一期部分工程，并在平安财保公司处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，约定：1．意外伤害身故和残疾保险金限额为600,000元，意外伤害医疗限额为60,000元；2．保险起期：2019年4月11日，保险止期：2019年8月31日；3．被保险人在建筑工地发生意外事故导致死亡或残疾，申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明；4．“12．无其它特别约定”。2019年7月21日，崇实公司雇请的工人黎明万在该工程施工过程中发生意外受伤，向阆中市人民法院起诉崇实公司，后经最终鉴定确定构成十级伤残，诉讼中，崇实公司与伤者达成一致调解意见：1．四川崇实建设工程有限公司在2020年6月30日之前支付黎明万医疗费、误工费、伤残赔偿金等费用各项共计88,000元；2．保险索赔的权利由黎明万转让于四川崇实建设工程有限公司，由四川崇实建设工程有限公司向保险公司索赔，索赔金额由四川崇实建设工程有限公司享有。该协议已经阆中市人民法院司法确认并生效。同时查明，崇实公司与伤者黎明万达成的赔偿费用清单包含的项目有：医疗费、伤残赔偿金、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金、后续医疗费、第一次鉴定费（2,600元由伤者自行委托垫付）及诉讼费（1,338元）。另，崇实公司自行为伤者黎明万垫付医药费1.7万元。

诉讼中，崇实公司认为：平安财保公司所述评残标准是保险行业标准，不是司法鉴定标准；平安财保公司向崇实公司出具的保险单上也无按行业标准鉴定的约定；是否具有安监部门的事故证明不构成免赔和拒赔的法定理由；“意外伤害身故和残疾”应包含所有残疾后的相关损失。

一审法院认为，本案双方当事人对事实均无争议，予以认定，争议的焦点有：1．重新鉴定意见书是否应认可；2．未出具建筑安全监管部门事故证明能否构成拒付保险金的合理抗辩；3．合同文本中“意外伤害身故和残疾”的理解。首先，崇实公司所主张权利的鉴定意见是在诉讼中法院依法定程序委托作出，平安财保公司虽提出双方约定有鉴定标准，但并未提供证据来予以证明，平安财保公司应自行承担举证不能的后果，故对崇实公司主张所依据的鉴定意见一审法院予以采纳。其次，建筑安全监管部门的事故证明应是起证明事故是否发生的作用，本案双方对事故的发生均没有异议，故双方虽约定了“应提供建筑安全监管部门的事故证明”，但此不构成保险金拒赔的有效抗辩。至于合同文本中的“意外伤害身故和残疾”应是指因意外导致死亡或身体残疾所造成的全部损失，而不能狭义地理解为单纯的残疾赔偿金。但从审理查明的崇实公司与伤者黎明万达成的赔偿清单中，第一次鉴定费及诉讼费并非造成的必然损失，故两项费用合计3,938元应予以扣除。综上，平安财保公司应偿付崇实公司所主张的诉求，具体费用为101,062元（8.8万元＋1.7万元-3,938元）。据此，依据《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条和《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定，判决：一、中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司于判决生效之日起十日内向四川崇实建设工程有限公司支付团体意外伤害保险金101,062元。二、驳回四川崇实建设工程有限公司的其他诉讼请求。若未在判决指定的期间履行金钱给付义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,200元，由中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。

二审中，上诉人提交新证据：保险单和保险条款，拟证明保险单和保险条款中约定的赔偿范围只包含残疾赔偿金和医疗费，不包含其他费用，且保险合同中明确约定了工程地址，指定了施工区域和生活区域，除此以外的其他区域发生意外保险公司不承担责任，且应当出示安监部门出具的事故证明。保险条款中约定了医疗费的自费部分应当剔除，约定了伤残评定标准，应当按照约定的伤残评定标准进行评定，本次事故发生后，被上诉人未向保险公司报险，也没有向安监部门报，不能确定发生意外事故的地点。即使保险公司应当赔偿也应按照保险合同的约定进行赔付。崇实公司质证认为，上诉人二审提交的保险单与一审提交的保险单不一致，保险条款是打印件不能达到上诉人的证明目的，上诉人应当举证证明在被上诉人投保时已经向被上诉人充分说明保险条款的内容，并对免责条款和免除赔偿义务的条款以及赔偿项目进行明确说明和特别提示。

崇实公司二审中申请证人杜某出庭作证，杜某陈述其在崇实公司处承包泥水方面的工程，是阆中汇项目泥水班的负责人，伤者黎明万是杨善勇招进泥水班组，杨善勇是在杜某处承接部分泥水工程，黎明万的工资也是由杨善勇发。黎明万受伤时，杜某在现场，但没有看到黎明万受伤，黎明万受伤后才去了解情况，黎明万及其家属在第二天到公司要求赔偿。平安财保公司质证认为，崇实公司二审中申请证人出庭作证程序违法，几次开庭法院要求崇实公司提供新证据，崇实公司均陈述没有新证据提供，在这期间申请证人出庭不符合法律规定，且证人也没有提供证据证明证人是本案的关联人员，只是口头陈述，证人与崇实公司有利害关系，不应对其证人证言予以采信。

二审查明其他事实与一审查明事实一致。

本院认为，平安财保公司主张崇实公司事故发生后，没有向保险公司报险，也没有向安监部门报案，不能确定发生意外事故的地点。在黎明万诉崇实公司提供劳务受害责任纠纷一案中，黎明万起诉主张其受崇实公司雇请，从事修建火车站对面人行街道业务，专业搬运水泥及材料业务劳动工作，在从事劳动业务时，掉进深坑，造成骨折，在该案中崇实公司与黎明万均未对事故发生地点提出异议。崇实公司及证人杜某亦陈述黎明万受伤的工地为阆中汇项目工地，经查，阆中汇项目所在地即是阆中市火车站对面，故本院认定黎明万发生事故的地点为阆中市火车站对面阆中汇项目，即崇实公司向平安财保公司投保的工程地点。

关于是否应当按照保险合同约定进行赔偿的问题。崇实公司向平安财保公司投保了平安建筑工程团体意外伤害保险意外伤害身故和残疾、意外伤害医疗，该保险单上载明的特别约定中并未对保险项目项下的具体内容进行表述，虽平安财保公司提供的保险条款中约定了护理费、误工费等损失的责任免除条款以及伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，但平安财保公司并未提供证据证明其向崇实公司送达该保险条款，亦无崇实公司的签字或盖章，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，平安财保公司未举证证明其已向崇实公司尽到提示或明确说明义务，故平安财保公司对护理费、误工费等免除责任条款及伤残评定标准条款对投保人不产生效力。一审判决认定平安财保公司应向崇实公司赔付保险金正确。

综上，平安财保公司的上诉理由不能成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2,400元，由中国平安财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。

本判决为终审判决。

本案判决生效后，负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的，权利人申请执行后，人民法院依法对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判长　朱　伟

审判员　罗晓翠

审判员　肖　逍

二〇二一年四月十二日

书记员　李　俊