某某与南通军奥市政工程有限公司工伤保险待遇纠纷二审民事判决书

江苏省南通市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）苏06民终4223、4224号

上诉人（原审原告、原审被告）：***，男，1966年3月18日生，××族，住安徽省肥东县。

法定代理人：程某（***妻子），女，1970年8月10日生，××族，住安徽省肥东县。

法定代理人：施某乙（***之子），男，1999年11月17日生，××族，住安徽肥东县。

委托诉讼代理人：尹志刚，北京大成（南通）律师事务所律师。

上诉人（原审被告、原审原告）：南通军奥市政工程有限公司，住所地如东县岔河镇交通西路银河工业园区**。

法定代表人：杨军，董事长。

委托诉讼代理人：袁绍明，如东县掘港镇法律服务所法律工作者。

上诉人***、南通军奥市政工程有限公司（以下简称军奥公司）因工伤保险待遇纠纷一案，不服如东县人民法院（2019）苏0623民初3714、3741号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年12月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

***上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.军奥公司在仲裁程序中同意支付15个月停工留薪工资82440元，一审法院认定停工留薪期12个月有误。2.医保外的治疗费用289261元，应当全部由军奥公司负担。

军奥公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。1.***住院及康复治疗期间共花费1159610元，不能报销金额为187085元，应当由***本人承担。一审法院酌情由本公司承担60%没有法律依据。2.***产生的不能报销的费用为102176元，不是医疗费用，不应由本公司承担。3.停工留薪工资按照农民工标准100元/天计算。护理依赖一个人护理完全可以，一审法院要求二人护理加重了用人单位的负担。

***向一审法院起诉请求：1.军奥公司支付停工留薪期工资144000元、停工留薪期护理费185744元、住院伙食补助费17800元（9480元+8400元）、医药费不能报销部分102176元（3620元+8270元+90286元）、交通食宿费27602元（11209元+4245元+250元+11898元）、伤残津贴差额109216元、一次性伤残补助金差额156082元；2.军奥公司自2017年6月起每月支付护理费差额154.25元。

军奥公司向一审法院起诉请求：不服如东县劳动人事仲裁委员会东劳人仲案（2019）第137号仲裁裁决书，请法院依法作出判决。

一审法院认定事实：***在军奥公司承包的建筑工程上施工，于2017年3月13日受伤，2017年11月9日被如东县人力资源和社会保障局认定为工伤。

2018年6月7日，南通市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论，***构成一级伤残，完全护理依赖。

***申请劳动仲裁，要求：一、被申请人军奥公司给付停工留薪期工资144000元、停工留薪期护理费185744元、住院伙食补助费9480元、交通、食宿费117787元、一次性伤残补助金差额156022元、伤残津贴差额109216元、增加医药费差额3620元，合计725869元；二、被申请人军奥公司给付2017年3月起的护理费差额154.25元。

军奥公司提出劳动仲裁反申请，要求：一、***返还军奥公司为其垫付的工伤保险基金不予报销的医疗康复费用合计187085元；二、军奥公司已经支付给***的59200元、预交的医疗费结余7279元应在停工留薪待遇中予以扣除。

如东县劳动人事争议仲裁委员会就上述申请与反申请合并审理，于2019年7月4日作出仲裁裁决，***与军奥公司不服裁决，向法院提起诉讼。

军奥公司垫付***住院治疗费用988237元、住院康复费用171373元，合计1159610元。住院治疗费用中不能报销的有175195元，住院康复费用中不能报销的有11890元，合计不能报销费用为187085元。

军奥公司为***预交医疗费结算剩余7279元，***自认已作为后续治疗费使用。军奥公司已代***报销住院伙食补助费8400元。军奥公司已支付给***59200元。

一审法院认为，根据《工伤保险条例》规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付；住院伙食补助费以及经医疗机构出具证明、报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的交通、食宿费用，从工伤保险基金支付；工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用、已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的生活护理费、一次性伤残补助金、伤残津贴由工伤保险基金支付；停工留薪期工资、停工留薪期护理费由用人单位负担。本案中，***在军奥公司的建筑工地受伤并被认定为工伤，其主张的住院伙食补助费、交通食宿费应由工伤保险基金依法核定支付。***认为军奥公司没有按照其实际月工资标准缴纳正常的社保，应当赔偿其伤残津贴差额、一次性伤残补助金差额和生活护理费差额。该主张属于社会保险缴费问题，要求军奥公司承担无法律依据，不属于人民法院受理民事案件的范围，本案中不予支持。

***的诉讼请求明确其医药费不能报销的费用为102176元。为了侧重保护工伤职工的生命健康权利，防止工伤职工任意扩大工伤损失，引导用人单位和职工增强安全生产意识，法院对于超出工伤保险基金支付范围的医疗康复费用酌情由军奥公司承担60%。不能报销的医疗康复费用总计289261元（102176元+187085元），军奥公司应负担173557元，已履行187085元，***应返还13528元。

***主张停工留薪期工资144000元。无充分证据证明其工伤前收入情况，劳动仲裁机构参照南通市2015年城镇非私营单位就业人员平均工资标准5496元/月认定其月收入并无不当，法院照此确认。***未提交劳动能力鉴定委员会确认可以延长停工留薪期的证据，根据《工伤保险条例》第三十三条第二款规定确定停工留薪期为12个月，认定停工留薪期工资为65952元（5496元/月×12个月）。

***主张停工留薪期护理费185744元。***2017年3月13日受伤，2018年6月7日鉴定为一级伤残、完全护理依赖，受伤到鉴定期间共计452天。虽然***未提交劳动能力鉴定委员会确认可以延长停工留薪期的证据，但考虑到***的伤残情况，其从受伤到鉴定期间确需护理符合客观事实，酌情按2人护理、每人每天100元计算，支持护理费90400元（2人×100元/天×452天）。

军奥公司代***报销的8400元应返还给***。

军奥公司为***预交医疗费结算剩余7279元，***自认已作为后续治疗费使用，治疗费属于工伤保险基金核定支付范围。

军奥公司已支付***59200元、预交医疗费结余7279元，合计66479元，军奥公司主张从***的停工留薪待遇中抵扣，予以支持。

综上，军奥公司赔偿***停工留薪工资65952元、停工留薪期护理费90400元，返还代为报销的住院伙食补助费8400元，总计164752元。扣除被告军奥公司已付的59200元、7279元、13528元，还应给付***工伤待遇84745元。

本院依照《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十四条、《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，判决如下：一、军奥公司于判决生效后15日内给付***停工留薪工资65952元、停工留薪期护理费90400元、代为报销的住院伙食补助费8400元，总计164752元；扣除已履行的59200元、7279元、13528元，还应给付***84745元。二、驳回***的其他诉讼请求。案件受理费5元，由军奥公司负担。

二审中，当事人未提供新证据。本院对一审法院查明事实予以确认。

本院认为，《中华人民共和国安全生产法》规定，“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”***系在工地上搬运木板时不慎从高处坠落受伤，依据上述规定，对于超出工伤保险基金支付范围的医疗康复费用，***可要求军奥公司予以赔偿。军奥公司未能提供必要的安全防护设施，是事故发生的主要原因，而***未能谨慎施工，对于事故的发生亦有过错，故军奥公司应承担主要责任，***应承担次要责任。由于双方均未申请对医疗费用合理必要性进行鉴定，为减少讼累，本院综合本案具体情形，酌情确定上述合理医疗费用为19万元，具体考量因素如下：***所主张的医疗费用，经本院审查，该部分费用大部分为院外发生，部分为食品、生活用品，显然不属于医疗费；部分药品无医嘱单等病历资料予以佐证，***支付的该部分费用应由其自行负担；在医院就诊合理费用可酌情予以认定。由军奥公司垫付的医疗费用，这部分费用系在医院发生，在无相反证据的情况下应认定为医疗所需，军奥公司又未能举证证明相关费用与工伤无关，故该部分费用在扣除不合理费用（如伙食费、超标床位费、陪护床费、体温表损害赔偿费等）后应计入医疗康复费用。综上，本院酌定由军奥公司在本案中赔偿***152000元，军奥公司已垫付187085元，***应返还35085元。

关于停工留薪期，***未能提供证据需延长停工留薪期，故一审法院按照12个月计算并无不当。无证据证明***工伤前收入情况，故参照城镇非私营单位就业人员工资确定***月收入并无不当。

关于护理费问题，***为一级伤残，完全护理依赖，一审法院据此确定2人护理，符合实际情形，并无不当。

综上，***、军奥公司的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国安全生产法》第五十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

一、维持如东县人民法院（2019）苏0623民初3714、3741号民事判决第二项，即驳回***的其他诉讼请求；

二、变更如东县人民法院（2019）苏0623民初3714、3741号民事判决第一项为南通军奥市政工程有限公司于判决生效后15日内给付***停工留薪工资65952元、停工留薪期护理费90400元、代为报销的住院伙食补助费8400元，总计164752元；扣除已履行的59200元、7279元、35085元，还应给付***63188元。

当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费10元，由上诉人南通军奥市政工程有限公司负担；二审案件受理费10元，由上诉人南通军奥市政工程有限公司负担5元，上诉人***负担5元。

本判决为终审判决。

审判长　罗　勇

审判员　钱泊霖

审判员　王吉美

二〇二一年二月二十五日

书记员　陈　玲