中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司、***保险纠纷二审民事判决书

江西省上饶市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）赣11民终335号 上诉人（一审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司，住所地江西省上饶市信州区中山西路1号金洋帆大厦二楼。 负责人：***文，该公司经理。 委托诉讼代理人：**，江西赣东北律师事务所律师。 被上诉人（一审原告）：***，男，1991年10月21日生，汉族，江西省上饶市广丰区人，务工，住江西省上饶市广丰区。 委托诉讼代理人：***，江西洪胜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江西洪胜律师事务所律师。 被上诉人（一审第三人）：江西**建筑有限公司，住所地江西省上饶市广丰区永丰街道办大塘路。 法定代表人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，江西洪胜律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江西洪胜律师事务所律师。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司（以下简称太平洋财保公司）因与被上诉人***、江西**建筑有限公司（以下简称**公司）保险合同纠纷一案，不服江西省上饶市广丰区人民法院于2020年9月29日作出的（2020）赣1103民初3161号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年2月1日立案受理后依法组成合议庭，由于本案没有新的事实和理由，决定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平洋财保公司上诉请求，1.依法撤销一审判决，改判要求太平洋财保公司无需向***承担赔偿责任；2.本案一审、二审诉讼费由***、**公司承担。事实与理由：原判决认定***受伤属于因公负伤无合法有效符合保险合同约定的证据证明，太平洋财保公司依约不承担保险责任。（1）根据保险合同第三条的约定，太平洋财保公司承担保险责任的前提是被保险人**公司的雇员在工作时间、工作场所内，因工作原因受到生产安全事故伤害；或在工作时间前后在工作场所内，从事与履行其工作职责有关的预备性或者收尾性工作受到生产安全事故伤害的，太平洋财保公司才承担保险赔偿责任。合同所约定的情形与《工伤保险条例》规定工伤认定情形的内容基本相一致。本案中，***不仅需要与**公司存在劳动关系，还应当是在工作场所因履行职务导致受伤，方能触发启动太平洋财保公司的保险责任。如不能有效证明上述事实，太平洋财保公司依约不承担赔偿责任。（2）根据保险合同第二十四条的约定，向保险人请求赔偿时应提交下列证明材料：“（二）相关政府部门出具的事故证明、事故鉴定书或者保险人认可的证明材料；…（五）伤残索赔时需提供：劳动保障行政部门出具的工伤认定证明、劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明，或保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明；”据此，本案中***的受伤经过无合同约定的相关证据材料予以证明，***无法有效证明其所受伤害是在**公司履行职务时所致，无法证明太平洋财保公司应承担保险责任。仅有**公司出具的受伤证明不足以证明事故事实和是否属于保险责任的证明对象。（3）根据《工伤保险条例》第十七条第一款的规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。**公司负有向劳动保障行政部门人社局就***的受伤申请工伤认定的法定义务，但**公司未依法履行该法定义务，致使相关事实无法依据保险合同约定的证据材料予以证明，该法律后果应由**公司承担，***的损失亦应由**公司负责。（4）根据《工伤保险条例》第十七条第二款的规定：用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。本案中，***向法院起诉的时间为2020年5月18日，而其受伤时间为2019年6月15日，***完全有权利、有能力向劳动保障行政部门就自身的受伤申请工伤认定，但***主动放弃该权利，致使相关事实无法依据保险合同约定的证据材料予以证明，太平洋财保公司不承担赔偿责任。即使太平洋财保公司要承担保险赔偿责任，一审判决判令太平洋财保公司承担的赔偿金额有错误。根据保险合同的约定，伤残赔偿限额为5万元/人，医疗赔偿限额为5万元/人，但***的有效医疗费发票金额只有21,871.18元，显然太平洋财保公司的医疗赔偿限额5万元在本案中不需要足额赔付，太平洋财保公司即便不扣除非医保用药，至多需要支付医疗赔偿21,871.18元。故太平洋财保公司在本案中只需要承担71,871.18元的保险赔偿责任。原判决判令太平洋财保公司赔偿十万元显然是错误的，应予纠正。 ***、**公司答辩称，***于2019年6月15日下午在**公司正在建设的案涉保险合同约定项目工地中不小心被电锯切割造成右足受伤，事故发生时，当时有很多工友在场看见的，**公司当时向太平洋财保公司报案了，只是太平洋财保公司不派人实地核实。***受伤后立即送往医院救治。医疗赔偿费用是一个大的概念，不应该仅仅指医药费，应该包括误工费、护理费、营养费等，综上一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 ***一审的诉讼请求：1.判令太平洋财保公司支付保险赔偿金100,000元。2.本案诉讼费由太平洋财保公司承担。 一审法院认定，2019年2月1日，***与**公司签订《劳动合同书》，分别对劳动合同期限、工作内容与工作地点、工作时间和休息休假、劳动报酬、社会保险和福利待遇、劳动保护、劳动条件和职业危害防护、劳动纪律、劳动合同的变更、解除和终止、解除或终止劳动合同的经济补偿、劳动争议处理和违反劳动合同的法律责任等进行了约定。同日，**公司出具聘任证明，“即日起聘任***同志，自2019年2月起至今在我公司从事施工管理工作，任命其担任江西**建筑有限公司日流通钢管350吨项目厂房二期建设工程施工员。”2019年4月19日，**公司向太平洋财保公司购买建筑施工企业安全生产责任保险并支付保险费用，保险期限自2019年4月20日零时起至2020年4月19日二十四时止，并对赔偿限额、免赔额、保险费等进行了约定。同年6月15日下午***因“电锯切割致右拇指、右足疼痛出血3小时余”入住上饶市人民医院，诊断为1.踝和足肌肉和肌腱损伤（右）2.踝开放性伤口（右）3.拇指开庭性损伤（右）4.手部拇指伸肌腱损伤（右）5.开放性外踝骨折（右）6.跟骨骨折（右）7.肺丛神经损伤（右），于同年6月24日出院，同年10月8日入住上饶市人民医院取出内固定装置，同年10月11日出院，共产生医疗费用21,873.18元。2019年12月18日，江西铭志司法鉴定中心上饶分所作出赣铭SR（2019）医检鉴字第12041号司法鉴定意见，“1.被鉴定人***因外伤致右外踝开放性骨折及肌腱断裂骨折累及关节内，后遗右踝关节功能障碍，评定为（十）级伤残。2.评定被鉴定人自损伤之日起误工期180日，护理期90日，营养期90日。”因此产生鉴定费用1400元。***提交工资支付凭证，**公司于2019年6月25日付款15,000元，标注为2019年3月、4月和5月的工资。**公司向太平洋财保公司购买的保险附注的建筑施工企业安全生产责任保险条款（注册号：C00001430912018052100651）第二十九条规定，“被保险人对其雇员应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求保险人应当直接向该雇员赔偿保险金。被保险人怠于请求的，被保险人的雇员有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。” 一审法院认为，关于本案案由问题。本案是以提供劳务者受害责任纠纷为案由立案的，以该案由确定，本案被告是**公司，但***在本案起诉时却以太平洋财保公司为被告，而将**公司列为第三人，诉讼请求又是要求太平洋财保公司支付保险赔偿金，系***以**公司雇员的身份依据**公司与太平洋财保公司之间的保险合同直接向太平洋财保公司请求赔偿保险金。依据***的起诉，本案的案由应以保险合同为宜。本案中，保险合同的当事人系**公司和太平洋财保公司，双方在真实意思表示下签订保险单，保险合同依法成立且生效。***受**公司雇佣，在工作期间因工导致自身受伤，**公司应对***因工受伤产生的各项损失承担赔偿责任，**公司对***应负的赔偿责任确定的，根据保险合同约定，***有权就其应获赔偿部分直接向太平洋财保公司请求赔偿保险金。太平洋财保公司辩称**公司未向***赔偿损失而拒绝向***赔偿不符合合同约定，该院不予支持。太平洋财保公司辩称“应当一并提交相关政府部门出具事故证明或事故鉴定书即应急管理部门出具的书面证明，若存在伤残的还应当提交人社部门出具的工伤认定决定书和劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定证明”才能理赔，但***提交了医院的诊断证明以及江西铭志司法鉴定中心上饶分所出具的伤残鉴定能够证明***的因工受伤以及伤残等级，该院予以认可。***在保险期间受伤，太平洋财保公司应根据保险合同承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，太平洋财保公司辩称**公司的保单应适用保险条款（B款），即根据太平洋财保公司伤残等级，理赔时应根据限额50,000元、伤残十级赔付1%，即伤残赔偿500元核定，以及依据保单后附的特别约定中医疗费先扣减非医保用药再扣减绝对免赔额。该院认为，太平洋财保公司辩称的条款属于其提供的格式条款，应作出足以引起投保人注意的提示并向投保人作出明确说明，但太平洋财保公司并未作出足以引起投保人注意的提示且未提出证据证明向**公司作出过明确说明，且太平洋财保公司提出绝对免赔额与保险单第6条相冲突，另要求先扣减非医保用药没有法律依据，故该院均不予认定。***的残疾赔偿金高于太平洋财保公司的伤残赔偿限额50,000元，***认可在限额内进行赔偿，该院予以支持。太平洋财保公司辩称仅对***的医疗及伤残进行赔付，该院认为，***的住院伙食补助费、营养费、护理费等均属于医疗的衍生费用，故该院支持在限额内予以赔付。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条的规定，判决太平洋财保公司向***支付保险赔偿金100,000元。案件受理费2,300元（***已预交）由太平洋财保公司负担。 双方当事人均无新的证据向本院提交。二审法院认定事实与一审法院查明的事实一致。 本院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条规定，民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。本案系民法典实施前所发生纠纷，按上述司法解释规定，本案适用的法律依据为当时的法律、司法解释的规定。针对上诉人的上诉请求、被上诉人的答辩意见，本案争议焦点为：1.一审判决认定***系在案涉保险合同约定的工程项目中受伤是否正确；2.一审判决认定医疗费包括误工费、护理费、住院伙食补助费等是否正确。 关于争议焦点1，本院认为，关于***是否在案涉保险合同约定项目受伤的问题。太平洋财保公司提出按照合同约定必须提交政府部门出具的事故证明等证明材料，但是从***提交的劳动合同、聘任证明以及工资支付等证据来看，***系**公司员工可以认定，该事实与上述证据已经一审庭审举证质证，本院予以确认。太平洋财保公司认为***并非在案涉保险合同约定的项目受伤的主张，并未提供证据予以证明，本院不予采纳。**公司亦提出，在***受伤后立即向太平洋财保公司报案，只是因太平洋财保公司未到现场核实。 关于争议焦点2，从保险单明细表第12条特别约定的内容来看，“1.被保险人每人赔偿限额40万元：其中死亡赔偿限额35万元/人，伤残赔偿限额5万元/人，医疗赔偿限额5万元/人。2.每人每次事故医疗费绝对免赔额为500元或者医疗费核算金额的20%，二者以高者为准”。合同对死亡赔偿、伤残赔偿、医疗赔偿分别作了明确的约定，其他损失并未约定。***主张误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等费用没有合同依据，一审判决径自认为护理费、营养费、住院伙食补助费是医疗的衍生费用，应该纳入医疗赔偿限额范围属于对合同内容不当的扩大解释，本院依法予以纠正。根据已经查明的事实，***的医疗费为21,873.18元。 综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）的规定，判决如下： 一、撤销江西省上饶市广丰区人民法院（2020）赣1103民初3161号民事判决； 二、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司在本判决生效后十天内向被上诉人***支付保险赔偿金人民币71,871.18元。 三、驳回被上诉人***其他诉讼请求。 一审案件受理费2,300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司负担1,633元，由被上诉人***负担667元；二审案件受理费2,300元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司上饶中心支公司负担1,633元，由被上诉人***负担667元。 本判决为终审判决。 审判长　　*** 审判员　　*** 审判员　　付　强 二〇二一年三月二十六日 书记员　　陈　佳