英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司、巢湖市西圣电器设备安装有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

安徽省合肥市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2018)皖01民终5501号

上诉人（原审被告）：英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司，住所地安徽省合肥市包河区马鞍山路风和园21幢A楼1、2层,统一社会信用代码9134010008523602XG。

负责人：陈光源，总经理。

委托诉讼代理人：周兵，安徽至达律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：巢湖市西圣电器设备安装有限公司，住所地安徽省巢湖市西圣工业园，统一社会信用代码913401817608424463。

法定代表人：何玉玲，董事长。

委托诉讼代理人：肖敏，安徽巢达律师事务所律师。

上诉人英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司（以下简称英大泰和财保合肥公司）因与被上诉人巢湖市西圣电器设备安装有限公司（以下简称西圣公司）责任保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2017）皖0111民初7042号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月21日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

英大泰和财保合肥公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回西圣公司的一审诉讼请求。事实和理由：一、潘文保的死亡原因为突发自然疾病，而非职业病，更不是意外事件造成，一审判决认定事实错误。1、“猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因”的观点没有科学依据。猝死的基本定义是人类最严重的疾病。世界卫生组织对猝死的定义为：平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。从发病到死亡多长时间才能认定为猝死，尚无统一标准。但是，目前医疗界公认的1小时之内死亡者多为心源性猝死。2、《检验情况》明确描述“初步诊断系心脏疾病引发死亡”。结合医疗常识，可以认定受害人潘文保为心源性猝死，该“意外”应为意外的不幸事件，而不是指预料之外的事故。根据《检验情况》，可以确定受害人潘文保生前没有遭受电击、跌倒、高空坠落、物件袭击等不可预测且不可控制的意外事故导致其死亡。故《检验情况》给予的死亡原因非常明确，为自然疾病造成的死亡。3、根据南陵县人力资源和社会保障局出具的《认定工伤决定书》，可以认定潘文保的死亡原因为突发自然疾病。二、工伤保险属于社会保险，雇主责任险属于商业保险，商业保险对社会保险起到补充作用，但不能代替社会保险，对应当由社会保险承担的部分，商业保险不予赔偿，社会保险赔偿不足的部分，商业险予以赔偿。本案中被保险人没有为其雇员投保工伤保险，对应当由工伤保险赔偿的部分，雇主责任险不应赔偿。综上，根据雇主责任险第三条约定，只有意外事故或职业病导致的伤残、死亡，同时能够被认定工伤的，才属于保险责任。本案为自然疾病导致死亡的工亡事件，不属于保险责任。一审法院认定本案为意外死亡的工亡案件，存在认定事实错误。另外，根据双方保险赔偿范围的约定，除了死亡赔偿金之外的数额不属于赔偿范围，一审法院的计算数额缺乏事实依据。

西圣公司辩称，一、一审认定事实清楚、正确。猝死是一种突然死亡的表现形式，并非死亡原因。诱发猝死的因素很多，有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素，故猝死不能排除非自身原有疾病的意外死亡。潘文保突然昏倒后猝死，不排除是因天气、施工环境、过度劳累等外部因素所致。潘文保的猝死不属于责任免除的范围。1、《检验情况》仅初步诊断系心脏疾病引发死亡，未作进一步的确诊，未明确死亡的真正原因。英大泰和财保合肥公司也未就死因调查采取必要的措施，导致死因没有查明，没有确切的证据证明潘文保不是意外事故死亡。英大泰和财保合肥公司作为专业机构，不履行保险职责，不积极核定赔付请求，应承担相应的不利后果。2、《英大雇主责任保险条款》第三条明确约定：在保险期限内，被保险人的雇员……符合国务院颁发的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人依照本保险合同约定负责赔偿。本案中，西圣公司提交了合法有效的工伤认定书，该工伤认定书符合上述保险条款的约定，依法应予采信。突发疾病有外因、内因或内外因混合导致的可能，无证据证明潘文保系自身疾病导致的死亡。3、潘文保猝死经公安机关检验认定符合意外猝死死亡特征，系不可预测的、被保险人无法控制的突发事件，符合保险条款关于意外事故的约定，英大泰和财保合肥公司应予理赔。二、西圣公司是否为雇员办理社会保险与本案无关。西圣公司的雇员在保险期间发生保险事故，保险人应当依约理赔。西圣公司与潘文保家人经过长期谈判，在法定赔偿标准之下达成67.6万元赔偿数额，为英大泰和财保合肥公司减少了损失并已垫资1年多。英大泰和财保合肥公司的缠讼行为给西圣公司造成较大损失。

西圣公司向一审法院起诉请求：英大泰和财保合肥公司给付西圣公司67.6万元。

一审法院认定事实：2017年2月27日，西圣公司为其11名员工向英大泰和财保合肥公司投保了英大雇主责任保险。英大泰和财保合肥公司出具的保险单号为1222517032017000050YD的《英大雇主责任保险保险单》载明：员工11人；保险期限自2017年3月1日零时起至2018年2月28日24时止；死亡每人赔偿限额为100万元；本保单承保的人员为从事10KV及以下电力施工项目；保险单还就合同的其他事项作了约定。所附《雇员明细表》包括“潘文保”等11人。《英大雇主责任保险保险条款》第三条的内容为：在保险期间内，被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定工伤的，依照中华人民共和国法律应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。合同第五条、第六条、第七条的内容为责任免除的情形；条款释义部分，意外事故指不可预测的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发事件。

2017年4月10日16时许，潘文保在西圣公司承建的南陵县许镇镇奎湖大浦十甲粮站附近从事农网改造作业，准备施工时，在路边突然晕倒，120到现场确认其死亡。安徽省南陵县公安司法鉴定中心出具的《检验情况》的分析意见为：符合意外猝死死亡特征。

2017年6月5日，南陵县人力资源和社会保障局作出芜工伤【2017】23059号《认定工伤决定书》：潘文保受到的事故伤害，符合《工伤保险条例》第十五条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以视同为工亡。

此后，西圣公司（甲方）经与潘文保的直系亲属潘睿、刘训惠（乙方）协商，于2017年7月7日达成《工伤死亡赔偿协议书》一份，载明：甲、乙双方确认，甲方应支付乙方一次性工亡补助金672320元、丧葬补助金29551元。扣除甲方前期支付给乙方的交通费、食宿费及其它费用共计2.6万元，乙方同意甲方一次性给付65万元赔偿款，乙方不再向甲方主张任何赔偿或补偿费用；甲方于2017年7月8日前支付乙方65万元，乙方出具收款收条，乙方一周内将潘文保遗体火化。当日西圣公司将65万元赔偿款汇至乙方指定的账户。现因西圣公司、英大泰和财保合肥公司对理赔事宜协商无果，西圣公司向一审法院起诉。

一审法院认为，西圣公司向英大泰和财保合肥公司投保了英大雇主责任保险，双方建立保险合同法律关系，双方均应当按照合同的约定全面履行自己的义务。西圣公司按约交纳保费，在其投保的雇员潘文保发生死亡事故，且经安徽省南陵县人力资源和社会保障局认定为工亡后，西圣公司实际支付赔偿款及丧葬费合计676000元。在本案中享有保险金受偿请求权。

本案的争议焦点在于：关于潘文保猝死，英大泰和财保合肥公司是否应当向西圣公司支付雇主责任保险金。由于猝死属于死亡的一种表现形式，而不是死亡原因。安徽省南陵县公安司法鉴定中心出具的《检验情况》的分析意见为“符合意外猝死死亡特征”，未明确死亡的真正原因。结合本案现有证据，亦不能明确潘文保死亡的主要、直接原因是身体疾病造成的。潘文保的死亡是突然的、非本意的意外死亡。对本案保险合同条款中约定的“意外事故”的概念应如何理解，虽然合同条款释义中对此有约定，但保险合同中的相关条款属格式条款，在保险双方对“意外事故”的理解产生分歧时，保险公司对“意外事故”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人的合法利益角度出发予以综合考虑。现潘文保的尸体已经火化，无法查明死亡原因，鉴于潘文保死亡不属于雇主责任保险条款的第五条、第六条和第七条规定的责任免除的情形，系意外死亡，经南陵县人力资源和社会保障局认定属于工亡，且西圣公司已实际支付赔偿款及丧葬费合计676000元。故英大泰和财保合肥公司应当按照保险合同约定承担相应的赔偿责任。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款之规定，判决：英大泰和财保合肥公司于判决生效之日起十日内赔偿西圣公司保险金人民币676000元。案件受理费10560元减半收取5280元,由英大泰和财保合肥公司负担。

二审期间，英大泰和财保合肥公司提交以下证据：

《实用内科学》（复印件）（12版下册，第1406、1407、1492页）。证明：1、猝死和心源性猝死均是疾病名称，前者指自然会发生、出乎意料的突然死亡，后者指由于心脏原因所致的突然死亡。病因主要为心脏结构异常，成年人主要为冠心病、肥厚性心肌病、心脏瓣膜病等。2、潘文保心源性猝死是自身疾病造成，与意外事故和职业病无关。

西圣公司质证认为，真实性无异议，但合法性及关联性有异议，其是学术性著作，不能作为定案依据，且《实用内科学》也明确写明无论是否有心脏病，都存在猝死可能。

二审期间，西圣公司未提交新证据。

本院对英大泰和财保合肥公司二审提交的证据的真实性予以确认，证明目的不能确认。

二审查明：英大雇主责任保险条款第三条（保险责任）约定：（一）死亡赔偿金按保险单约定的每人死亡赔偿限额计算死亡赔偿金额。

除本院认定的上述事实，一审认定的其他事实本院予以确认。

本院认为，西圣公司与英大泰和财保合肥公司之间形成合法有效的保险合同关系。保险事故发生后，英大泰和财保合肥公司应依约履行保险赔付责任。

根据保险条款对“意外事故”的释义，意外事故应当符合不可预测与被保险人无法控制的两个条件。保险期间内，西圣公司的雇员潘文保在从事西圣公司安排的作业过程中意外死亡，按照通常理解，潘文保在工作时意外死亡，死亡后果不能预测，同时也是被保险人西圣公司无法控制的后果。潘文保的死亡属于意料之外的突发事件。另外，南陵县人力资源和社会保障局认定潘文保受到的事故伤害符合《工伤保险条例》第十五条规定，属于工亡。虽安徽省南陵县公安司法鉴定中心出具的《检验情况》的分析意见是“符合意外猝死死亡特征”，但猝死是死亡结果，英大泰和财保合肥公司无证据证明潘文保的唯一死亡原因是其自身疾病造成。综上分析，案涉事故属于保险条款第三条约定的英大泰和财保合肥公司的保险责任范围。

雇主责任险是一种商业保险，保险公司承保的是被保险人的工作人员在受雇期间因保险合同约定的事由导致伤残、死亡，应由被保险人承担责任的风险。用人单位可以自愿选择是否投保。保险合同是缔约方在自愿基础上合法订立，英大泰和财保合肥公司应依约履行赔付义务。在合同约定的保险事故发生后，西圣公司在实际向潘文保近亲属赔偿的前提下向英大泰和财保合肥公司主张保险金，符合财产保险的损失补偿原则。且保险条款亦未明确约定未投保工伤保险的情况下雇主责任险不予赔付。英大泰和财保合肥公司认为雇主责任险不应当赔偿工伤保险赔偿部分的上诉理由，本院不予采信。

西圣公司因其雇员潘文保死亡已实际向潘文保近亲属赔付各项费用676000元，赔付数额不违反法律规定，且在案涉雇主责任险死亡赔偿金限额100万元以内，英大泰和财保合肥公司应予赔付。

综上所述，英大泰和财保合肥公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10560元，由上诉人英大泰和财产保险股份有限公司合肥中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　王　苗

审判员　程亚娟

审判员　温占敏

二〇一八年八月十六日

书记员　姚瑞芳

附：相关法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。