中国人寿财产保险股份有限公司正安县支公司、某某等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

贵州省遵义市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）黔03民终5502号

上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司正安县支公司，营业场所贵州省遵义市正安县凤仪镇山奇社区东升鸣凤苑19-20号门面，统一社会信用代码91520324594171244M。

负责人：李志强。

委托诉讼代理人：王治浪，公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，汉族，1974年11月3日出生，住贵州省正安县。

委托诉讼代理人：冯建学，贵州颂智律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李侃然，贵州颂智律师事务所实习律师。

原审第三人：贵州真安恒洋建筑工程有限责任公司，住所地贵州省遵义市正安县凤仪镇桃园社区A5栋、A6栋24号门面，统一社会信用代码915203006754343415。

法定代表人：余攀，该公司总经理。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司正安县支公司（以下简称“人寿公司”）因与被上诉人***、原审第三人贵州真安恒洋建筑工程有限责任公司（以下简称“安洋公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省正安县人民法院（2021）黔0324民初1673号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年6月28日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。

上诉人人寿公司上诉请求：一、撤销贵州省正安县人民法院（2021）黔0324民初1673号民事判决并依法改判；二、本案一、二审诉讼费由***承担。事实与理由：人寿公司对保单中的特别约定条款履行了说明义务，该合同是双方真实意思的合意，应产生法律效力。

被上诉人***辩称，原审法院认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回人寿公司的上诉，维持原审判决。

原审第三人安洋公司在本案二审期间未提供陈述意见。

被上诉人***向一审法院起诉请求：1.判决人寿公司支付意外伤害残疾保险金6万元，意外伤害医疗保险金6万元，共计12万元；2.诉讼费由人寿公司承担。

一审法院认定事实：2018年12月4日，贵州安洋建筑工程有限公司（现更名安洋公司）为承建正安县2018年第二批自行组织实施格林镇大石头至光明（上村至张子太）撤并建制硬化路项目施工人员向人寿公司购买了建筑施工人员团体意外伤害保险，其中，“主险建筑工程团体人身意外伤害保险每人保额600000元；附加险1.建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外医疗保险条款每人保额60000元，保险期间：自2018年12月5日0时起至2019年8月12日24时止”，保险条款第4条“本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时需提供县级以上建筑安全主管部门出具的与确认保险事故有关的证明资料”，第6条“被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任”，另在落款处有加黑文字“请您务必详细阅读相关条款，特别注意责任免除等内容”。2019年3月1日，工人郑世强在第三人安洋公司承建的正安县格林镇春雷村张子太组上村至张子太××硬化路工程搅拌场从事搅拌机工作时，在机台上掉下受伤，郑世强受伤后到正安县人民医院住院治疗13天，后又转院至遵义医学院附属医院住院治疗55天，在该院的住院费用为90916.8元。2020年5月11日，人寿公司委托遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心对郑世强2019年3月1日右手受伤情况进行鉴定，该中心鉴定后作出遵医司鉴【2020】临鉴字第1174号司法鉴定意见书，评定郑世强2019年3月1日所受右肱骨外踝骨折、右尺骨鹰嘴骨折、右尺骨冠状突骨折累及关节面遗留右肘关节活动大部分受限，评定为保险十级伤残。2020年4月24日，郑世强向正安县劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求本案第三人安洋公司给予工伤保险待遇，2020年6月9日，正安县劳动人事争议仲裁委员会作出裁决：一、申请人郑世强与被申请人安洋公司从2020年4月21日解除劳动关系；二、被申请人安洋公司于本裁决书生效之日起15日内支付给申请人郑世强一次性伤残补助金101928元、一次性工伤医疗补助金203856元、一次性伤残就业补助金203856元、停工留薪期待遇56626.66元、医疗费95899.02元、住院伙食补助费1496元、住院护理费5440元、劳动能力鉴定费320元，共计669421.68元；三、被申请人贵州真安恒洋建筑工程有限责任公司于本裁决书生效之日起15日内支付给申请人郑世强后续治疗费30000元；四、申请人郑世强的其他仲裁请求本委予以驳回。第三人安洋公司对该仲裁裁决不服，于2020年6月30日向本院提起诉讼，该案经本院组织调解达成协议，调解协议中明确***支付30万元给郑世强，该30万元款项含人寿公司团体意外保险中的赔偿金额。2020年8月11日郑世强作出权益转让书，该转让书明确郑世强在人寿公司的保险权益转让给***。***向人寿公司主张保险金未果，诉来我院。

一审法院认为：该案系意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点是：1、郑世强与***转让保险金请求权的行为是否有效；2、***主张的保险金数额应如何确定。

1.郑世强与***转让保险金请求权的行为是否有效的问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”。针对本案，安洋公司为了承建正安县2018年第二批自行组织实施格林镇大石头至光明（上村至张子太）撤并建制硬化路项目以自己名义为施工人员购买团体意外伤害保险系投保人，人寿公司系保险人，工人郑世强系被保险人，也是受益人，在保险期间发生保险事故，郑世强享有保险金请求权。***基于已向工人郑世强赔偿后，郑世强自愿将保险金赔付请求权转让给***，该转让行为并不是法律禁止实施的行为，当事人也未约定保险金请求权不能转让，故该转让行为应当有效，据此，***取得保险金请求权。***取得保险金请求权后向人寿公司主张赔付未果，向人民法院起诉，其诉讼主体资格适格。

2.***主张的赔偿金数额应如何确定的问题。涉案保险合同合法有效。安洋公司向人寿公司交纳保险费后，工人郑世强在保险期间出现意外伤害事故，受伤程度为十级伤残、在遵义医学院附属医院住院花去90,916.8元，人寿公司应当按照保险合同约定赔偿受益人郑世强意外残疾保险金60,000元（600,000元×10%）、意外医疗保险金47,840【（60,000元-200元）×80%】，合计107,840元，因郑世强已将请求权转让给本案原告，故***要求人寿公司赔付意外伤害保险金107,840元的请求，本院予以支持，超过部分诉讼请求，无事实依据和法律依据，本院不予支持。

虽然人寿公司在保单下方有加黑文字“特别注意责任免除等内容”进行提示，但提示的内容不具体,该提示不能引起投保人足够重视，同时，保险公司也未提供其他证据证明在投保人投保时对保险合同中的免除保险责任条款已尽到充分说明的义务，为此，人寿公司的抗辩意见,本院难以采纳。

综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：一、由人寿公司于本判决生效后十日内支付***保险金107,840元；二、驳回***的其他诉讼请求。如义务人在判决确定的期间未履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2050元，减半收取1025元，由人寿公司负担。

本院二审期间，各方当事人均未向本院提交新证据。本院在二审中查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为，根据双方当事人的诉辩及理由，本案的二审焦点为人寿公司对特别约定条款是否尽到了提示说明义务。人寿公司上诉认为涉案保单中特别约定列明需提供县级及以上建筑安全部门出具的与确认保险事故有关的证明资料，但***不能提供，因此不予赔付。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着保险利益人的风险和根本利益。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”之规定，对于一般人来说，由于缺乏对专业知识的了解，可能导致对保险合同格式条款的误解，以致保险合同的不当订立。因此，保险人在保险合同订立时负有向投保人说明保险合同条款的义务。涉案保险合同关于提供县级部门证明材料的特别规定属于免除或减轻保险人责任的条款，因此，人寿保险应对该特别约定条款作明确的提示和说明。人寿公司虽在保单中用加黑文字对特别约定进行提示，但提示的内容不具体,未能引起投保人足够重视，另，人寿公司未提供其他证据证明在投保人投保时对该免责条款已尽到充分说明义务，故涉案保单中的特别约定条款不产生法律效力，人寿公司应履行赔付义务。

综上所述，上诉人人寿公司的上诉请求不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2,050元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司正安县支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　梁华勇

审 判 员　陈　娜

审 判 员　胡晓波

二〇二一年八月十八日

法官助理　张辉云

书 记 员　杨　涛