某某、中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

广东省中山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）粤20民终3042号

上诉人（原审原告）：***，男，1977年10月14日出生，汉族，住四川省泸州市江阳区。

委托诉讼代理人：吴飞跃，广东泰力律师事务所律师。

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市岐关西路11号、岐关西路13号二层商铺、岐关西路13号之二卡底层商铺，统一社会信用代码914420008981200322。

主要负责人：冯冠华，该支公司总经理。

委托诉讼代理人：黄杰华，男，该支公司员工。

原审第三人：信宜市广厦建筑工程有限公司，住所地广东省茂名市信宜市新里开发区新尚路10号，统一社会信用代码91440983195078499D。

法定代表人：陆荣，该公司总经理。

委托诉讼代理人：潘建世，广东奥纪律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈素敏，广东奥纪律师事务所律师。

上诉人***因与上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称太平洋财保中山支公司）、原审第三人信宜市广厦建筑工程有限公司（以下简称广厦公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2018）粤2071民初23905号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年5月8日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

***上诉请求：改判太平洋财保中山支公司赔偿***意外伤害保险60万元、附加法定伤残鉴定标准保险60万元、附加意外伤害住院补贴18000元，合计1218000元。事实和理由：（一）根据涉案保险条款约定，应以《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为依据给付残疾保险金，因此，***有权选择以《道路交通事故受伤人员伤残评定》为标准进行索赔。一审采用《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》的标准核定赔偿金额，减轻了太平洋财保中山支公司的责任，损害了***的权益。（二）根据住院津贴方面的约定，事故发生在保险合同期限内，则保险人就应承担保险责任，并非住院补贴的给付限于保险期限内的住院。

太平洋财保中山支公司上诉请求：撤销一审判决第一项，改判太平洋财保中山支公司仅需赔偿保险金48万元、住院补贴8400元，共计458400元。事实和理由：（一）一审法院重复计算保险金。太平洋财保中山支公司认为，本案的《人身保险伤残评定标准》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》不能叠加适用，后者已经替代了前者的赔偿标准，故仅应按照《劳动能力鉴定职工工伤及职业病致残等级》的评定等级，按75%的标准赔付45万元。（二）本案保险期间原为2015年8月12日0时至2016年8月15日0时，后投保人工期延长向太平洋财保中山支公司申请批改保险期间，因此太平洋财保中山支公司向投保人出具、送达了变更时间后的新保单，保单上载明附件鉴定标准伤残险保额60万元为包含关系。但***仅向法院提交旧保单不提交新保单。一审在此情况下认定太平洋财保中山支公司应承担赔偿责任，理据不足。（三）一审判决不符合合理期待，如按***对于本保险的理解，死亡状况仅赔付60万元，而发生伤残则超过60万元，这种理解不符合一般合理期待。（四）本案中广厦公司对于保险合同承保投保及理赔陈述不当，不应采信。

针对***的上诉请求，太平洋财保中山支公司辩称，一审对于附加险适用工伤评定标准合情合理，对于住院津贴的认定亦合情合理，因此***的上诉请求不能成立。

针对太平洋财保中山支公司的上诉请求，***辩称，保单仅有一份，载明的保险险种也不存在包含关系，太平洋财保中山支公司认为两个保险属于包含关系是错误解读。

原审第三人广厦公司对于一审判决中关于本案的赔偿金额没有异议。

***向一审法院起诉请求：太平洋财保中山支公司偿付***人身意外伤害保险60万元、附加法定伤残鉴定标准保险60万元、附加意外伤害住院补贴18000元。

一审法院认定事实：广厦公司向太平洋财保中山支公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，保障为基本保障，保额60万元/人；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），保障为法定十级伤残，保额60万元/人；附加意外伤害医疗保险（2013版），保障为意外医疗，保额6万元/人；附加意外伤害住院津贴保险，保障为意外住院津贴，保额100元/人/天；工程名称：余立新、余立权工业厂房；被保险人人数共100人（不记名投保）；保险期限2015年8月12日0时起至2017年2月11日24时止。上述保单适用的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二条被保险人载明：“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。”第十条残疾保险责任载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……”。《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》第二条保险责任载明：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。”《残疾程度与保险金给付比例表》显示一级残疾给付比例为100%，二级残疾给付比例为75%。《附加意外伤害住院津贴保险条款》第四条载明：“在本保险合同保险期间内，保险人按下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含）以上或保险人认可的其他医疗机构住院治疗，保险人对于被保险人每次住院的实际住院天数，扣除保险单约定的免赔天数后，按保险单约定的日津贴金额给付意外伤害住院津贴金……”。

***由周杰志雇请做工，于2016年11月16日进入广厦公司承建的中山市西区沙朗泰兴社余立新、余立权工业厂房工地。2016年11月19日15时30分左右，***在上述厂房的梯顶拉隔热板时从梯顶跌落导致全身多次受伤。受伤后，***于2016年11月19日至2017年3月13日在中山市中医院住院治疗114天，于2017年3月14日至4月26日在中山同方康复医院住院治疗43天，于2017年4月25日至2017年5月5日在中山市中医院住院治疗10天，于2017年5月5日至12月15日在中山市港口医院住院治疗222天。中山市人力资源和社会保障局于2017年6月19日认定***的受伤为工伤。中山市劳动能力鉴定委员会于2018年3月7日鉴定***为二级伤残、三级护理依赖。***委托广东岐江司法鉴定中心（以下简称岐江鉴定中心）对其残疾程度进行鉴定。岐江鉴定中心于2018年12月5日分别作出广东岐江司鉴（2018）临鉴字第A0311号鉴定意见书，认为根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，***构成一级伤残；同时作出广东岐江司鉴（2018）临鉴字第A0312号鉴定意见书，认为根据《人身保险伤残评定标准》，***构成一级伤残。

另查明，***于2018年6月19日对广厦公司及第三人周杰志申请工伤待遇纠纷仲裁，中山市劳动人事争议仲裁委员会于2018年8月30日作出中劳人仲案字（2018）2302号仲裁裁决书，认定广厦公司承担***的工伤待遇赔偿责任，周杰志承担连带清偿责任。***不服上述劳动仲裁结果，向一审法院提起诉讼，案号为（2018）粤2071民初19179号，该案尚未作出裁决。

又查明，太平洋财保中山支公司提交一份建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）及附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）的保险条款和保险费率备案表复印件，其中记载附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）费率方案：一、基准保险费——承保本附加险后，主险意外伤害保障对应的保险费调整为原保险费的55%；二、调整系数……三、保险费计算——主险意外伤害保障对应的保险费重新计算为:原主险意外伤害保障保险费×55%×调整系数乘积。太平洋财保中山支公司另提交一份涉案险种的保险费收费明细，显示建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），标准保费为68666.4元，调整后保费为15259.6元；附加法定伤残鉴定标准保险（2013版），标准保费为0元，调整后保费为0元；附加意外伤害住院津贴保险，标准保费4043.84元，调整后保费为898.7元；附加意外伤害医疗保险（2013版），标准保费18727.2元，调整后保费为4161.7元。***认为上述证据均无原件，不予质证，且保险费收费明细与广厦公司实际缴费发票不符，不具有关联性。广厦公司称其投保时太平洋财保中山支公司未向其说明投保附加法定伤残鉴定标准保险后主险费率会调低，亦未解释建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）与附加法定伤残鉴定标准保险的保险责任有何区别，其认为两险种可同时理赔。

一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。广厦公司和太平洋财保中山支公司对双方之间存在合法有效的意外伤害保险合同关系无异议。本案的争议焦点有二，一是***是否是涉案保险合同的被保险人；二是太平洋财保中山支公司应向***赔付的保险金数额。

关于焦点一，广厦公司向太平洋财保中山支公司投保的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，投保时为不记名投保，保险条款约定的主被保险人为“年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员”，***在出险时39周岁，具有正常劳动能力，虽然与广厦公司不存在直接的劳动关系，但***为广厦公司承建工程的承包人所聘请人员，在广厦公司投保的工程项目施工现场进行施工作业，其劳动产生的经济利益亦为广厦公司享有，应视为***与广厦公司之间存在与雇佣关系等同的利益关联；故一审法院认为***属于条款约定的被保险人。

关于焦点二，***因高处跌落造成全身多处损伤，其事故发生在保险期间，并构成《人身保险伤残评定标准》规定的一级伤残，其情形属于涉案人身意外伤害保险中残疾保险责任的赔偿范围，一级伤残的赔偿比例为100%，故太平洋财保中山支公司应向***支付主险的残疾保险金60万元。

同时，广厦公司向太平洋财保中山支公司投保了附加法定伤残鉴定标准保险，该保险的保险责任约定为：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。”***与太平洋财保中山支公司对于上述条款的理解存在分歧。***认为其既能理赔主险的残疾保险金，同时亦应按上述附加险的条款获得意外伤害残疾保险金，只是两者鉴定标准及给付比例不同，可以叠加理赔。太平洋财保中山支公司则认为投保上述附加险后，残疾保险金的鉴定标准及给付比例按上述附加险的条款规定给付，原主险的残疾保险金不再给付，不存在叠加理赔的情况。一审法院认为，从该条款内容来看，未能看出以该附加险约定的鉴定标准及给付比例替代原主险的残疾保险金给付标准的意思表示，亦未约定在按该附加险赔付残疾保险金后原主险的残疾保险金不再给付；附加险的残疾保险金给付比例低于主险，太平洋财保中山支公司辩称投保该附加险后主险的保险费率降低，但其提供的保险费收费明细显示涉案险种的费率调整尚受到其他因素影响，且太平洋财保中山支公司并未向投保人广厦公司解释说明主险及附加险的保险责任及费率情况；并且，上述附加险条款是太平洋财保中山支公司制定的格式条款，对其理解存在两种以上解释的情况下，一审法院采纳有利于被保险人***的解释。综上，一审法院采信***的主张，其在理赔主险残疾保险金的同时，亦能获得附加法定伤残鉴定标准保险的意外伤害残疾保险金赔付。***提供的证据显示，其按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准构成二级伤残，按《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准则构成一级伤残。然而《道路交通事故受伤人员伤残评定》已在2017年3月23日废止；且***此次受伤属于工伤，适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评残更为合理；故一审法院采纳***劳动能力鉴定二级伤残的结论作为附加法定伤残鉴定标准保险理赔的标准，二级伤残对应的给付比例是75%，即太平洋财保中山支公司应赔付的伤残保险金为45万元。

关于***主张的意外伤害住院补贴，根据《附加意外伤害住院津贴保险条款》第四条载明的内容，意外伤害住院补贴的给付限于在保险期间内，***于2016年11月19日开始住院，至2017年2月11日0时，合计住院84天，按每天100元计算，合计8400元（100元/天*84天）。

此外，意外伤害保险合同属于人身保险合同，其保险金给付并不以补偿性作为法定原则，且涉案保险合同亦未约定各险种的保险金给付是以补偿性为原则，故即使第三人广厦公司已向***给付住院伙食补助费或生活费等，亦不影响***主张涉案的保险金，广厦公司与***另案的工伤待遇纠纷，亦与本案的保险合同纠纷无涉，不影响本案的保险金给付。

综上，太平洋财保中山支公司应向***支付保险金合计1058400元（60万元+45万元+8400元）；***主张的诉请超出保险责任赔付范围部分，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条、第三十条规定，判决如下：一、太平洋财保中山支公司于判决生效之日起七日内向***赔付意外伤害残疾保险金1050000元、意外伤害住院补贴8400元，合计1058400元；二、驳回***的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15762元，减半收取为7881元（***已预交），由***负担1033元，由太平洋财保中山支公司负担6848元并于判决生效之日起七日内迳付***。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。太平洋财保中山支公司提交了人身保险保险单、批改单等证据，拟证明涉案《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》与《附加法定伤残鉴定标准保险》的赔付金额实为包含关系，也即仅能赔付一种不能叠加赔付。***对上述证据的证明内容不予确认。广厦公司仅确认存在批改单，不确认其他证据及待证事实。

本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。围绕***、太平洋财保中山支公司的上诉请求，本院对当事人二审争议的问题分析如下：

一、太平洋财保中山支公司主张本案虽存在《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》和《附加法定伤残鉴定标准保险》两个险种，但附加险已经替代了之前的保险，故本案的保险理赔仅能依照《附加法定伤残鉴定标准保险》的标准进行赔偿。对此，经本院审查，***提交的保险单上清楚载明太平洋财保中山支公司承保的险种为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》《附加法定伤残鉴定标准保险》《附加意外伤害医疗保险》《附加意外伤害住院津贴保险》，上述四个险种均为并列关系，并不存在太平洋财保中山支公司所称的包含关系，因此，根据保险合同的约定，《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》和《附加法定伤残鉴定标准保险》的保额应分别计算，而不存在包含或替代的关系。太平洋财保中山支公司在二审中主张，因保险期间延期，其曾重新出具保单，并在新保单上记载了包含关系，但经本院审查，太平洋财保中山支公司没有证据证明上述事实，也无法证明已将新保单交付投保人等，且从***、广厦公司的陈述中得知，各方商定保险期间延期仅针对期间进行变动，并未提及其他保险内容的变更。因此，太平洋财保中山支公司二审提出的上述抗辩理由不能成立。综上，本院认定根据涉案保险合同的约定，太平洋财保中山支公司应当依照《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》和《附加法定伤残鉴定标准保险》的约定进行赔偿。

二、***对于太平洋财保中山支公司按照《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》应当赔偿的60万元没有异议，但认为依照《附加法定伤残鉴定标准保险》，在评定伤残等级时一审认定有误。对此，经本院审查，《附加法定伤残鉴定标准保险》第二条载明：“在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”，也即在发生上述保险事故时，伤残程度应当在《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》二者之间选择适用。鉴于本案合同并未详细约定如何选择适用上述两个标准，根据本案案情，由于***遭受的是工伤，而非道路交通事故，故依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准更能客观准确地反映***的伤残等级，因此一审据此认定太平洋财保中山支公司按照75%的比例赔付45万元并无不当之处。***上诉认为应当依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准来评定伤残等级，理据不足，本院不予支持。另外，对于***提出的关于住院津贴的上诉请求，经本院审查，涉案合同约定意外伤害住院补贴给付限于保险期间内，故对于***超出保险期间所产生的住院费用，太平洋财保中山支公司有权不予赔偿。一审认定太平洋财保中山支公司赔偿84天，共计8400元，并无不当之处。

综上所述，***、太平洋财保中山支公司分别提出的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费13292元，由***负担3492元，由中国太平洋财产保险股份有限公司中山中心支公司负担9800元。

本判决为终审判决。

审判长　　陈亦和

审判员　　阮碧婵

审判员　　刘运充

二〇一九年十月二十一日

书记员　　吴　帆